Cela fait plus de 300 ans qu’Alexander Pope a écrit :  » L’erreur est humaine ; le pardon est divin.  » Malgré cette vérité humaine, aucun professionnel de la santé ne veut jamais être celui qui commet une erreur, et certainement personne ne veut être la victime d’une erreur médicale.
En tant que professionnels d’un secteur où le moindre écart par rapport à la perfection peut être mortel, que devons-nous faire si nous commettons une erreur clinique ? Quelles sont les étapes essentielles pour protéger nos patients et nous-mêmes ? Comment documenter correctement la situation et y remédier ? Et enfin, comment pouvons-nous tirer des leçons de l’erreur qui s’est produite ou de l’erreur qui aurait pu se produire afin que ces erreurs ne se produisent plus jamais ?
La réaction initiale de combat ou de fuite que nous avons lorsque nous réalisons que nous avons commis une erreur (ou un « quasi-accident », qui est une erreur détectée et corrigée avant qu’elle n’atteigne le patient) est de la cacher ou de la dissimuler en quelque sorte. Cette réaction émotionnelle, fondée sur la peur, n’est absolument pas la bonne chose à faire ! Dissimuler une erreur peut non seulement exacerber le préjudice potentiel pour le patient en retardant les soins appropriés, mais aussi empêcher l’organisation d’identifier et de traiter les problèmes de système susceptibles de provoquer de futures erreurs.
Dès que vous réalisez qu’un événement s’est produit, une action immédiate et une réflexion analytique sont nécessaires. Il est important d’éviter de blâmer les autres pour vos erreurs, car vous risquez de perdre la loyauté et le respect de vos collègues et collaborateurs. Votre responsabilité première en tant que professionnel est de prendre soin du patient ! Une action rapide est essentielle, alors identifiez tout effet indésirable réel et potentiel dès que possible afin d’éviter qu’un effet indésirable ne se produise ou ne s’aggrave.
Il y a 2 facettes à considérer lorsque vous discutez d’une erreur médicale avec un patient. L’interaction « humaine » que vous avez (ie, le comportement au chevet du patient) peut avoir un impact énorme sur la façon dont le patient vous perçoit et perçoit l’événement. Cette perception peut influencer la deuxième facette – les implications juridiques de l’erreur commise. L’aspect juridique dépasse le cadre de cet article, et je vous conseille de parler avec un avocat et de consulter la politique de votre établissement sur ce qu’il faut faire et ne pas faire en cas d’action en justice.
Cependant, au cours des 30 dernières années, de nombreuses preuves ont été construites pour soutenir les avantages de la divulgation des erreurs aux patients. Il a été démontré que le fait de parler d’une erreur avec le patient et sa famille réduit généralement l’incidence des poursuites judiciaires. Néanmoins, assurez-vous de suivre la politique de votre établissement.
Une fois le patient pris en charge, signalez l’erreur conformément à la politique de votre organisation. La chose la plus importante à considérer est que seuls la vérité et les faits comptent. Décrivez le qui, le quoi, le où, le comment et le pourquoi de l’événement. Ces détails peuvent aider à découvrir si des écarts par rapport au processus d’exploitation normal se sont produits, s’il y a des problèmes de systèmes qui ont pu contribuer à l’erreur et comment des événements similaires peuvent être évités à l’avenir.
La qualité d’un rapport d’erreur est seulement aussi bonne que le système de rapport qui guide le rapporteur à travers le processus de documentation. Des systèmes de rapport d’erreur robustes sont essentiels pour mettre en évidence les détails absolument essentiels nécessaires à la description d’un événement. L’objectif d’un système de déclaration complet est de collecter de manière efficace et efficiente des informations importantes, de découvrir des modèles et des tendances dans les données, de hiérarchiser les événements d’une manière qui permette à la direction de traiter les erreurs et les types d’erreurs les plus significatifs observés, et de relayer les informations de la direction au personnel de première ligne d’une manière qui décrit les leçons tirées de tous les rapports originaux soumis par le personnel de première ligne.
Ce processus entier crée un cercle complet qui intègre le personnel de tous les niveaux et combine les efforts dans une cause singulière et ciblée : apprendre des erreurs médicales. Le meilleur moment pour déclarer un événement est le plus tôt possible après l’événement, et la meilleure personne pour déclarer l’événement est celle qui était impliquée ou qui a découvert ou observé l’événement. Les établissements doivent encourager tous les employés à signaler les événements et ne pas supposer que le problème est déjà connu de la direction. Pour ce faire, les administrateurs de soins de santé doivent progressivement et continuellement favoriser une culture de sécurité des patients appropriée afin que les employés se sentent en sécurité pour signaler les erreurs médicales.
Faire une erreur est mauvais, mais ne pas l’affronter est pire. Corrigez votre (vos) erreur(s) en vous assurant que le préjudice est minimal ou nul en vous attaquant immédiatement au problème. Une fois que l’erreur est sous contrôle, suivez les politiques de votre organisation afin que l’erreur puisse être comprise et que l’on puisse en tirer des leçons afin d’éviter qu’une situation similaire ne se reproduise à l’avenir.
Enfin, ne vous attardez pas sur votre erreur ; veillez simplement à en tirer des leçons afin de ne pas la répéter. Faites tout ce qui est en votre pouvoir pour réparer votre erreur, puis passez à autre chose.