Un coureur de compétition de 44 ans s’est présenté avec une histoire de lésions douloureuses sur l’aspect plantaire des deux pieds. Il a déclaré que le problème a commencé initialement par la présence d’une seule lésion. Il a nié tout antécédent de traumatisme sur la zone et a indiqué qu’il n’y avait jamais eu de saignement à cet endroit. D’autres lésions se sont développées et elles ont commencé à causer un certain inconfort lorsqu’il courait.

Après avoir discuté de son problème avec un de ses partenaires de course, le patient a commencé à traiter les lésions comme des verrues plantaires en appliquant un médicament topique en vente libre. Cela a apporté un certain soulagement car le médicament semblait ramollir les lésions et le cal ferme tombait. Comme il a continué à courir et à augmenter son kilométrage en s’entraînant pour un marathon, il a remarqué que les lésions étaient devenues plus grandes.

Il a consulté son médecin traitant, qui a accepté son diagnostic de verrues plantaires et a commencé un traitement à l’azote liquide. Là encore, le patient a ressenti un certain soulagement, mais celui-ci a été de courte durée. D’autres tentatives pour éradiquer les lésions avec un acide salicylique topique plus fort ont à nouveau échoué.

Le patient a déclaré qu’après plusieurs semaines de traitement, qui affectaient souvent sa capacité à continuer à courir, il a cessé de voir son médecin. Les lésions semblaient atteindre un point où elles devenaient problématiques et il appliquait un dissolvant de maïs ou les grattait pour les soulager. Il dit qu’il faisait toujours attention à porter des tongs autour du vestiaire et de la douche du centre de fitness.

Le patient était en bonne santé et n’a relaté aucun problème médical sous-jacent. Il a déclaré qu’il était non-fumeur et qu’il buvait occasionnellement du vin rouge. Il a nié toute consommation de drogues illégales ou tout antécédent de maladie sexuellement transmissible.

L’examen neurovasculaire était normal. L’examen orthopédique était également non contributif. En inspectant de près la face plantaire des deux pieds, j’ai noté de multiples nodules hyperkératosiques bien délimités sur les zones d’appui sous les deuxième et quatrième têtes métatarsiennes du pied droit, et la troisième tête métatarsienne du pied gauche. Les lésions variaient en taille de 1 mm à 3 mm de diamètre.

Les lésions présentaient également une décoloration blanche ou blanc-jaune. Il y avait une douleur avec la compression latérale des lésions. L’examen des lésions à la loupe a révélé la présence de stries cutanées à l’intérieur des lésions.

Un examen plus approfondi n’a pas révélé de lésions sur la peau autour du cuir chevelu, la surface palmaire des mains ou les surfaces de flexion et d’extension des coudes et des genoux. La cavité buccale était de même dépourvue de toute forme de plaques ou de lésions.

Questions clés à considérer

1. Quelles sont les caractéristiques des lésions de cette maladie ?
2. Quel est le diagnostic le plus probable ?
3. Quel est votre diagnostic différentiel ?
4. Que révèle l’examen histologique ?
5. Quel est le meilleur traitement ?

Réponse aux questions clés du diagnostic

1. Les lésions sont caractérisées par une zone de tissu hyperkératosique avec un noyau central nucléé d’aspect blanc ou jaune-blanc. Il y a une sensibilité avec une compression latérale de la lésion.
2. Porokératose plantaire discrète
3. Les diagnostics différentiels incluent les verrues plantaires, la kératose plantaire intraitable, la kératose arsenicale, le granulome pyogénique et le porome eccrine.
4. L’examen histologique montre une lamelle cornoïde et une élimination transépidermique des vaisseaux sanguins et des fibres de collagène.
5. Le traitement comprend le débridement de la lésion, la mise en décharge et l’acide salicylique à 40%. Les autres options sont la thérapie par injection intralésionnelle et la cryochirurgie.

Un regard plus attentif sur la porokératose plantaire discrète

La porokératose plantaire discrète, également connue sous le nom de lésion de Steinberg, est une affection cutanée qui survient chez les adultes avec une prépondérance féminine de 4:11. Steinberg a décrit pour la première fois ces lésions en 1951 et Taub et lui ont publié les premières recherches sur cette affection.2 Steinberg a décrit la présence d’une ouverture en forme de cratère qui était apparente dans certains cas d’hyperkératose plantaire lorsque le cal était débridé. L’ouverture contenait de la kératine et formait un bouchon corné qui était attaché à la surface inférieure du cal. Il a qualifié l’ouverture de kyste bouché, supposant qu’il s’agissait d’un conduit de la glande eccrine dilaté ou élargi.

Les lésions sont caractérisées par une zone de tissu hyperkératosique avec un noyau central nucléé qui a un aspect blanc ou jaune-blanc. La compression latérale de la lésion entraîne une sensibilité. Les lésions se développent probablement à la suite d’une pression directe sur la surface plantaire de la peau, mais ne sont généralement pas associées à un état osseux sous-jacent.3 Il y a encore un débat sur la question de savoir si les canaux sous-jacents des glandes sudoripares sont impliqués.

L’examen histologique révèle une lamelle cornoïde et une élimination transépidermique des vaisseaux sanguins et des fibres de collagène, qui peut être causée par l’accélération de la kératinisation. La douleur et la sensibilité peuvent avoir été partiellement liées à la perturbation épidermique.4

Rabinowitz a complété une évaluation histologique et a rapporté que la porokératose plantaire discrète est essentiellement un clavus.5 La dilatation kystique du canal sudoripare, précédemment considérée comme d’une importance diagnostique primordiale, n’est pas systématiquement trouvée dans la porokératose plantaire discrète et est présente dans une variété de lésions non apparentées.

Il faut différencier la porokératose plantaire discrète des autres porokératoses. La lamelle cornoïde avec la porokératose plantaire discrète est un large bouchon de kératine solide. Avec d’autres variations de porokératoses, la lamelle cornoïde a plutôt une crête annulaire ou serpentine qui s’élargit de façon centrifuge.

En 1990, Yanklowitz et Harkless ont examiné 18 spécimens provenant de six patients atteints de ce qu’on appelle la porokératose plantaire discrète6. Ils ont utilisé la microscopie optique et électronique, et le diagnostic était basé sur les descriptions classiques de Taub et Steinberg.2 Yanklowitz et Harkless ont indiqué que les résultats de leur étude ne corroboraient pas avec ceux de Taub et Steinberg.

Sur la base de cette étude et d’une revue de la littérature actuelle à cette époque, Yanklowitz et Harkless ont suggéré de ne plus utiliser le terme diagnostique porokératose plantaris discreta2. Cependant, le terme porokératose plantaire discrète continue d’être utilisé aujourd’hui dans la littérature médicale.

Un guide du diagnostic différentiel

Il existe un certain nombre de lésions qui se développent sur la face plantaire du pied et qui sont souvent difficiles à distinguer les unes des autres, ce qui peut entraîner un diagnostic incorrect et l’échec du traitement.

Verrues plantaires. Les verrues plantaires ou verrues plantaires sont des lésions très courantes qui sont causées par l’infection des kératinocytes épidermiques par le virus du papillome humain. Une brèche dans l’intégrité de la peau entraîne une inoculation épidermique, ce qui permet au virus d’atteindre le niveau de la couche terminale. Il en résulte une surprolifération des cellules virales et le développement de la lésion cutanée bénigne.7

Les verrues plantaires se développent sur toutes les surfaces du pied et se distinguent par l’absence de stries cutanées et la présence d’une formation papillaire au sein de la lésion, ce qui lui donne un aspect poivré. Un cal réactif se forme sur les zones portantes de la plante du pied, entraînant une douleur à la station debout et à la marche. Les options de traitement comprennent l’excision, la destruction au laser ou les agents topiques.8

Kératose plantaire réfractaire (IPK). Une IPK est une lésion focalisée et douloureuse située directement sous une partie portante du pied, le plus souvent une tête métatarsienne. Ces lésions sont des callosités discrètes avec une zone centrale de nucléation qui peut souvent s’étendre assez profondément, la taille des lésions variant de 0,5 cm à 1 cm de diamètre.9 Ces lésions se développent sur la surface plantaire du pied sous les têtes métatarsiennes proéminentes et également sous les sésamoïdes hypertrophiques. En raison de l’emplacement des lésions, la douleur peut limiter la déambulation et entraîner une démarche antalgique avec des changements compensatoires et la formation de lésions de transfert sur la face plantaire du pied.10

Le traitement comprend un débridement de routine, un rembourrage accommodatif et des orthèses de décharge. Les interventions chirurgicales, y compris l’ostéotomie métatarsienne ou la chondylectomie, sont des options mais elles ont souvent des résultats imprévisibles.11,12

Kératose arsenicale. L’arsenic est un métalloïde naturel présent dans la croûte terrestre et dans de nombreux minerais. L’exposition humaine se fait par l’intermédiaire de l’eau potable contaminée, des expositions agricoles et industrielles, et des applications médicinales. Les kératoses arsenicales et les cancers cutanés induits par l’arsenic sont rares aux États-Unis et les recherches n’ont rapporté que des incidences isolées de toxicité cutanée due à une exposition environnementale ou médicinale.13

Les kératoses arsenicales se présentent généralement sous la forme de lésions multiples et apparaissent typiquement aux sites de friction et de traumatisme, en particulier sur la face plantaire du pied, le talon et les doigts. Ces lésions se présentent généralement sous la forme de petites papules ponctuées, non douloureuses, cornées, dures, jaunâtres, souvent symétriques et ressemblant à des grains. Leur diamètre varie de 0,2 cm à 1 cm. Les lésions peuvent coalescer pour former de grandes plaques verruqueuses.14

Le traitement comprend l’excision chirurgicale ou la destruction de la lésion par cryochirurgie, une consultation avec un interniste pour un examen physique complet et un examen des systèmes pour déterminer si une malignité interne s’est développée.15,16

Granulome pyogénique. Également connu sous le nom d’hémangiome capillaire lobulaire, le granulome pyogène est une lésion vasculaire bénigne relativement courante de la peau et des muqueuses.17 Ces lésions se présentent sous la forme de papules ou de nodules rouges luisants solitaires qui sont sujets aux saignements et aux ulcérations.18 Les granulomes pyogènes évoluent généralement rapidement sur une période de quelques semaines et le mécanisme précis de développement de la lésion est inconnu. Les chercheurs ont postulé que le traumatisme, les influences hormonales, les oncogènes viraux, les malformations artérioveineuses microscopiques sous-jacentes et la production de facteurs de croissance angiogéniques peuvent jouer un rôle.19,20

Les individus présentant un granulome pyogénique peuvent signaler une lésion rouge luisante qui saigne soit spontanément, soit après un traumatisme. Le patient peut avoir des antécédents de traumatisme précédant l’apparition du granulome pyogène. Les granulomes pyogènes non traités finissent par s’atrophier, devenir fibromateux et régresser lentement. Typiquement, la lésion solitaire est une papule ou un nodule polypoïde rouge vif, friable, allant de quelques millimètres à plusieurs centimètres (la taille moyenne est de 6,5 mm). Les saignements, l’érosion, l’ulcération et la formation de croûtes sont fréquents. Les lésions régressives apparaissent comme un fibrome mou.21

Le traitement peut inclure l’utilisation de médicaments topiques, l’excision chirurgicale, la destruction au laser ou la destruction cryochirurgicale.22,23

Porome eccrine. Le porome eccrine est une tumeur adnexale bénigne de la partie supérieure du canal eccrine intra-épidermique et de l’acrosyringium.24 Cliniquement, il se présente sous la forme d’une papule, d’une plaque ou d’un nodule unique, à croissance lente et bien circonscrit, de couleur rose à rouge, dont la surface peut être lisse ou verruqueuse, et qui est parfois ulcérée.25 Cette tumeur solitaire se présente généralement comme une lésion de la face plantaire du pied. Le diagnostic clinique est souvent retardé ou imprécis.

Il faut considérer le porome eccrine dans le diagnostic différentiel des lésions chroniques du pied. La gestion du porome eccrine doit être une excision complète, incluant une petite quantité de peau et de tissu sous-cutané grossièrement normaux.

Une récidive après une excision incomplète peut se produire. Pour cette raison, il est essentiel de suivre les patients et d’assurer une observation étroite pour une éventuelle récidive et le développement de nouvelles lésions dans d’autres zones du corps.26

Ce que vous devez savoir sur la prévention et le traitement

À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement complètement efficace pour la porokératose plantaire discrète. En conséquence, cette affection nécessite souvent une prise en charge continue pour soulager la douleur causée par les lésions.

Le traitement initial comprend le débridement de la lésion, en retirant le tissu hyperkératosique sus-jacent et en prenant soin d’éliminer autant que possible le noyau profond.

Un rembourrage adhésif pour décharger la zone permettra également de soulager l’inconfort associé à la lésion. Une semelle temporaire construite à partir de Plastazote peut aider à réduire la pression et aider à déterminer s’il y a un rôle pour les orthèses plantaires personnalisées. Si l’on utilise des orthèses plantaires personnalisées, il faut marquer les lésions pour fabriquer un logement de décharge sur l’orthèse afin de réduire la pression. Cela diminue à la fois la douleur associée à la lésion et la vitesse à laquelle la lésion se développe.

On peut appliquer un composé d’acide salicylique topique à 40 % dans de la paraffine molle blanche sur la lésion dans un tampon avec une ouverture découpée pour localiser le médicament à cet endroit. Retirer le tampon après 48 heures et débrider la lésion, qui est maintenant macérée.

Une autre option dans la gestion de ces lésions est la thérapie d’injection intralésionnelle, que les médecins utilisent depuis un certain nombre d’années.27,28 Dockery rapporte que la porokératose plantaris discreta répond bien aux injections sclérosantes d’alcool à 4 %.29 Il recommande d’utiliser une seringue à tuberculine de 1 mL et une aiguille de calibre 25 de 5/8 pouce pour injecter un total de 0,25 mL à 1,0 mL de solution sclérosante à 4 % à un angle de 45 degrés par rapport à la lésion. La quantité de la solution que l’on utilise dépendra de la taille de la lésion.

Répétez cela à intervalles hebdomadaires jusqu’à sept injections. À la troisième injection, on constate généralement un changement spectaculaire de la lésion, selon Dockery.29 Si la lésion a répondu, aucun autre traitement n’est nécessaire. Si l’on a effectué trois injections et que les lésions ont régressé ou n’ont pas répondu, il faut mettre fin à la procédure et recommander d’autres traitements.

Les intervalles hebdomadaires semblent être relativement importants et des intervalles plus longs entre les injections peuvent retarder les résultats finaux. Encore une fois, une fois que l’anesthésie locale se dissipe, il peut y avoir une brûlure ou une douleur considérable au site d’injection qui peut durer plusieurs heures. Vous pouvez réduire cette gêne en appliquant des bains de pieds frais ou de la glace sur la zone concernée. Les analgésiques, en particulier l’aspirine, peuvent également aider à réduire la douleur.29

Les risques de cette procédure comprennent une douleur nerveuse de courte durée et parfois une réaction érythémateuse autour du site de l’injection. Cependant, ces effets sont de courte durée et se résolvent d’eux-mêmes.

La cryochirurgie offre une autre option dans la gestion de la porokératose plantaire discrète. Limmer a traité 21 lésions de porokératose plantaire discrète par cyrochirurgie chez 11 patients.30 Il a retiré le toit de l’ampoule deux semaines après la cryochirurgie avec un nouveau traitement de toute lésion résiduelle. Il a rapporté que c’était une méthode efficace pour l’élimination de ces lésions sans cicatrice, notant un taux de guérison de 90,5 %.

Comme beaucoup de problèmes liés à l’hyperkératose impliquant l’aspect plantaire du pied, il n’y a pas de traitement définitif qui aboutit systématiquement à l’éradication de la porokératose plantaris discreta. Des soins conservateurs continus sont nécessaires pour permettre au patient de fonctionner avec un inconfort limité.

Le Dr Haverstock est membre de l’American Society of Podiatric Dermatology. Il est chef de division et professeur adjoint de chirurgie clinique dans la division de chirurgie podiatrique au sein du département de chirurgie de la faculté de médecine de l’Université de Calgary à Calgary, en Alberta.

Pour plus de lecture, voir « Quand la thérapie par injection peut aider à soulager des lésions douloureuses » dans le numéro de juin 2002 de Podiatry Today ou « Différencier les tumeurs non pigmentées dans l’extrémité inférieure » dans le numéro de décembre 2009.

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