En tant que résident en médecine interne et boursier en pneumologie/soins critiques, j’adorais les fluoroquinolones. Elles étaient efficaces, faciles à prescrire et avaient une biodisponibilité orale de 100 % (divulgation : on m’a offert une paire de ciseaux à traumatismes Avelox à cette époque)(1). Cependant, travailler à temps plein dans l’unité de soins intensifs m’a forcé à réaliser que ces médicaments ne sont pas si merveilleux pour les malades en phase critique.

Raison n°1 : La résistance croissante limite l’utilisation des fluoroquinolones en monothérapie dans la septicémie

Ironiquement, les avantages des fluoroquinolones ont également été leur talon d’Achille (sans jeu de mots). Les fluoroquinolones sont les antibiotiques les plus couramment utilisés par les prescripteurs ambulatoires, administrés à grande échelle pour tout, de la diverticulite au rhume (Douros 2015). Ce succès a alimenté l’émergence rapide de la résistance aux antibiotiques (Asenio 2011):

Il fut un temps où les fluoroquinolones pouvaient être utilisées en monothérapie pour l’urosepsie. La ciprofloxacine plus le métronidazole (« Cipro-Flagyl ») était utilisée pour les septicémies abdominales. Cependant, la plupart des antibiogrammes montrent maintenant que les fluoroquinolones ne couvrent que ~75% des E. Coli (l’agent pathogène gram-négatif le plus courant ; Rotschafer 2011). Ainsi, on ne peut plus compter sur les fluoroquinolones pour la couverture des gram-négatifs.

La thérapie empirique avec les fluoroquinolones comme agent primaire ou unique devrait être extrêmement limitée -Rotschafer 2011 Critical Care Clinics

Raison #2 : Les fluoroquinolones ajoutent peu aux bêta-lactamines lorsqu’elles sont utilisées pour la double couverture des pseudomonas

Très bien, peut-être que nous ne pouvons pas utiliser les fluoroquinolones en monothérapie. Mais nous pourrions toujours les combiner avec une bêta-lactamine pour une double couverture des pseudomonas, non ? Par exemple, supposons que la pipéracilline-tazobactam couvre 90% des pseudomonas et que la ciprofloxacine couvre 70% des pseudomonas. Alors, l’association de ciprofloxacine et de pipéracilline-tazobactam devrait couvrir 97% !

Faux. Malheureusement, les bactéries qui sont résistantes à la pipéracilline-tazobactam n’ont pas 70% de chances de répondre à la ciprofloxacine. Ce sont souvent des organismes multirésistants, leur sensibilité à la ciprofloxacine est donc beaucoup plus faible, peut-être ~20%. Ainsi, l’ajout de la ciprofloxacine à la pipéracilline-tazobactam n’augmente pas votre taux de couverture de 90 % à 97 %, mais ne l’augmente que marginalement (par exemple, de 90 % à 92 %).

Un post discutant davantage de l’erreur de la double couverture avec une fluoroquinolone se trouve ici. Au fil du temps, alors que la résistance aux fluoroquinolones continue à augmenter, tout avantage marginal de la double couverture continuera à diminuer.

Raison #3 : Les fluoroquinolones induisent l’émergence de bactéries multirésistantes

La plupart des antibiotiques sélectionnent la résistance contre eux-mêmes (par exemple, la vancomycine sélectionne les entérocoques résistants à la vancomycine). Ce n’est pas une surprise. Cependant, les fluoroquinolones ont aussi une tendance particulière à générer des bactéries résistantes à d’autres antibiotiques. Par exemple, les fluoroquinolones sélectionnent le SARM, les bacilles gram-négatifs producteurs de bêta-lactamases à spectre étendu et les entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (CRE, une « superbactérie » très redoutée) (Falagas 2007, Charbonneau 2006). J’ai vu ce cas de figure se produire : un patient admis depuis la communauté a développé des CRE après une antibiothérapie intensive comprenant des fluoroquinolones, dans un hôpital qui était auparavant exempt de CRE.

Les fluoroquinolones sont bien connues pour précipiter les infections à clostridium difficile, certaines épidémies leur étant attribuées (Pepin 2005). Une souche NAP-1 très virulente de clostridium difficile a été spécifiquement liée à l’utilisation de fluoroquinolones (Vardakas 2012). Cependant, le risque de clostridium difficile lié aux fluoroquinolones pourrait être plus faible que celui lié à la clindamycine ou aux céphalosporines (Slimings 2014).

en raison des effets indésirables, de l’émergence de la résistance aux antimicrobiens et de la sélection des agents pathogènes potentiels, les quinolones ne semblent pas convenir à une utilisation soutenue dans les hôpitaux en tant qu’antibiothérapie « cheval de bataille » -Paiva 2015 Critical Care Medicine

Raison #4 : Il existe souvent de meilleures approches pour l' » allergie à la pénicilline « 

Traditionnellement, l’un des principaux moteurs de l’utilisation des fluoroquinones était l' » allergie à la pénicilline « . » Par exemple, tout patient admis pour une pneumonie avec une allergie à la pénicilline était automatiquement traité avec de la lévofloxacine. Au cours des dernières années, il a été de plus en plus reconnu qu’il y a peu de réactions croisées entre la pénicilline et les céphalosporines de troisième ou quatrième génération (Campagna 2012). Cela élimine souvent la justification de l’utilisation d’une fluoroquinolone.

Raison #5 : Délire

Les fluoroquinolones sont reconnues depuis longtemps pour provoquer un délire. Elles antagonisent directement les récepteurs inhibiteurs GABA et stimulent les récepteurs excitateurs NMDA, activant ainsi le cerveau. Cela peut provoquer des insomnies, un délire agité et des crises d’épilepsie (Chowdhry 2015). Bien que rapporté chez seulement ~1% des patients, cela pourrait être plus problématique chez les patients gravement malades qui sont à haut risque de délire (Douros 2015).

Raison #6 : Nouvel avertissement de la boîte noire pour les anomalies neurologiques persistantes

Les fluoroquinolones peuvent rarement causer un syndrome impliquant une neuropathie périphérique persistante, parfois associée à une faiblesse et un délire (Cohen 2001). Cela peut entraîner une débilité qui dure des mois ou des années. La FDA a récemment émis une mise en garde sous forme de boîte noire concernant cette complication, déclarant :

La FDA a déterminé que les fluoroquinolones doivent être réservées aux patients qui n’ont pas d’autres options de traitement pour la sinusite bactérienne aiguë, l’exacerbation aiguë de la bronchite chronique et les infections urinaires non compliquées, car le risque de ces effets secondaires graves l’emporte généralement sur les avantages chez ces patients. Pour certaines infections bactériennes graves, les avantages des fluoroquinolones l’emportent sur les risques, et il est approprié qu’elles restent disponibles comme option thérapeutique.

Cela pourrait être particulièrement problématique dans l’unité de soins intensifs pour deux raisons :

  1. Chez un patient intubé et sédaté, il serait impossible de diagnostiquer rapidement un patient présentant une toxicité aux fluoroquinolones. Cela empêcherait un arrêt rapide en cas de toxicité.
  2. Les patients gravement malades présentent un risque accru de neuropathie de maladie critique, un processus multifactoriel qui peut être grave. Il est possible que la neurotoxicité induite par les fluoroquinolones soit plus problématique dans ce contexte.

Cela n’est pas passé inaperçu auprès des avocats spécialisés dans les erreurs médicales :

Cependant, les fluoroquinolones ne sont pas si mauvaises

En toute justice, les fluoroquinolones sont généralement très efficaces et la toxicité est rare. Dans les situations où les fluoroquinolones sont le meilleur choix d’antibiotique, elles devraient certainement être utilisées. Mon objection aux fluoroquinolones n’est pas qu’elles sont diaboliques, mais plutôt que de meilleures alternatives existent généralement dans les unités de soins intensifs. L’utilité des fluoroquinolones est probablement plus grande chez les patients externes, chez qui beaucoup des considérations ci-dessus sont moins pertinentes.

Les fluoroquinolones ne sont généralement pas très utiles chez les patients gravement malades pour plusieurs raisons :

  1. La résistance nuit à la capacité d’utiliser les fluoroquinolones en monothérapie pour la septicémie.
  2. Les fluoroquinolones ajoutent très peu aux bêta-lactames, ce qui rend inefficace la « double couverture » avec une fluoroquinolone.
  3. Les fluoroquinolones sont remarquables pour leur capacité à engendrer des organismes multirésistants et le clostridium difficile.
  4. La plupart des patients présentant une « allergie à la pénicilline » peuvent être traités en toute sécurité par une céphalosporine de troisième ou quatrième génération, plutôt que par une fluoroquinolone.
  5. Les fluoroquinolones bloquent les récepteurs GABA et stimulent les récepteurs NMDA, ce qui peut provoquer un délire et des convulsions.
  6. La FDA a récemment publié un avertissement encadré indiquant que les fluoroquinolones peuvent provoquer une neuropathie périphérique persistante et débilitante.
Plus d’informations:
  • FDA Drug Safety Communication 7/26/2016
  • Double couverture des gram négatifs avec une fluoroquinolone ? (PulmCrit)
Notes
  1. Cela s’est produit il y a plus de cinq ans. Actuellement, je n’ai aucun conflit d’intérêt et je n’ai rien accepté de la part de la pharma depuis des années.

Crédits d’image : Image d’insecte de Wikipedia ici, image de dinosaure ici.

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Josh est le créateur de PulmCrit.org. Il est professeur associé de médecine pulmonaire et de soins intensifs à l’Université du Vermont.

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