Voici la méthodologie que j’utilise pour l’administration de fer dextran intraveineux, pour une perfusion à dose totale. J’utilise cette méthode depuis plus de trente-cinq ans et elle a plutôt bien fonctionné, avec des résultats uniformément sûrs. Au cours de cette période, mes patients ont eu des réactions allergiques bien moins souvent qu’une perfusion sur cent, et aucune de ces réactions n’a été un événement indésirable grave, et aucun cas d’anaphylaxie n’est survenu. Vous trouverez ci-joint une copie de la notice du fer dextran (Infed). Il faut toujours examiner une notice actuelle pour le produit de fer dextran utilisé, car ces notices sont périodiquement mises à jour et le produit est actuellement fabriqué par plus d’un fabricant.

L’administration de fer dextran doit toujours se faire dans des conditions contrôlées, avec une surveillance fréquente des signes vitaux du patient, surtout pendant la première ½ heure d’administration, et toutes les deux heures environ par la suite. Du matériel de réanimation et des médicaments, en particulier de l’épinéphrine, doivent être disponibles au moment de la perfusion. Je suis toutefois heureux de signaler qu’au cours de mes plus de 35 années d’utilisation clinique, ayant administré du fer dextran à plus de 2 500 patients, aucun de mes patients n’a jamais eu d’événement indésirable grave, n’a eu besoin d’un traitement à l’épinéphrine ou n’a dû être hospitalisé ou recevoir des soins médicaux aigus après une perfusion de fer dextran.

J’utilise une méthode appelée perfusion à dose totale (TDI), dans laquelle la dose de remplacement totale calculée de fer est administrée en une seule perfusion de 4 heures. Cette méthode ne donne pas plus de risque que d’administrer une dose plus faible de fer dextran (ou tout autre sel de fer intraveineux), mais elle ne confère pas non plus plus plus plus de sécurité par dose. Elle permet toutefois au patient de recevoir une dose unique de fer intraveineux plutôt que plusieurs doses de fer, et le risque net lié au fer intraveineux est donc considérablement réduit. En effet, l’anaphylaxie n’est pas un événement lié à la dose, mais plutôt un phénomène d’hypersensibilité, et la diminution du nombre d’expositions antigéniques entraîne moins de risques de générer une sensibilisation au médicament.

Bien que le fer dextran soit approuvé pour une administration intramusculaire, il y a eu des rapports dans la littérature médicale sur le développement de sarcomes ou d’autres malignités à proximité de telles injections, donc je n’utilise pas le fer dextran intramusculaire.

La FDA a approuvé le fer dextran pour une quantité maximale de 100 mg par jour. Ainsi, la TDI est une utilisation non autorisée du fer dextran.

Protocole et technique pour la perfusion à dose totale de fer dextran

On commence une ligne intraveineuse, en utilisant un cathéter intraveineux. Un cathéter de calibre 20 ou plus est préférable. La plus petite taille à utiliser doit être de calibre 22. La solution intraveineuse à utiliser est une solution saline normale.

LE DEXTROSE ET L’EAU NE DOIVENT JAMAIS ÊTRE UTILISÉS POUR ADMINISTRER LE FER DEXTRAN !

La fréquence des effets indésirables est sensiblement plus élevée lorsque le D5W est utilisé au lieu de la solution saline normale. Mon volume de préférence pour la perfusion est de 500 cc. Une grande chambre de goutte-à-goutte (marque Buretrol) est connectée à la poche IV et 100 cc de solution saline sont introduits dans la chambre de goutte-à-goutte et le flux IV est commencé, à 125 cc/h. Une pompe à perfusion peut être utilisée ici pour des raisons de commodité, mais elle n’est pas nécessaire. Lorsqu’il est clair que la ligne IV fonctionne, la dose complète de fer dextran est ajoutée à la poche IV via le port d’ajout de médicament, et mélangée au sérum physiologique. Une à deux gouttes de fer dextran dilué sont ensuite introduites dans la grande chambre de perfusion. Pour une dose de fer dextran de 3000 mg, la concentration résultante de fer dextran dans la chambre compte-gouttes sera maintenant de <0,008mg/cc, mais aucun fer dextran n’aura encore atteint le patient. Le débit de l’IV transportera une partie du fer dextran vers le patient dans les 2 à 5 minutes. Il s’agit en fait d’une « dose test ». Si aucun changement des signes vitaux ne se produit, ajoutez progressivement de la solution de fer dextran dans la chambre compte-gouttes pendant 10 à 15 minutes. Il y aura une augmentation continue de la concentration de la solution atteignant le patient, jusqu’à ce que le patient reçoive finalement la pleine puissance de la préparation (qui est d’environ 6,0 mg/cc). Une recommandation de la littérature concernant le taux maximal de sécurité de la perfusion est de 12,5 mg/minute, ce qui plafonnerait le taux d’administration à 2,08 cc/min = 125 cc/h. Aucune donnée n’est citée à l’appui de cette recommandation, et je dépasse fréquemment ce taux maximal recommandé en administrant la solution à un taux de 150 à 180 cc/hr. (=300 à 375mg/hr. = 15 à 18 mg/hr). Si, à tout moment pendant la perfusion, le patient présente des symptômes, je ralentis le débit de perfusion à un taux plus tolérable et je poursuis la perfusion. Pour les rares patients souffrant de nausées ou de toute suggestion de sensibilité à la perfusion, je les traiterai à ce moment-là avec de la diphénhydramine et/ou un glucocorticostéroïde. Je ne prétraite pas systématiquement le patient avec des médicaments pour prévenir les symptômes, sauf si le patient a eu des symptômes lors d’une précédente perfusion de fer dextran.

L’avantage évident de cette méthode de « dose-test/désensibilisation rapide » est de permettre au patient de commencer avec une dose minuscule de fer dextran, plutôt que la dose de 25mg, recommandée par la notice, qui est suffisante pour précipiter une anaphylaxie complète si le patient est effectivement sensible. La dose minuscule permet au patient d’avoir une réaction plus faible et au personnel médical d’arrêter rapidement la perfusion, avant que l’effet indésirable ne se développe complètement. A l’occasion, j’ai eu besoin de ralentir une perfusion, mais aucun de mes patients n’a été incapable de terminer la perfusion complète, et aucune « réanimation médicale » au-delà de la diphénhydramine et de la prednisone ou de la dexaméthasone n’a jamais été nécessaire.

Il faut veiller à éviter l’extravasation de la solution de fer car elle colore les tissus, mais pas de façon permanente. Pour diminuer le risque de coloration des tissus, je demande que la ligne IV soit rincée avec 20 cc de solution saline normale à la fin de la perfusion afin de minimiser la présence de tout résidu de fer dextran dans le cathéter iv.

Le patient doit être averti de deux autres petites préoccupations. En particulier avec des doses plus élevées de fer dextran, peut-être jusqu’à 1 patient sur 3 peut éprouver quelques jours de courbatures après la perfusion. Ce phénomène est autolimité et dure rarement plus de quelques jours. Les patients à la peau claire peuvent noter l’apparition d’un léger « bronzage » pendant quelques semaines après la perfusion de fer dextran, encore une fois, davantage avec des doses plus élevées, en raison de la localisation temporaire d’une partie du fer dextran dans la peau.

Une réticulocytose vive se produit souvent à partir de quelques jours après la perfusion. Le taux de production de globules rouges et d’augmentation de l’hémoglobine est généralement proportionnel à la gravité de l’anémie du patient : la plupart des patients présentant un déficit en fer sévère présenteront une augmentation de l’hémoglobine d’environ ½ gramme/jour pendant une semaine (soit une augmentation de 3 à 4 grammes de l’hémoglobine en une semaine) s’il n’y a pas d’autres problèmes médicaux compliquants. Les patients présentant un déficit moins important, ou ayant des maladies compliquées, auront une vitesse d’augmentation plus lente.

Le calcul de la dose de fer dextran en utilisant la notice est maladroit et nécessite que le médecin utilise le tableau fourni. Je trouve beaucoup plus simple de faire le calcul de dose suivant : il suffit de multiplier le déficit pour l’hémoglobine (en grammes) par 250mg (quantité nécessaire pour former une pinte de sang), et d’ajouter 1000 mg supplémentaires pour remplacer la quantité de réserve normale. Ainsi, une jeune fille de 17 ans présentant une carence en fer due à une ménométrorragie, avec une hgb de 5 et une ferritine de 3, devrait recevoir 7 (déficit d’hgb en grammes) X 250 mg de fer dextran = 1750 mg, pour le remplacement du déficit, plus 1000 mg pour la reconstitution des réserves normales de fer = 2750 mg pour la dose totale. Cette dose serait administrée dans 500 cc de solution saline normale, par voie IV, en 4 heures.