Protocole de prise en charge du délire

Des protocoles et des stratégies fondées sur des données probantes pour la prévention et le traitement du délire verront sans doute le jour au fur et à mesure que des données probantes seront disponibles à partir des essais cliniques randomisés en cours sur les stratégies non pharmacologiques et pharmacologiques. Notre groupe a délibérément repoussé la publication d’un algorithme de prise en charge du délire car il nécessiterait l’incorporation de « l’opinion d’experts » et donc d’aspects qui n’ont pas encore été testés ou prouvés de manière adéquate. Cependant, les demandes pour une telle approche continuent d’inonder nos expériences lors de forums nationaux et internationaux et les nombreux courriels que nous recevons des visiteurs du site Web. C’est pourquoi nous avons élaboré le protocole de gestion de la sédation et du délire suivant, qui résume fondamentalement et succinctement notre approche à l’heure actuelle. Nous tenons à souligner que cette approche, qui est largement basée sur les directives de pratique clinique actuelles du SCCM (protocole de sédation du VUMC), doit être régulièrement mise à jour en fonction des nouvelles données et personnalisée dans chaque centre médical en fonction des leaders d’opinion de ce centre. Il ne s’agit pas d’un protocole « tout fait ». Nous espérons que cette ébauche de protocole vous aidera à former votre propre approche intégrée de la surveillance du SNC, du ciblage de la sédation et de la gestion du délire chez les patients en soins intensifs gravement malades.

Nonpharmacologiques

La prévention primaire est préférable ; cependant, un certain degré de délire est inévitable en soins intensifs. Bien qu’il n’y ait pas de données sur les essais de prévention primaire (non pharmacologique) dans l’USI, les données dans les milieux hors USI se concentrent sur la minimisation des facteurs de risque. Les stratégies comprennent les interventions suivantes :

  • Réorientation répétée des patients
  • Propositions d’activités cognitivement stimulantes pour les patients plusieurs fois par jour
  • Un protocole de sommeil non pharmacologique
  • Activités de mobilisation précoce
  • Enlèvement opportun des cathéters et des contentions physiques
  • Utilisation de lunettes et de lentilles grossissantes, prothèses auditives et désimpaction du cérumen
  • Correction précoce de la déshydratation
  • Utilisation d’un protocole de gestion de la douleur programmé
  • Minimisation des bruits/stimuli inutiles

Les stratégies de prévention et de gestion du délire aux soins intensifs sont des domaines importants pour les recherches futures.

Pharmacologique

La première étape de la prise en charge pharmacologique du délire consiste à évaluer les médicaments actuels du patient pour détecter tout agent offensif qui pourrait causer ou exacerber le délire. L’utilisation inappropriée de sédatifs ou d’analgésiques peut exacerber les symptômes du délire. Les patients délirants peuvent devenir plus obtus et confus lorsqu’ils sont traités avec des sédatifs, ce qui entraîne une augmentation paradoxale de l’agitation lorsque les effets sédatifs disparaissent. En fait, les benzodiazépines et les narcotiques qui sont souvent utilisés aux soins intensifs pour traiter la « confusion » (délire) détériorent en fait la cognition et exacerbent le problème. Un examen approfondi des médicaments d’un patient permettra d’identifier les sédatifs, les analgésiques et/ou les anticholinergiques qui peuvent être supprimés ou dont la dose peut être diminuée.

Les lignes directrices actuelles sur la douleur, l’agitation, le délire, l’immobilité et la perturbation du sommeil (PADIS), recommandent de ne pas utiliser l’halopéridol ou un antipsychotique atypique pour traiter le délire. Un essai multicentrique, randomisé, contrôlé par placebo, mené auprès de 566 patients, a montré que l’halopéridol et la ziprasidone, comparés au placebo, ne réduisent pas le délire, le temps passé sous respirateur, la durée de séjour aux soins intensifs ou à l’hôpital, ou le décès. Les arythmies, le parkinsonisme (symptômes extrapyramidaux), le syndrome malin des neuroleptiques, l’abandon du médicament à l’étude et les autres problèmes de sécurité étaient extrêmement faibles dans les trois groupes. Les antipsychotiques restent viables pour le contrôle à court terme de l’agitation (par exemple, le sevrage de l’alcool ou des drogues) ou de l’anxiété grave avec nécessité d’éviter la suppression respiratoire (par exemple, l’insuffisance cardiaque, la BPCO ou l’asthme).