Prédicteurs cliniques pour une uvulopalatopharyngoplastie réussie dans la gestion de l’apnée obstructive du sommeil

Abstract

Objectif. Évaluer les paramètres cliniques de réussite d’une uvulopalatopharyngoplastie dans la prise en charge du syndrome d’apnée obstructive du sommeil documentée par une polysomnographie pré- et postopératoire. Matériaux et méthodes. Un groupe d’étude de 50 patients diagnostiqués comme ayant un SAOS par polysomnographie nocturne complète a été évalué cliniquement et classé sur la base du système de classification de Friedman. L’IMC et la circonférence du cou ont été pris en compte, et une vidéo-endoscopie avec la manœuvre de Muller a été réalisée chez tous pour documenter le site de l’obstruction. Le groupe d’étude a été divisé en deux catégories : les patients opérés et les patients non opérés. Vingt-deux patients sur cinquante ont ensuite été sélectionnés pour une uvulopalatopharyngoplastie. La sélection du groupe chirurgical a été faite principalement sur la base de paramètres cliniques comme la circonférence du cou, le stade de Friedman du patient et le site et/ou le niveau d’obstruction du patient. Une polysomnographie postopératoire a été réalisée six mois après l’intervention pour documenter l’évolution du score d’IAH. Résultat. Le groupe d’étude se compose de cinquante patients d’un âge moyen de ans. L’UPPP a été réalisée chez vingt-deux d’entre eux, et le résultat de la chirurgie, défini par une réduction de 50 % de l’IAH préopératoire avec un IAH postopératoire < 20/h, a été de 95,2 %. Le changement postopératoire de l’IAH après un intervalle de 6 mois s’est avéré statistiquement significatif avec une valeur P < 0,001. Conclusion. L’UPPP est une option idéale pour la gestion du syndrome d’apnée obstructive du sommeil chez des patients correctement sélectionnés sur la base du stade de Friedman et du site de l’obstruction détectée par vidéoendoscopie avec la manœuvre de Muller.

1. Introduction

L’apnée obstructive du sommeil (AOS) est une condition commune, affectant 4% des hommes et 2% des femmes . Actuellement, la condition est diagnostiquée par l’histoire, l’examen physique, les études d’imagerie et la polysomnographie. Les symptômes courants de cette affection ont une valeur prédictive limitée pour identifier les patients atteints de SAOS. Les voies aériennes supérieures sont le principal site anatomique responsable du SAOS. L’examen clinique peut révéler une rétrognathie sévère, des amygdales hypertrophiques, une macroglossie et des piliers redondants, une luette allongée et un oropharynx encombré. Des examens endoscopiques ont été réalisés chez des patients éveillés ou endormis, avec le pharynx à l’état détendu ou actif, mais leur valeur prédictive reste limitée, tant pour le diagnostic que pour l’identification des patients susceptibles de bénéficier d’une intervention chirurgicale . L’oto-rhino-laryngologiste a l’occasion unique d’examiner le palais, le pharynx et le cou du patient et de suspecter un SAOS le cas échéant. Le diagnostic d’une maladie repose sur les symptômes cliniques et les constatations physiques et est corroboré par des examens de laboratoire. La polysomnographie reste la norme pour le diagnostic des troubles respiratoires liés au sommeil. La pression positive continue (PPC), une technique qui soutient pneumatiquement les voies aériennes supérieures, est un pilier thérapeutique du SAOS. D’autres options s’offrent aux patients atteints de SAOS, notamment la modification des facteurs de risque comme la perte de poids, les appareils buccaux qui avancent la mandibule ou la langue pendant le sommeil, ou diverses interventions chirurgicales visant à contourner ou à élargir les voies aériennes supérieures. L’intervention chirurgicale la plus courante pour le SAOS est l’uvulopalatopharyngoplastie (UPPP). Introduite par Fujita et al. en 1981, l’UPPP implique une amygdalectomie (si elle n’a pas été pratiquée auparavant), la coupe et la réorientation des piliers amygdaliens postérieurs et antérieurs, et l’excision de la luette et du palais postérieur. L’UPPP est souvent associée à d’autres interventions nasopharyngées ou oropharyngées. Le succès rapporté de l’UPPP comme traitement du SAOS se situe entre 16% et 83%, selon la définition d’un résultat positif et la sélection des patients. Certains auteurs ont défini le succès chirurgical ou la guérison après UPPP comme une réduction de 50 % de l’IAH, tandis que d’autres combinent ce critère avec un IAH absolu de 20 ou moins .

2. matériaux et méthodes

Cette étude a été menée dans le département d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie tête-cou, Government Medical College Srinagar, Jammu et Cachemire, Inde, de janvier 2010 à juin 2011 et a été approuvée par le comité d’éthique institutionnel. Tous les patients qui se sont présentés directement dans notre service ou qui ont été envoyés par d’autres centres avec une ou plusieurs plaintes de somnolence diurne excessive (SDE), de ronflement ou d’apnée observée ont été identifiés comme étant à haut risque et ont subi une évaluation complète. Le groupe d’étude, composé de 50 patients, a été sélectionné parmi les patients les plus à risque pour le SAOS. Il a été analysé en profondeur et diagnostiqué comme souffrant d’apnée obstructive du sommeil à l’aide d’une polysomnographie nocturne complète. L’étude du sommeil (polysomnographie nocturne complète à l’hôpital) de tous les patients a été réalisée afin de quantifier objectivement toute apnée du sommeil à l’aide de l’appareil Embletta Gold, et les données ont été analysées à l’aide du logiciel Remlogic. Les paramètres considérés étaient l’électroencéphalographie, l’électrocardiographie, les mouvements abdominaux, les mouvements thoraciques, la pression nasale du ronflement par thermistance nasale, le niveau de Spo2 (oxymètre de pouls), la fréquence du pouls, la position du corps et la pression du flux (canule nasale). Sur la base de ces paramètres, on a noté les apnées, les hypopnées, le niveau de ronflement et le niveau de désaturation en oxygène, et les patients ont été classés sur la base de leur IAH (indice d’apnée/hypopnée). Les différents événements/index des troubles respiratoires liés au sommeil, l’apnée, est définie comme une réduction du débit d’air supérieure à ≥90% enregistrée par des thermistances oronasales ou des canules de pression nasale d’une durée ≥10 sec. L’hypopnée est définie comme une réduction du débit d’air ≥30%, telle qu’enregistrée par les canules de pression nasale ou alternativement par l’induction de pléthysmographie ou de thermistances oronasales d’une durée ≥10 sec avec une réduction de la saturation d’au moins ≥4% par rapport à la SpO2% de base avant l’événement. L’indice d’apnée-hypopnée (IAH) est défini comme le nombre d’apnées et d’hypopnées par heure de sommeil, confirmé par électroencéphalogramme (EEG) . Toutes les mesures anthropométriques essentielles, comme le tour de cou et l’indice de masse corporelle, ont été notées. L’évaluation clinique des voies aériennes supérieures a été effectuée pour détecter toute anomalie susceptible de contribuer au rétrécissement des voies aériennes, comme une déviation de la cloison nasale ou une petite taille des voies aériennes oropharyngées et des amygdales, et la position de la langue/palatale a été examinée. La position de la langue de Friedman est basée sur la visualisation des structures dans la bouche avec la bouche largement ouverte sans protrusion de la langue. Le grade I du palais permet à l’observateur de visualiser la totalité de la luette et des amygdales. Le grade II du palais permet de visualiser la luette mais pas les amygdales. Le palais de grade III permet de visualiser le palais mou mais pas la luette. Le grade IV permet de visualiser le palais dur. Tous les patients ont ensuite été classés sur la base du système de classification de Friedman qui comprend la taille des amygdales, la position de la langue de Friedman et l’IMC des patients. Tous les patients ont subi une vidéo-endoscopie avec la manœuvre de Muller et le site de l’obstruction a été documenté. La vidéo-endoscopie a été réalisée à l’aide d’un laryngoscope à fibre optique, et on a expliqué aux patients qu’ils devaient inspirer de force contre la bouche et le nez fermés, et que le collapsus des voies aériennes supérieures était documenté aux niveaux rétropalatin, rétrolingual et hypopharyngé. Le groupe d’étude de cinquante personnes a ensuite été divisé en deux groupes, l’un chirurgical et l’autre non chirurgical. Vingt-deux patients sur cinquante ont été sélectionnés pour une uvulopalatopharyngoplastie. La sélection du groupe chirurgical a été faite principalement sur la base de paramètres cliniques comme la circonférence du cou, l’IMC et le stade de Friedman du patient, ainsi que le site et/ou le niveau d’obstruction du patient. Les patients avec un stade de Friedman I et II ainsi qu’une obstruction unilevel principalement au niveau rétropalatin et avec une circonférence du cou moins importante ont été sélectionnés pour la chirurgie.

3. Résultats

Le groupe d’étude comprend un total de cinquante patients d’âge moyen ans avec 56% d’hommes et 44% de femmes Tableau 1. Les plaintes les plus courantes de nos patients étaient le ronflement (84%) et la somnolence excessive pendant la journée (90%) (Figure 1). Tous les patients ont été soigneusement évalués, et la circonférence du cou et l’indice de masse corporelle (IMC) ont été pris en compte. La circonférence du cou varie de 24 cm à 42 cm avec une moyenne de 36,6 cm, et l’IMC varie de 27 kg/m2 à 40 kg/m2 avec une moyenne de 34,7 kg/m2. L’IAH moyen de tous les patients était de 53/h et variait de 22 à 81/h. Dans notre groupe d’étude, les cinquante patients ont été regroupés sur la base de la position de la langue de Friedman comme I, II, III et IV avec respectivement 0%, 28%, 46% et 26%. Sur la base de la taille des amygdales des patients, on a constaté que 30 % des patients présentaient une hypertrophie amygdalienne de grade 2 et 26 % et 24 % de grades 1 et 3, respectivement, et que le grade 0 était observé chez 12 % et le grade 4 chez 8 % des patients. En regroupant ces caractéristiques, tous les patients ont été classés selon le système de stadification de Friedman en stade I, II et III. Le stade I de Friedman constitue 12%, le stade II, 32%, et le stade III, 56% des patients. Pour déterminer le site exact de l’obstruction chez les patients du groupe d’étude, une vidéo-endoscopie avec la manœuvre de Mueller a été réalisée (Figure 3). Chez 36 % des patients, seule une obstruction rétropalatine a été observée et chez 16 % d’entre eux, uniquement hypopharyngée. Le reste des patients présente une obstruction à plusieurs niveaux, 26% ayant une obstruction hypopharyngée et rétrolinguale et 12% une obstruction hypopharyngée et rétropalatine. 6 % des patients avaient une obstruction rétropalatine et rétrolinguale ; 2 % avaient une obstruction rétropalatine, rétrolinguale et nasale ; et 2 % avaient une obstruction rétropalatine et nasale, comme le montrent le tableau 2 et la figure 2. Le degré de collapsus des voies aériennes supérieures a été classé comme suit : 1+ collapsus minimal, 2+ collapsus de 50 %, 3+ collapsus de 75 % et 4+ oblitération des voies aériennes. Le groupe d’étude de cinquante patients a ensuite été divisé en deux groupes : le groupe chirurgical et le groupe non chirurgical. Le groupe chirurgical a été sélectionné en fonction de paramètres cliniques tels que la circonférence du cou, l’IMC, le grade des amygdales, la position de la langue et le niveau de collapsus des voies aériennes supérieures. Il y avait une différence significative (valeur P < 0,001) de ces paramètres entre les groupes de patients chirurgicaux et non chirurgicaux, comme le montre le tableau 3. Sur la base des critères de grade des amygdales, le groupe chirurgical a été sélectionné avec des amygdales de grade supérieur (54,5 % étaient de grade 3 et 27,3 % de grade 2) ; les patients avec des amygdales de grade inférieur ont été maintenus dans le groupe non chirurgical (grade 1 chez 46,4 % et grade 2 chez 32,1 %) comme le montre le tableau 4. Ce résultat a été jugé statistiquement significatif avec une valeur P de <0,001. Sur la base de la position de la langue de Friedman, les patients avec une FTP plus faible ont été sélectionnés pour le groupe chirurgical (Grade 2, 54,5% et Grade 3, 45,5%) par rapport au groupe non chirurgical où les patients avec une FTP plus élevée ont été gardés comme Grade 3 (56,6%) et Grade 4 (46,4%). Cette différence était statistiquement significative avec une valeur P de <0,001 comme le montre le tableau 5. Parmi le groupe chirurgical de 22 patients, 77,3 % des patients ne présentaient qu’une obstruction rétropalatine, et chez 13,6 % des patients, une obstruction rétropalatine et rétrolinguale ; une obstruction rétropalatine, rétrolinguale et nasale chez 4,5 % des patients ; et une obstruction rétropalatine et nasale chez 4,5 % des patients, comme le montrent les tableaux 6 et 7. Ce groupe de patients a été sélectionné pour l’UPPP, et le résultat de l’intervention, défini par une réduction de 50 % de l’IAH préopératoire avec un IAH postopératoire < 20/h, a été de 95,2 %. Un changement significatif des principaux symptômes présentés a été documenté six mois après la chirurgie, comme le montre le tableau 9. Le changement postopératoire de l’IAH fait après l’intervalle de 6 mois a été vu comme statistiquement significatif avec une valeur P < 0,00 comme indiqué dans le tableau 8 et la figure 4.

Figure 1

Distribution des plaintes présentées.

Figure 2

Site de l’obstruction vu par vidéoendoscopie avec manœuvre de Muller.

Figure 3

Comparaison du groupe de patients chirurgicaux et non chirurgicaux sur la base du stade de friedman.

Figure 4

AHI préopératoire et postopératoire du groupe chirurgical.

4. Discussion

L’uvulopalatopharyngoplastie est l’intervention chirurgicale la plus couramment pratiquée pour la prise en charge du SAOS, mais le taux de réussite et le rôle de l’UPPP dans la prise en charge du SAOS restent flous car la plupart des études sont limitées par la petite taille de l’échantillon, l’absence de consensus sur une définition claire du succès chirurgical et l’incapacité de comparer l’UPPP en aveugle avec la CPAP . L’objectif principal de cette étude était de redéfinir les paramètres cliniques idéaux pour identifier les patients ayant une forte probabilité de réussite de l’UPPP et les séparer de ceux ayant une forte probabilité d’échec, afin de guider la sélection des patients et d’améliorer les résultats. Traditionnellement, le succès de l’UPPP a été défini comme l’obtention d’une réduction de l’IAH d’au moins 50 % et/ou d’un IAH résiduel de 20 ou moins. Le format de l’étude analysant les paramètres cliniques comme la circonférence du cou, le niveau/site de l’obstruction en plus de l’IMC, le grade des amygdales et la position palatine de Friedman ont augmenté les critères d’orientation pour améliorer le résultat de l’UPPP dans la gestion du SAOS. Les stades I et II de Friedman ont été considérés pour la chirurgie, et le stade III a été comparé au groupe non chirurgical. On a également constaté que le stade de Friedman était significativement corrélé avec la gravité de l’IAH du patient, de sorte que les patients du groupe chirurgical présentaient une gravité moindre de la maladie sur la base de l’IAH par rapport au groupe non chirurgical. La taille du cou et l’IMC des patients du groupe chirurgical étaient significativement inférieurs à ceux du groupe non chirurgical. Sur la base du site d’obstruction observé par vidéo-endoscopie avec la manœuvre de Mueller, les patients présentant une obstruction rétropalatine et rétrolinguale n’ont été considérés que pour la chirurgie et tous les patients présentant une obstruction hypopharyngée et à plusieurs niveaux ont été exclus pour augmenter les taux de résultats chirurgicaux. La vidéo-endoscopie est donc un outil de diagnostic complémentaire qui peut être facilement réalisé, notamment pour les chirurgiens qui ont besoin de savoir où et comment l’obstruction se produit . Le taux de réussite de l’opération, défini par une réduction de 50 % de l’IAH préopératoire et un IAH postopératoire < 20/h, était de 95,2 %, comme le montre la figure 4. Dans presque toutes les études antérieures sur l’UPPP, le taux de réussite du traitement était d’au plus 80 %, car dans toutes ces études, le niveau ou le site de l’obstruction était négligé. Étant donné que la plupart des patients présentent une obstruction à plusieurs niveaux, dont l’hypopharynx, l’UPPP qui corrige uniquement l’obstruction rétropalatine et rétrolinguale n’est pas un traitement suffisant. L’amélioration de la réussite du traitement par UPPP n’est possible qu’en sélectionnant correctement les patients en fonction de la taille du cou et du site de l’obstruction, en plus du système de stadification de Friedman. De plus, il n’y avait aucune anomalie craniofaciale dans notre groupe sélectionné, l’obstruction hypopharyngée n’a pas été prise en compte et la taille de l’échantillon, une fois stratifié, était relativement petite. L’un des points forts de notre étude est l’évaluation des changements de la symptomatologie avant et après l’intervention, en ce qui concerne les principaux symptômes mesurés par des questionnaires de travail, ce qui peut renforcer l’interprétation des résultats chirurgicaux. Des changements significatifs ont été notés dans les symptômes majeurs après la chirurgie. Bien que les taux de réussite soient légèrement plus élevés que ceux publiés par Friedman et ses collègues, la réponse observée avec ce système de mise en scène anatomique suggère qu’il s’agit d’une méthode efficace pour stratifier les patients atteints de SAOS chirurgicaux pour une éventuelle réussite de la chirurgie UPPP.

5. Conclusion

Cette étude redéfinit les paramètres d’évaluation clinique des patients atteints de SAOS pour la réussite de l’UPPP. L’UPPP est une meilleure option pour la gestion du syndrome d’apnée obstructive du sommeil chez des patients correctement sélectionnés sur la base du stade de Friedman et du site de l’obstruction détectée par vidéo-endoscopie avec la manœuvre de Muller. Tous les cas d’obstruction au niveau palatin peuvent être traités par UPPP avec un taux de réussite satisfaisant.