Pontage aortocoronarien (PAC)

Le pontage aortocoronarien (PAC) est un type de chirurgie qui améliore le flux sanguin vers le cœur. Il est utilisé pour les personnes atteintes d’une maladie coronarienne (MC) sévère, également appelée maladie des artères coronaires.

La MC est une condition dans laquelle une substance appelée plaque (plak) s’accumule à l’intérieur des artères coronaires. Ces artères fournissent du sang riche en oxygène à votre cœur. La plaque est composée de graisse, de cholestérol, de calcium et d’autres substances présentes dans le sang.

La plaque peut rétrécir ou bloquer les artères coronaires et réduire le flux sanguin vers le muscle cardiaque. Si le blocage est grave, une angine de poitrine (an-JI-nuh ou AN-juh-nuh), un essoufflement et, dans certains cas, une crise cardiaque peuvent survenir. (L’angine est une douleur ou une gêne dans la poitrine.)

Le pontage aorto-coronarien est l’un des traitements de la coronaropathie. Au cours du CABG, une artère ou une veine saine du corps est connectée, ou greffée, à l’artère coronaire bloquée. L’artère ou la veine greffée court-circuite (c’est-à-dire contourne) la partie bloquée de l’artère coronaire.

Cela crée un nouveau passage, et le sang riche en oxygène est acheminé autour du blocage vers le muscle cardiaque.

Coronary Artery Bypass Grafting

La figure A montre l’emplacement du cœur. La figure B montre comment les greffes de pontage veineux et artériel sont attachées au cœur.

Jusqu’à quatre artères coronaires majeures bloquées peuvent être contournées au cours d’une seule opération.

Overview

Le pontage aorto-coronarien est le type de chirurgie à cœur ouvert le plus courant aux États-Unis. Des médecins appelés chirurgiens cardiothoraciques (KAR-de-o-tho-RAS-ik) pratiquent cette chirurgie.

Autres noms pour le pontage aorto-coronarien

• Pontage aorto-coronarien
• Pontage aorto-coronarien
• Pontage cardiaque

La coronaropathie n’est pas toujours traitée par un PAC. De nombreuses personnes atteintes de coronaropathie peuvent être traitées d’autres façons, notamment par des changements de mode de vie, des médicaments et une procédure appelée angioplastie (AN-jee-oh-plas-tee). Au cours de l’angioplastie, un petit tube en maille appelé astent peut être placé dans une artère pour aider à la maintenir ouverte.

Le CABG ou l’angioplastie avec pose d’une endoprothèse peuvent être des options si vous avez des blocages sévères dans vos grandes artères coronaires, en particulier si l’action de pompage de votre cœur a déjà été affaiblie.

Le CABG peut également être une option si vous avez des blocages dans le cœur qui ne peuvent pas être traités par angioplastie. Dans cette situation, le CABG est considéré comme plus efficace que les autres types de traitement.

Si vous êtes candidat au CABG, les objectifs de l’opération sont les suivants :

• Améliorer votre qualité de vie et diminuer l’angine et les autres symptômes de la coronaropathie
• Vous permettre de reprendre un mode de vie plus actif
• Améliorer l’action de pompage de votre cœur s’il a été endommagé par une crise cardiaque
• Réduire le risque de crise cardiaque (chez certains patients, Vous devrez peut-être subir une nouvelle intervention chirurgicale si les artères ou les veines greffées se bouchent ou si de nouvelles obstructions apparaissent dans des artères qui n’étaient pas bloquées auparavant. Le fait de prendre les médicaments prescrits et de modifier votre mode de vie selon les recommandations de votre médecin peut réduire le risque de blocage d’une greffe.

  Chez les personnes candidates à l’intervention, les résultats sont généralement excellents. Après un pontage aorto-coronarien, 85 % des personnes présentent des symptômes nettement réduits, un risque moindre de crises cardiaques futures et une diminution du risque de décès dans les 10 ans.

  Types de pontage aorto-coronarien

  Pontage aorto-coronarien traditionnel

  C’est le type de pontage aorto-coronarien (PAC) le plus courant. Il est utilisé lorsqu’au moins une artère principale doit être pontée.

  Pendant l’opération, l’os du thorax est ouvert pour accéder au cœur. Des médicaments sont administrés pour arrêter le cœur, et un appareil de pontage cœur-poumon est utilisé pour que le sang et l’oxygène continuent à circuler dans tout le corps pendant l’opération. Cela permet au chirurgien d’opérer sur un cœur immobile.

  Après l’opération, la circulation sanguine vers le cœur est rétablie. Généralement, le cœur recommence à battre tout seul. Dans certains cas, de légers chocs électriques sont utilisés pour faire redémarrer le cœur.

  Le pontage aortocoronarien sans pompe

  Ce type de PAC est similaire au PAC traditionnel car l’os du thorax est ouvert pour accéder au cœur. Cependant, le cœur n’est pas arrêté et un appareil de pontage cœur-poumon n’est pas utilisé. Le CABG sans pompe est parfois appelé pontage à cœur battant.

  Pontage coronarien direct à effraction minimale

  Cette chirurgie est similaire au CABG sans pompe. Cependant, au lieu d’une grande incision (coupe) pour ouvrir l’os du thorax, plusieurs petites incisions sont faites sur le côté gauche de la poitrine entre les côtes.

  Ce type de chirurgie est principalement utilisé pour contourner les vaisseaux sanguins en avant du cœur. Il s’agit d’une intervention assez récente qui est pratiquée moins souvent que les autres types de CABG.

  Ce type de CABG ne convient pas à tout le monde, surtout si plus d’une ou deux artères coronaires doivent être contournées.

  Qui a besoin d’un pontage aorto-coronarien ?

  Le pontage aorto-coronarien (PAC) est utilisé pour traiter les personnes atteintes d’une maladie coronarienne grave qui pourrait entraîner une crise cardiaque. Le CABG peut également être utilisé pour traiter les personnes dont le cœur est endommagé à la suite d’une crise cardiaque mais dont les artères sont toujours obstruées.

  Votre médecin peut recommander le CABG si d’autres traitements, tels que des changements de mode de vie ou des médicaments, n’ont pas fonctionné. Il peut également recommander le CABG si vous avez des blocages graves dans les grandes artères coronaires (cardiaques) qui alimentent en sang une partie importante du muscle cardiaque – en particulier si l’action de pompage de votre cœur a déjà été affaiblie.

  Le CABG peut également être une option de traitement si vous avez des blocages dans le cœur qui ne peuvent pas être traités par angioplastie.

  Votre médecin décidera si vous êtes un candidat au CABG en fonction d’un certain nombre de facteurs, notamment :

  • La présence et la gravité des symptômes de la coronaropathie
  • La gravité et l’emplacement des blocages dans vos artères coronaires
  • Votre réponse aux autres traitements
  • Votre qualité de vie
  • Tous les autres problèmes médicaux que vous avez

  Le CABG peut être effectué en urgence, par exemple lors d’une crise cardiaque.

  Examen physique et tests diagnostiques

  Pour décider si vous êtes candidat à un pontage coronarien, votre médecin procédera à un examen physique. Il vérifiera votre système cardiovasculaire, en se concentrant sur votre cœur, vos poumons et votre pouls.

  Votre médecin vous interrogera également sur les symptômes que vous présentez, comme une douleur thoracique ou un essoufflement. Il voudra savoir à quelle fréquence et pendant combien de temps vos symptômes se produisent et quelle est leur gravité.

  Des tests seront effectués pour déterminer quelles artères sont obstruées, à quel point elles sont obstruées et s’il y a des lésions cardiaques.

  EKG (électrocardiogramme)

  Un électrocardiogramme est un test simple qui détecte et enregistre l’activité électrique de votre cœur. Ce test est utilisé pour aider à détecter et à localiser la source des problèmes cardiaques.

  Un ECG montre à quelle vitesse votre cœur bat et son rythme (régulier ou irrégulier). Il enregistre également la force et la synchronisation des signaux électriques lorsqu’ils passent dans chaque partie de votre cœur.

  Test d’effort

  Certains problèmes cardiaques sont plus faciles à diagnostiquer lorsque votre cœur travaille dur et bat vite. Pendant l’épreuve d’effort, vous faites de l’exercice (ou on vous donne des médicaments si vous ne pouvez pas faire d’exercice) pour que votre cœur travaille dur et batte vite pendant que des examens cardiaques sont effectués.

  Ces examens peuvent comprendre une scintigraphie cardiaque nucléaire, une échocardiographie et une imagerie par résonance magnétique (IRM) et une tomographie par émission de positons (TEP) du cœur.

  Échocardiographie

  L’échocardiographie (EK-o-kar-de-OG-ra-fee), ou écho, utilise des ondes sonores pour créer une image mobile de votre cœur. L’examen fournit des informations sur la taille et la forme de votre cœur et sur le bon fonctionnement des cavités et des valves cardiaques.

  L’examen permet également d’identifier les zones de mauvais flux sanguin vers le cœur, les zones du muscle cardiaque qui ne se contractent pas normalement et les lésions antérieures du muscle cardiaque causées par un mauvais flux sanguin.
  Il existe plusieurs types d’écho, dont l’écho d’effort. Cet examen est réalisé avant et après une épreuve d’effort. Une écho d’effort est généralement effectuée pour déterminer si vous avez une diminution du flux sanguin vers votre cœur, un signe de coronaropathie.

  Angiographie coronaire

  L’angiographie coronaire utilise un colorant et des rayons X spéciaux pour montrer l’intérieur de vos artères coronaires (cœur). Au cours de l’examen, un tube long, fin et flexible appelé cathéter est introduit dans un vaisseau sanguin de votre bras, de votre aine (haut de la cuisse) ou de votre cou.

  Le tube est ensuite enfilé dans vos artères coronaires, et le colorant est injecté dans votre circulation sanguine. Des radiographies spéciales sont réalisées pendant que le colorant circule dans vos artères coronaires.

  Le colorant permet à votre médecin d’étudier la circulation du sang dans votre cœur et vos vaisseaux sanguins. Cela aide votre médecin à trouver les blocages qui peuvent provoquer une crise cardiaque.

  Autres considérations

  Pour décider si vous êtes un candidat au pontage aorto-coronarien, votre médecin prendra également en compte vos :

  • Historique et traitement antérieur de la maladie cardiaque, y compris les chirurgies, les procédures et les médicaments
  • Historique d’autres maladies et affections
  • Age et état de santé général
  • Histoire familiale de coronaropathie, de crise cardiaque ou d’autres maladies cardiaques

  Des médicaments et d’autres procédures médicales peuvent être essayés avant le CABG. Les médicaments qui réduisent le taux de cholestérol et la pression artérielle et améliorent le flux sanguin dans les artères coronaires sont souvent essayés.

  Une angioplastie peut également être essayée. Au cours de cette intervention, un tube fin muni d’un ballon ou d’un autre dispositif à son extrémité est enfilé dans un vaisseau sanguin jusqu’à l’artère coronaire rétrécie ou bloquée.

  Une fois en place, le ballon est gonflé pour pousser la plaque contre la paroi de l’artère. Cela élargit l’artère et rétablit la circulation du sang. Souvent, un petit tube en maille appelé stent est placé dans l’artère pour la maintenir ouverte après l’intervention.

  Ce à quoi il faut s’attendre avant un pontage aortocoronarien

  Des tests peuvent être effectués pour vous préparer à un pontage aortocoronarien (PAC). Par exemple, vous pouvez subir des analyses de sang, un ECG (électrocardiogramme),une échocardiographie, une radiographie pulmonaire, un cathétérisme cardiaque et une coronarographie.

  Votre médecin vous donnera des instructions spécifiques sur la façon de vous préparer à l’opération. Il vous conseillera sur ce que vous devez manger ou boire, sur les médicaments à prendre et sur les activités à arrêter (comme le tabac). Vous serez probablement admis à l’hôpital le jour même de l’intervention chirurgicale.

  Si les tests de dépistage de la maladie coronarienne montrent que vous avez des blocages graves dans vos artères coronaires (cœur), votre médecin peut vous admettre à l’hôpital immédiatement. Vous pouvez subir un pontage aortocoronarien le jour même ou le lendemain.

  Ce à quoi il faut s’attendre pendant un pontage aortocoronarien

  Le pontage aortocoronarien (PAC) nécessite une équipe d’experts. Un chirurgien cardiothoracique effectue l’intervention avec le soutien d’un anesthésiste, d’un perfusionniste (spécialiste de la machine à pontage cardio-pulmonaire), d’autres chirurgiens et d’infirmières.

  Il existe plusieurs types de CABG. Ils vont de la chirurgie traditionnelle dans laquelle la poitrine est ouverte pour atteindre le cœur, à la chirurgie non traditionnelle dans laquelle de petites incisions (coupures) sont pratiquées pour contourner l’artère bloquée ou rétrécie.

  Le pontage aortocoronarien traditionnel

  Ce type de chirurgie dure généralement de 3 à 5 heures, selon le nombre d’artères à contourner. De nombreuses étapes ont lieu au cours d’un pontage aortocoronarien traditionnel.

  Vous serez sous anesthésie générale (AN-es-THE-ze-a) pour l’opération. Le terme « anesthésie » fait référence à une perte de sensation et de conscience. L’anesthésie générale vous endort temporairement.

  Pendant l’opération, l’anesthésiste vérifie votre rythme cardiaque, votre tension artérielle, votre taux d’oxygène et votre respiration. Un tube respiratoire est placé dans vos poumons à travers votre gorge. Le tube est relié à un ventilateur (une machine qui vous aide à respirer).

  Une incision est pratiquée au centre de votre poitrine. L’os du thorax est alors coupé et votre cage thoracique est ouverte pour que le chirurgien puisse accéder à votre cœur.

  Des médicaments sont utilisés pour arrêter votre cœur, ce qui permet au chirurgien de l’opérer alors qu’il ne bat pas. On vous donne également des médicaments pour protéger votre fonction cardiaque pendant qu’il ne bat pas.

  Un appareil de pontage cœur-poumon permet au sang riche en oxygène de circuler dans tout votre corps pendant l’opération. Pour plus d’informations sur les appareils de pontage cardio-pulmonaire, y compris une illustration, consultez la rubrique  » À quoi s’attendre pendant une chirurgie cardiaque ? « 

  Une artère ou une veine est prélevée sur votre corps – par exemple, sur votre poitrine ou votre jambe – et préparée pour être utilisée comme greffon pour le pontage. Dans les opérations comportant plusieurs pontages, on utilise couramment des greffes d’artères et de veines.

  • Greffes d’artères. Ces greffes sont beaucoup moins susceptibles que les greffes veineuses de se bloquer avec le temps. L’artère mammaire interne gauche est le plus souvent utilisée pour une greffe d’artère. Elle est située à l’intérieur de la poitrine, près du cœur. Les artères du bras ou d’autres endroits du corps sont parfois utilisées également.
  • Greffes de veines. Bien que les veines soient couramment utilisées comme greffes, elles sont plus susceptibles que les greffes d’artères de développer des plaques et de se bloquer avec le temps. La veine saphène – une longue veine qui court le long de la face interne de la jambe – est généralement utilisée.

  Après la greffe, le flux sanguin vers votre cœur est rétabli. Habituellement, le cœur recommence à battre tout seul. Dans certains cas, des chocs électriques légers sont utilisés pour faire redémarrer le cœur. On vous déconnecte ensuite de la machine de pontage cardio-pulmonaire. Des tubes sont insérés dans votre poitrine pour drainer le liquide.

  Le chirurgien utilise des fils pour fermer votre os thoracique (un peu comme on répare un os cassé). Les fils restent dans votre corps de façon permanente. Après la guérison de votre os thoracique, il sera aussi solide qu’avant l’opération.

  Des points de suture ou des agrafes sont utilisés pour fermer l’incision cutanée. Le tube respiratoire est retiré lorsque vous êtes capable de respirer sans lui.

  Pontage coronarien non traditionnel

  Le pontage coronarien non traditionnel comprend le pontage coronarien sans pompe et le pontage coronarien à effraction minimale.

  Pontage aorto-coronarien sans pompe

  Ce type de chirurgie peut être utilisé pour contourner n’importe quelle artère coronaire (cardiaque). Le pontage aorto-coronarien sans pompe est également appelé pontage à cœur battant parce que le cœur n’est pas arrêté et qu’un appareil de pontage cœur-poumon n’est pas utilisé. Au lieu de cela, la partie du cœur où la greffe est effectuée est stabilisée à l’aide d’un dispositif mécanique.

  Pontage coronarien direct mini-invasif

  Il existe plusieurs types de pontage coronarien direct mini-invasif (PDCMI). Ces types de chirurgie diffèrent des pontages traditionnels. Ils ne nécessitent que de petites incisions plutôt que d’ouvrir l’os du thorax pour atteindre le cœur. Ces interventions utilisent parfois un appareil de pontage cœur-poumon.

  Intervention MIDCAB. Cette procédure est utilisée lorsque seulement une ou deux artères coronaires doivent être contournées. Une série de petites incisions est pratiquée entre vos côtes sur le côté gauche de votre poitrine, directement sur l’artère à contourner.

  Les incisions mesurent généralement environ 3 pouces de long. (L’incision pratiquée dans le cadre d’un PAC traditionnel mesure au moins 15 à 20 cm de long.) L’artère mammaire interne gauche est le plus souvent utilisée pour le greffon. Un appareil de pontage cardio-pulmonaire n’est pas utilisé pendant cette intervention.

  Pontage coronarien par voie portale. Cette intervention est réalisée par de petites incisions (ports) pratiquées dans votre poitrine. Des greffes d’artères ou de veines sont utilisées. Un appareil de pontage cardio-pulmonaire est utilisé pendant cette procédure.

  Technique assistée par robot. Ce type d’intervention permet de pratiquer des incisions encore plus petites, de la taille d’un trou de serrure. Une petite caméra vidéo est insérée dans une incision pour montrer le cœur, tandis que le chirurgien utilise des instruments chirurgicaux télécommandés pour effectuer l’intervention. Un appareil de pontage cardio-pulmonaire est parfois utilisé au cours de cette intervention.

  À quoi s’attendre après un pontage aortocoronarien

  Récupération à l’hôpital

  Après l’intervention, vous passerez généralement 1 ou 2 jours dans une unité de soins intensifs (USI). Votre rythme cardiaque, votre pression artérielle et votre taux d’oxygène seront contrôlés régulièrement pendant cette période.

  Une ligne intraveineuse (IV) sera probablement insérée dans une veine de votre bras. Par cette ligne intraveineuse, vous pourrez recevoir des médicaments pour contrôler la circulation sanguine et la pression artérielle. Vous aurez également probablement un tube dans votre vessie pour drainer l’urine et un tube pour drainer le liquide de votre poitrine.

  Vous pouvez recevoir une oxygénothérapie (oxygène administré par des pinces nasales ou un masque) et un stimulateur cardiaque temporaire pendant votre séjour aux soins intensifs. Un stimulateur cardiaque est un petit appareil placé dans la poitrine ou l’abdomen pour aider à contrôler les rythmes cardiaques anormaux.

  Votre médecin peut également vous recommander de porter des bas de compression sur vos jambes. Ces bas sont serrés à la cheville et deviennent plus lâches en remontant le long de la jambe. Cela crée une légère pression le long de la jambe. La pression empêche le sang de s’accumuler et de coaguler.

  Pendant votre séjour à l’USI, vous aurez également des bandages sur votre incision thoracique (coupe) et sur les zones où une artère ou une veine a été prélevée pour la greffe.

  Après avoir quitté l’USI, vous serez transféré dans une zone de soins moins intensifs de l’hôpital pendant 3 à 5 jours avant de rentrer chez vous.

  Récupération à domicile

  Votre médecin vous donnera des instructions spécifiques pour votre récupération à domicile, notamment en ce qui concerne :

  • Comment prendre soin de vos incisions en cours de cicatrisation
  • Comment reconnaître les signes d’infection ou d’autres complications
  • Quand appeler le médecin immédiatement
  • Quand prendre des rendez-vous de suivi

  Vous pourrez également recevoir des instructions sur la façon de gérer les effets secondaires courants de la chirurgie. Les effets secondaires disparaissent souvent dans les 4 à 6 semaines suivant la chirurgie, mais peuvent inclure :

  • Inconfort ou démangeaisons au niveau des incisions en cours de cicatrisation
  • Gonflement de la zone où une artère ou une veine a été prélevée pour la greffe
  • Douleurs musculaires ou tensions dans les épaules et le haut du dos
  • Fatigue (fatigue), sautes d’humeur, ou dépression
  • Problèmes de sommeil ou perte d’appétit
  • Constipation
  • Douleurs thoraciques autour du site de l’incision de l’os du thorax (plus fréquentes avec le PAC traditionnel)

  Le rétablissement complet après un PAC traditionnel peut prendre 6 à 12 semaines ou plus. Un temps de récupération moins long est nécessaire pour un CABG non traditionnel.

  Votre médecin vous dira quand vous pourrez reprendre une activité physique. Cela varie d’une personne à l’autre, mais il existe des délais types. La plupart des personnes peuvent reprendre une activité sexuelle dans un délai d’environ 4 semaines et la conduite automobile après 3 à 8 semaines.

  Le retour au travail après 6 semaines est courant, sauf si votre travail implique une activité physique spécifique et exigeante. Certaines personnes peuvent avoir besoin de trouver des types de travail moins exigeants physiquement ou de travailler à un horaire réduit au début.

  Soins continus

  Les soins après la chirurgie peuvent inclure des contrôles périodiques avec les médecins. Au cours de ces visites, des tests peuvent être effectués pour voir comment votre cœur fonctionne. Les tests peuvent inclure un ECG (électrocardiogramme), une épreuve d’effort, une échocardiographie et un scanner cardiaque.

  L’angioplastie coronaire n’est pas un remède contre la maladie coronarienne. Vous et votre médecin pouvez élaborer un plan de traitement qui comprend des changements de mode de vie pour vous aider à rester en bonne santé et à réduire les risques d’aggravation de la coronaropathie.

  Les changements de mode de vie peuvent inclure des modifications de votre régime alimentaire, l’arrêt du tabac, la pratique régulière d’une activité physique et la diminution et la gestion du stress.

  Votre médecin peut également vous orienter vers une réadaptation cardiaque (rehab). La réadaptation cardiaque est un programme supervisé médicalement qui aide à améliorer la santé et le bien-être des personnes qui ont des problèmes cardiaques.

  Les programmes de réadaptation comprennent un entraînement à l’exercice, une éducation sur une vie saine pour le cœur et des conseils pour réduire le stress et vous aider à retrouver une vie active. Les médecins supervisent ces programmes, qui peuvent être proposés dans les hôpitaux et autres établissements communautaires. Discutez avec votre médecin pour savoir si la réadaptation cardiaque pourrait vous être bénéfique.

  Prendre des médicaments tels que prescrits est également une partie importante des soins après la chirurgie. Votre médecin peut vous prescrire des médicaments pour gérer la douleur pendant la récupération, réduire le cholestérol et la pression artérielle, réduire le risque de formation de caillots sanguins, gérer le diabète ou traiter la dépression.

  Quels sont les risques du pontage aorto-coronarien ?

  Bien que les complications du pontage aorto-coronarien (PAC) soient peu fréquentes, les risques comprennent :

  • Infection de la plaie et saignement
  • Réactions à l’anesthésie
  • Fièvre
  • Douleur
  • Accident vasculaire cérébral, crise cardiaque, voire décès

  Certains patients développent une fièvre associée à des douleurs thoraciques, une irritabilité et une diminution de l’appétit. Cela est dû à une inflammation impliquant le poumon et le sac cardiaque.

  Cette complication est parfois observée 1 à 6 semaines après des interventions chirurgicales qui impliquent de couper le péricarde (l’enveloppe extérieure du cœur). Cette réaction est généralement légère. Cependant, certains patients peuvent développer une accumulation de liquide autour du cœur qui nécessite un traitement.

  Une perte de mémoire et d’autres changements, tels que des problèmes de concentration ou de pensée claire, peuvent survenir chez certaines personnes.

  Ces changements sont plus susceptibles de survenir chez les personnes âgées, qui souffrent d’hypertension artérielle ou de maladie pulmonaire, ou qui consomment des quantités excessives d’alcool. Ces effets secondaires s’améliorent souvent plusieurs mois après l’opération.

  L’utilisation d’un appareil de pontage cardio-pulmonaire augmente le risque de formation de caillots sanguins dans vos vaisseaux sanguins. Les caillots peuvent se déplacer vers le cerveau ou d’autres parties du corps et bloquer la circulation du sang, ce qui peut provoquer un accident vasculaire cérébral ou d’autres problèmes. Les récentes améliorations techniques apportées aux machines de pontage cardio-pulmonaire contribuent à réduire le risque de formation de caillots sanguins.

  En général, le risque de complications est plus élevé si le pontage coronarien est effectué en urgence (par exemple, lors d’une crise cardiaque), si vous êtes âgé de plus de 70 ans ou si vous avez des antécédents de tabagisme.

  Votre risque est également plus élevé si vous avez d’autres maladies ou affections, telles que le diabète, une maladie rénale, une maladie pulmonaire ou une maladie artérielle périphérique.