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Discussion

Les résultats suggèrent que le goniomètre numérique Halo est le dispositif le plus utilisable à des fins cliniques et de recherche, car une différence de plus de 6° entre les mesures peut être considérée comme significative. Tous les dispositifs ont démontré une fiabilité inter et intra-juges élevée, ce qui suggère que si un seul dispositif est choisi pour être utilisé, les mesures entre utilisateurs et du même utilisateur peuvent être comparées, à condition que la différence significative minimale démontrée soit prise en compte.

Les calculs de l’ICC pour les fiabilités inter-juges et intra-juges étaient très élevés pour toutes les techniques de mesure. Il ne s’agit pas d’une analyse cliniquement applicable et nous pensons que, en raison du large éventail de mesures, l’analyse statistique est affectée de donner des résultats élevés pour tous, indépendamment du manque d’accord entre les résultats, et cela a également été décrit dans une étude précédente sur la mesure de l’angle du genou (Miner et al., 2003). Par exemple, dans VE, il y avait une gamme de mesures de 15-20 degrés dans 1 angle sur 6 pris, et pourtant l’ICC était de 0,991 pour la fiabilité inter-juges.

Peters et al. (Peters et al., 2011) ont étudié l’estimation visuelle, la goniométrie manuelle (goniomètre à bras court dans notre étude) et la goniométrie radiographique. Ils ont évalué la signification des différences de mesure en extension complète et en flexion complète entre les méthodes, plutôt que la précision de chaque méthode. Ils ont également évalué l’ICC pour chaque méthode, et ont constaté qu’elles étaient toutes ≥0,80, sauf la fiabilité inter-juges pour l’évaluation de l’extension par goniométrie manuelle. Ils ont également constaté que la comparaison entre les méthodes donnait de faibles valeurs ICC (extension 0,45, flexion 0,52), suggérant, comme prévu, que les différentes méthodes d’évaluation ne devraient pas être interchangées.

On s’attendait dans nos résultats à ce que le VE soit la technique de mesure la moins précise et cela s’est avéré être le cas. Si un seul chirurgien voit un patient à chaque rendez-vous, il peut être en mesure d’apprécier sans mesure si l’amplitude s’améliore ou diminue, mais l’estimation visuelle des angles ne semble pas efficace pour la documentation ou lorsque d’autres membres du personnel sont impliqués dans les soins.

Le goniomètre standard, court, s’est avéré aussi imprécis que l’estimation visuelle, et devrait probablement, par conséquent, être abandonné pour la mesure des angles du genou.

Lenssen et al. (Miner et al…, 2003) ont évalué l’utilisation d’un goniomètre à bras long après une ATG en milieu hospitalier, décrivant des limites d’accord différentes pour la mesure de la flexion par rapport à l’extension (8,2° vs 17,6° respectivement). Il s’agit d’une grande variance dans la différence minimale significative, et lorsqu’elle est effectuée pour nos données, la variance est beaucoup plus faible (7,5° vs 10,1°). Cet article est différent du nôtre en ce qui concerne les sujets utilisés, puisque nous avons utilisé des individus normaux et que l’on pourrait donc s’attendre à un degré de flexion beaucoup plus important, mais l’erreur générée est très similaire pour la flexion. Il est probablement plus utile, dans le cadre d’une recherche ou d’une évaluation de la progression clinique, de disposer d’une erreur unique pour le dispositif utilisé, et comme nous avons évalué une large gamme d’angles différents, nous pensons que nos résultats sont valables. La flexion passive a également été utilisée et la force appliquée par l’examinateur peut donc être différente, alors que nos données pour la flexion et l’extension complètes étaient actives et contrôlées par le sujet, et devraient donc être plus fiables. L’utilisation de patients orthopédiques en postopératoire lors de l’examen de la précision peut également conduire à une erreur, car ils risquent de se fatiguer en tenant une position de flexion.

L’avènement des smartphones a conduit à un certain nombre de publications sur leur utilisation comme goniomètres ; leur avantage étant que la plupart des utilisateurs auront facilement accès à un appareil. Certaines publications ne commentent que l’ICC (Lenssen et al., 2007). Ockendon (Cleffken et al., 2007), cependant, a rapporté la comparaison d’un goniomètre pour smartphone avec le goniomètre Lafayette (qui est comparable à notre goniomètre à bras long), en utilisant un intervalle de confiance de 95% et en rapportant la précision de l’application smartphone à 4,6° et celle du goniomètre Lafayette à 9,6°. Les résultats de l’application pour smartphone montrent une plus grande précision que nos résultats. Cependant, ils n’ont mesuré que les angles entre 5 et 45 degrés, ce qui peut affecter la précision globale.

Une étude récente (Pereira et al., 2017) comparant l’estimation visuelle, un goniomètre à bras long et une application smartphone n’a démontré aucune différence significative entre l’expérience de l’utilisateur, et a commenté qu’il y avait un niveau élevé de cohérence pour toutes les méthodes avec ICC = 0,94. Une corrélation de haute fiabilité a également été rapportée à l’aide d’applications pour smartphone utilisant des photographies répétées avec une mesure ultérieure de l’angle (Ferriero et al., 2013), mais ce processus n’est pas rapide à utiliser pour chaque patient vu dans une clinique.

Une limitation importante des applications pour smartphone est le développement et le changement rapides du matériel et des logiciels. Les deux études ci-dessus ont utilisé des modèles différents d’iPhone d’Apple (3GS et 5), et notre étude a utilisé l’iPhone 7 Plus. Le changement de logiciel et de matériel entraîne une erreur inhérente. L’utilisation de toute autre marque de matériel ou de logiciel peut également entraîner des erreurs supplémentaires. Dans notre expérience de leur utilisation dans notre étude, le smartphone était subjectivement relativement difficile à aligner sur l’axe correct, et nécessitait un placement direct sur la jambe du sujet. L’utilisation d’un smartphone dans la pratique clinique présente un risque potentiel d’infection, à moins qu’il ne soit couvert de manière appropriée. L’achat d’un smartphone uniquement destiné à être utilisé comme goniomètre est également relativement coûteux, et cela serait nécessaire pour tenter d’annuler l’erreur des différents matériels et logiciels. Compte tenu de la supériorité de la fiabilité, de la disponibilité et du coût d’un goniomètre à bras long par rapport à l’application pour smartphone testée, nous ne pouvions pas préconiser l’utilisation d’une application pour smartphone.

Le goniomètre numérique Halo s’est avéré avoir la plus petite différence significative minimale de 6°. Cela suggère qu’à des fins de recherche et de suivi, il s’agit de l’outil le plus fiable pour la mesure de l’angle du genou. La courbe d’apprentissage de l’utilisation a été très courte et, grâce à la projection laser, n’a pas nécessité de contact direct avec le patient, ce qui est un avantage pour le risque d’infection, surtout si l’on souhaite mesurer l’amplitude du mouvement en per-opératoire. La mesure peut également être effectuée d’une seule main, laissant l’autre main de l’utilisateur libre de soutenir le patient ou de palper le repère approprié si nécessaire. Il faut préciser que le fabricant de cet appareil déclare une précision de son appareil à 1° pour les mesures d’angle, nous démontrons que pour les mesures du genou, il faut une différence de 6° entre deux angles mesurés pour être sûr d’un angle significativement différent.

Nous pensons qu’il s’agit de l’une des études les plus approfondies et les plus applicables cliniquement sur la goniométrie du genou. Il existe peu d’études cliniques sur la goniométrie du genou qui ont utilisé un chirurgien, un stagiaire en chirurgie et un physiothérapeute pour les mesures, et il a été précédemment commenté que l’idéal serait d’inclure tous les types de personnel (Pereira et al., 2017 ; Miner et al., 2003). En utilisant du personnel de tous les grades qui évaluent les patients en clinique et en postopératoire, nos données sont plus robustes. Nos données sont également d’un volume plus important que les études précédentes (Ferriero et al., 2013 ; Jones et al., 2014 ; Cleffken et al., 2007 ; Lenssen et al., 2007 ; Peters et al., 2011).

Une limitation potentielle de notre étude est que nous n’avons pas comparé entre des niveaux d’expérience similaires, par exemple entre deux physiothérapeutes. Cela n’a pas été fait pour deux raisons. Premièrement, les données publiées précédemment suggèrent qu’il n’y a pas de différence significative dans les mesures prises par des groupes de personnel similaires (Pereira et al., 2017). Deuxièmement, avant la collecte de ces données, nous avons réalisé une étude pilote, en utilisant deux registraires spécialisés, deux physiothérapeutes et deux étudiants en médecine, où il n’y avait pas de différence significative entre les mesures prises dans aucun groupe. Il a donc été estimé qu’un nombre réduit d’utilisateurs, couvrant tous les types de personnel et collectant un plus grand nombre de points de données serait plus bénéfique. Une autre limite est l’absence de comparaison avec un « étalon-or » ou l’utilisation d’une analyse radiographique et donc une précision absolue de chaque dispositif ne peut être donnée, bien que des inexactitudes soient également présentes dans l’utilisation des radiographies, et l’exposition des sujets aux radiations dans le but d’évaluer les dispositifs de goniométrie a été jugée excessive. Il peut également être bénéfique d’avoir un plus grand intervalle de temps entre les mesures, ou d’effectuer la même collecte de données un jour différent, mais cela n’était pas possible d’un point de vue logistique.