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La toux est un symptôme de présentation courant chez les enfants rencontrés en soins primaires. Elle résulte généralement d’infections virales intercurrentes et est de courte durée. Lorsque la toux est associée à d’autres symptômes ou signes respiratoires, comme la fièvre et la tachypnée, chez un enfant qui ne va généralement pas bien, on soupçonne une pneumonie.

Les pédiatres, les pneumologues pédiatriques et les spécialistes des maladies infectieuses sont fréquemment invités à évaluer les patients dont on pense qu’ils ont un diagnostic de pneumonie récurrente. La pneumonie récurrente est définie comme ≥2 épisodes en un an ou ≥3 épisodes jamais, avec un éclaircissement radiographique des densités entre les épisodes (1). La difficulté initiale pour le consultant est souvent de déterminer la base sur laquelle le diagnostic de pneumonie a été posé. S’il n’y avait pas de signes à l’auscultation de bruits respiratoires bronchiques ou de crépitations focales, et surtout si les radiographies pulmonaires n’étaient pas toujours réalisées pour évaluer les signes de maladie de l’espace aérien ou de consolidation, le terme  » infection aiguë ou récurrente des voies respiratoires inférieures  » décrit mieux la situation (2). Dans certains cas, la demande de consultation est déclenchée par les rapports des radiologues faisant état d’une  » pneumonie « , tandis que dans d’autres, le parent demande une consultation en raison de l’inquiétude suscitée par les  » diagnostics de pneumonie  » répétés nécessitant de multiples traitements antibiotiques. Dans cette dernière situation, le parent peut produire une liste informatisée des médicaments de son enfant fournie par le pharmacien.

Le patient référé typique est un enfant d’âge préscolaire ou scolaire précoce (deux à huit ans) ayant des antécédents de symptômes respiratoires récurrents (non chroniques) associés à de la fièvre, pour lesquels les résultats cliniques et/ou radiologiques ont suggéré des épisodes répétés de  » pneumonie « . Il n’est pas rare que le diagnostic de « pneumonie » ait été posé sur des bases purement cliniques (un défi chez un jeune enfant) sans qu’une radiographie pulmonaire ait été effectuée. De multiples traitements antibiotiques ont généralement été prescrits. Une anamnèse plus précise peut révéler que les épisodes commencent par un coryza suivi d’une toux, cette dernière pouvant persister pendant deux à quatre semaines. Les caractéristiques associées sont une fièvre pouvant atteindre 39°C à 40°C, un manque d’énergie et une perte d’appétit. Les radiographies pulmonaires, lorsqu’elles sont réalisées, révèlent souvent une « pneumonie » et des antibiotiques sont généralement prescrits. Ces épisodes peuvent se répéter fréquemment, en particulier en hiver, et, lorsqu’ils sont proches les uns des autres, ils donnent aux parents l’impression que leur enfant est toujours malade. Ce type de maladie est particulièrement observé chez les enfants fréquentant les crèches, les garderies et d’autres milieux où l’exposition aux infections virales est fréquente. Les frères et sœurs d’âge scolaire peuvent également transmettre des virus. La toux de l’enfant, initialement sèche, devient humide et les parents, s’ils y sont invités, déclarent pouvoir sentir une congestion lorsqu’ils posent leurs mains sur la poitrine de l’enfant, ce qui correspond au ruttle rapporté par Elphick et al (3). Une respiration sifflante classique peut être entendue ou non. Des caractéristiques atopiques chez l’enfant et/ou la famille sont parfois notées. Entre les exacerbations, en particulier en été, l’enfant est généralement asymptomatique. La toux grasse et la congestion thoracique peuvent être visibles pour le consultant lorsque l’enfant est examiné pendant une exacerbation. À ce moment-là, les radiographies pulmonaires montrent généralement des sécrétions retenues, un épaississement de la paroi bronchique et, parfois, une atélectasie (touchant souvent le lobe moyen droit). Une consolidation lobaire reflétant une maladie de l’espace aérien est rarement observée lorsque les radiographies sont examinées par un radiologue pédiatrique expérimenté. Un diagnostic d’asthme peut avoir été envisagé dans certains cas, mais exclu lorsque l’enfant ne répondait pas aux bronchodilatateurs inhalés et/ou aux corticostéroïdes inhalés, généralement administrés à l’aide d’aérosols-doseurs. Dans cette situation, ces observations ne doivent pas être interprétées comme excluant l’asthme. Outre les antibiotiques, la liste de médicaments fournie par le pharmacien comprend souvent des bronchodilatateurs inhalés, des corticostéroïdes et d’autres médicaments contre l’asthme. Un indice important du diagnostic clinique peut survenir si le parent signale une amélioration significative des symptômes de l’enfant lorsqu’ils sont traités avec des bronchodilatateurs administrés par nébulisation humide et/ou des corticoïdes systémiques, généralement associés à une visite aux urgences.

Il est prouvé que la cause la plus fréquente de « pneumonie récurrente » et de « bronchite récurrente » chez les enfants est un asthme sous-estimé (4), et l’asthme hypersécrétoire, dans lequel la production de sécrétions bronchiques en excès est particulièrement proéminente, peut jouer un rôle important (5). Cette hypothèse est confirmée par l’expérience clinique de l’auteur. Les opacités radiographiques, interprétées à tort comme une « pneumonie », résultent de ces sécrétions. La difficulté de diagnostiquer la pneumonie par radiographie et le surdiagnostic de la pneumonie ont été bien décrits (6,7).

Que de véritables pneumonies récurrentes puissent survenir chez des patients présentant un trouble sous-jacent, comme une aspiration pulmonaire, des anomalies cardiaques congénitales, des troubles neuromusculaires, une immunodéficience, etc, n’est pas remis en question. La question est de savoir si des enfants autrement en bonne santé sont sujets à des pneumonies récurrentes ou même si les pneumonies récurrentes sont une complication de l’asthme. Dans une étude rétrospective sur 10 ans portant sur près de 3000 enfants admis à l’hôpital pour une pneumonie, seuls 8% répondaient aux critères de pneumonie récurrente (8). Une maladie sous-jacente expliquant les récidives a été identifiée dans 92 % des cas. Dix-huit patients n’avaient pas de diagnostic étiologique sous-jacent mais des tests détaillés n’avaient pas été effectués. Dans les cas où l’étiologie sous-jacente a été découverte après le diagnostic de pneumonie, l’asthme était le plus fréquent.

De même, chez les patients vus en ambulatoire sur une période de cinq ans, 70 des 2264 enfants (3%) fréquentant une clinique pédiatrique de la poitrine en Inde répondaient aux critères de pneumonie récurrente (9). Une cause sous-jacente a été notée dans 59 cas et aucune cause dans 11 cas, mais tous ces enfants avaient une bronchectasie. Il est à noter que l’asthme a été identifié comme étant la cause sous-jacente chez 10 des 59 patients.

La notion que l’asthme chez les enfants peut être compliqué par une pneumonie récurrente a une longue histoire et contribue à la confusion lors de l’évaluation de ces enfants. Cela est particulièrement vrai lorsque le LMR est impliqué. Le LMR est sujet aux atélectasies en raison de l’anatomie de la bronche et de l’absence de ventilation collatérale avec les autres lobes. La production excessive de mucus dans l’asthme hypersécrétoire peut entraîner une atélectasie du LMR. Il est bien connu que la cause la plus fréquente du « syndrome du lobe moyen droit » est l’asthme. La confusion qui entoure cette question remonte aux années 1950 et 1960 (10,11). Kjellman (11), dans son étude sur la relation entre l’asthme et les pneumonies récurrentes, a noté que 14 des 125 enfants asthmatiques remplissaient les critères de pneumonie récurrente et, radiographiquement, le LMR était surreprésenté mais, malheureusement, comme l’auteur l’a déclaré, aucune distinction n’a été faite entre l’atélectasie et la pneumonie.

L’étude la plus illustrative est probablement celle d’Eigen et al (4), qui ont examiné 81 patients référés à leur clinique avec un diagnostic de pneumonie persistante ou récurrente. Le diagnostic était basé sur des radiographies pulmonaires anormales démontrant « des densités segmentaires ou sous-segmentaires ou une augmentation des densités associées aux bronchovasculaires ». Vingt des 81 patients avaient une cause apparente pour leur pneumonie persistante ou récurrente. Parmi les 61 patients sans étiologie apparente, 30 avaient des antécédents d’allergie ou des antécédents familiaux d’asthme, 19 avaient des antécédents de respiration sifflante et 11 avaient une respiration sifflante notée à l’examen physique. Dix-neuf patients sans étiologie sous-jacente ont subi des tests de la fonction pulmonaire, et neuf d’entre eux présentaient une obstruction des voies respiratoires, quatre sur cinq présentant une réponse aux bronchodilatateurs. Douze patients ont été rappelés pour des tests de fonction pulmonaire et trois présentaient une obstruction des voies aériennes et une réponse aux bronchodilatateurs. Les neuf patients dont la fonction pulmonaire était normale ont subi un test de provocation à la méthacholine, et huit d’entre eux ont eu une réponse positive. Au total, 92 % du groupe sans étiologie présentaient des signes d’hyperréactivité des voies respiratoires. Les auteurs ont conclu que leur étude avait « identifié un groupe d’asthmatiques chez qui la production excessive de mucus plutôt que le bronchospasme causait la majorité des symptômes et chez qui les infiltrats thoraciques récurrents avaient pour origine une atélectasie due à un bouchon de mucus plutôt qu’un processus infectieux ».

L’asthme hypersécrétoire ne correspond pas complètement à la description d’une entité nouvellement découverte appelée « bronchite bactérienne persistante ou prolongée » (PBB), car cette dernière est décrite comme une toux humide chronique durant plus de quatre semaines et une résolution de la toux avec un traitement antibiotique (12). Cependant, il est possible que certains patients atteints de PBB aient un asthme hypersécrétoire. Sur 81 patients atteints de PBB, Donnelly et al (13) ont noté un diagnostic d’asthme chez 31 % d’entre eux. L’auteur a suggéré que le PBB est souvent mal diagnostiqué en tant qu’asthme ; cependant, une explication alternative est que l’asthme est mal diagnostiqué en tant que PBB.

Il faut souligner que cet auteur fait référence à des enfants présentant une toux humide récurrente associée à des infections virales des voies respiratoires, et non à une toux humide chronique avec ou sans production de crachats. Dans cette dernière situation, une bronchectasie doit être envisagée. Les signes de bronchectasie sur la radiographie pulmonaire comprennent des infiltrats persistants en plaques, des bronches dilatées remplies de mucus ressemblant à des doigts dans un gant ou des bronches dilatées remplies d’air ressemblant à des traces de tramway. La bronchectasie peut être confirmée par une tomodensitométrie du thorax. Les causes des bronchectasies comprennent la fibrose kystique, la dyskinésie ciliaire primaire, l’immunodéficience, la rétention d’un corps étranger et l’aspiration récurrente (5).

La confusion diagnostique entre l’asthme et la pneumonie récurrente a récemment été discutée par Brand et al (14). Les auteurs déclarent que l’asthme n’est pas une cause sous-jacente commune de la pneumonie récurrente, mais la probabilité demeure que le diagnostic de la pneumonie récurrente lui-même est douteux. Il est recommandé que le consultant limite les investigations à un examen des radiographies pulmonaires précédentes, à un test de sudation, à des immunoglobulines sériques et, pour les individus suffisamment âgés, à une spirométrie. Les jeunes enfants avalent plutôt qu’ils n’expectorent et, par conséquent, les expectorations sont rarement disponibles pour une culture ou un examen (15).

Pour les enfants présentant des symptômes récurrents de type « pneumonie » dus à un asthme sous-jacent et/ou à un asthme hypersécrétant, les exacerbations s’améliorent généralement avec l’administration intermittente de salbutamol. D’après l’expérience de l’auteur, le salbutamol administré uniquement par nébulisation humide est particulièrement bénéfique. L’auteur a rarement rencontré un enfant présentant ce phénotype d’asthme qui pouvait être pris en charge avec succès à l’aide d’inhalateurs doseurs, bien qu’ils puissent exister. Des stéroïdes oraux, comme la prednisolone, peuvent être nécessaires en cas d’exacerbations plus graves. Après avoir expliqué et rassuré les parents sur le fait que leur enfant, par ailleurs en bonne santé, n’a aucune raison de connaître des épisodes récurrents de pneumonie (y compris des instructions écrites), on leur demande d’instaurer un traitement à domicile dès l’apparition des symptômes de l’enfant et de le poursuivre, généralement pendant sept à dix jours. Les antibiotiques ne sont pas prescrits. Les enfants présentant des épisodes récurrents plus graves bénéficient de l’utilisation de stéroïdes inhalés quotidiens, comme les autres enfants asthmatiques (16).

Ayant eu l’occasion de suivre ces patients pendant de nombreuses années, il est apparu que la toux grasse récurrente finit par devenir sèche et qu’aucun n’a développé de bronchectasie.

En 30 ans, l’auteur n’a jamais observé de pneumonie bactérienne récurrente chez un enfant par ailleurs normal, et pourtant, il ne se passe pratiquement pas une semaine sans qu’on lui adresse un tel enfant soumis à de multiples radiographies pulmonaires et à une abondance d’antibiotiques. Les médecins devraient envisager un diagnostic d’asthme hypersécrétant chez ces enfants et leur fournir un traitement plus approprié et plus efficace.