DISCUSSION

La maladie hydatique est une zoonose caractérisée par le stade kystique de l’infestation par les larves du ténia Echinococcus granulosus. L’homme est l’hôte intermédiaire et contracte la maladie en ingérant des légumes et de l’eau contaminés par les excréments du chien contenant des œufs d’Echinococcus. Les embryons éclosent dans le duodénum et migrent dans la paroi de l’intestin grêle pour entrer dans la circulation mésentérique et sont filtrés dans le foie ou les poumons ou le rein, où l’embryon devient une petite vésicule avec un épithélium germinal interne appelé membrane lamellaire qui produit des kystes secondaires ou filles de couvain contenant des scolies. La formation du kyste hydatique est un processus insidieux et de nombreuses années peuvent s’écouler avant qu’il n’atteigne une taille significative. À partir des sécrétions de la couche germinale de l’endocyste lui-même, une couche externe ectocytaire non nucléée composée d’innombrables laminations délicates se développe. Dans les kystes anciens, en raison de la réaction inflammatoire du tissu hôte environnant, une troisième couche contenant des fibroblastes, des cellules géantes et des infiltrats mononucléaires et éosinophiles forme une capsule fibreuse épaisse et est appelée péricyst. Par conséquent, à un stade très précoce, le kyste hydatique peut contenir un liquide transsudatif clair qui est ensuite entaché de membranes laminées en cours de différenciation, de kystes filles bourgeonnants et de scolices en train de se détacher.

Les kystes hydatiques peuvent être observés dans pratiquement tous les organes du corps ; cependant, ils se trouvent principalement (environ 90%) dans le foie et les poumons. Les kystes hydatiques rénaux sont rares et ne représentent que 2 à 3 % de tous les cas de maladie hydatique. Ces kystes rénaux sont considérés comme fermés si les trois couches du kyste sont intactes. Lorsque le kyste n’est plus protégé par la troisième couche, c’est-à-dire le péricyte, ou par la paroi du système collecteur, il est considéré comme un kyste exposé. Si les trois couches du kyste se sont rompues, entraînant une communication libre avec les calices et le pelvis, on parle de kyste ouvert ou communicant. Comme les kystes rénaux simples, le kyste hydatique rénal reste asymptomatique pendant de nombreuses années, sauf s’il est suffisamment grand pour étirer la capsule rénale. Un kyste exposé ou élargi se manifeste par une douleur chronique et sourde au niveau du flanc, tandis qu’un kyste rompu, disséminé ou communicant peut se manifester par une hydatidurie et une colique ou une obstruction aiguë, mais cela est rare (dans seulement 10 à 20 % des cas d’hydatidose rénale) et généralement de nature microscopique. Les tests sérologiques dans l’hydatidose rénale primaire sont généralement négatifs et les techniques d’imagerie restent le pilier du diagnostic. Le résultat échographique observé dans la plupart des cas est un aspect kystique multiloculé, contenant des échos internes flottants, et des septa internes curvilignes. De même, les résultats typiques de la tomodensitométrie pour l’hydatidose rénale comprennent un kyste avec une paroi épaisse ou calcifiée ou un kyste uniloculaire avec une membrane détachée ou un kyste multiloculé avec une densité interne mixte due à des kystes filles de densité inférieure à celle de la matrice maternelle. De plus, il existe parfois des problèmes pour différencier ces lésions des tumeurs rénales kystiques et d’autres kystes et abcès rénaux compliqués, tant à l’échographie qu’au scanner. Cependant, le dilemme diagnostique ne s’arrête pas là. Dans les premiers stades, avant le développement des kystes filles, un kyste hydatique peut se présenter comme de simples lésions anéchogènes, et même si les parois des kystes parasites sont légèrement plus épaisses que celles des kystes séreux simples, un diagnostic prospectif de kyste rénal hydatique peut être difficile lorsqu’une lésion complètement anéchogène est détectée, ce qui s’est produit dans le cas présent. Les caractéristiques de l’imagerie par résonance magnétique (RM) sont également similaires à celles des kystes simples, à savoir une hypointensité sur les images pondérées en T1 et une hyperintensité marquée sur les images pondérées en T2. Un rebord de faible intensité (« signe du rebord »), plus évident sur les images RM pondérées en T2 et représentant les membranes parasitaires et le péricyst, a été décrit comme caractéristique de l’hydatidose par opposition aux kystes non parasitaires. Cependant, cela peut également être observé dans les abcès. Inversement, des septa minces et des calcifications de la paroi peuvent également être rencontrés dans les kystes rénaux séreux simples. Dans de tels cas, l’indice est une paroi épaisse à double contour qui est mieux délimitée par la tomodensitométrie avec contraste que par l’échographie ou la présence de « flocons de neige tombants » créés par la dispersion du sable hydatique, en faisant rouler le patient pendant l’évaluation échographique. Pour y parvenir, un indice de suspicion élevé est nécessaire si le patient vit dans une zone endémique ou si de multiples petits kystes simples sont observés à différents endroits chez le même patient. Le cas présent est unique car il s’agissait d’un grand kyste rénal simple solitaire et la possibilité d’avoir affaire à un kyste hydatique n’a jamais été suspectée.

En raison de la variété de la présentation radiologique, les kystes hydatiques ont été classés par Gharbi et al. en 1981 et plus tard parPolat et al. en 2002. Bien qu’il n’existe pas de classification séparée pour l’hydatidose rénale, Turgut et al. ont discuté d’une adaptation complète de la classification de Gharbi dans le contexte des kystes hydatiques rénaux. Les kystes hydatiques classiques sont principalement des kystes multiloculés de type 2 et de type 3 qui présentent un motif de papules racémiques ou en rayons dû aux membranes flottantes et aux kystes filles. Le cas présent était un kyste hydatique de type 1 selon les deux classifications.

Les kystes rénaux sont encore caractérisés selon la classification de Bosniak en ce qui concerne le risque de malignité ou d’autres effets sur le rein. La décortication laparoscopique des kystes est un traitement établi pour les grands kystes simples symptomatiques, qui est très efficace avec une morbidité minimale. Cependant, le scénario change si ce kyste simple s’avère être un kyste hydatique. Dans ce cas, les deux principaux défis de la laparoscopie sont d’éviter le déversement du contenu et de minimiser l’incision pour délivrer le spécimen. Le risque d’épanchement est le plus problématique, car il peut entraîner un choc anaphylactique et augmenter le risque de récidive. L’autre problème rencontré dans le traitement laparoscopique des kystes hydatiques est la difficulté d’évacuer le contenu particulaire du kyste, les kystes filles et les membranes laminées car ils peuvent bloquer la canule d’aspiration, ce qui s’est produit dans le cas présent. Une canule biseautée à double lumière ou un système de canule de trocart hydatique de Palanivelu (HTCS) a été décrit pour faire face à ce problème qui non seulement empêche tout déversement de liquide hydatique mais aide également à l’évacuation complète du contenu du kyste et permet une visualisation magnifiée intracystique pour vérifier l’élimination complète des scolies. En outre, une approche rétropéritonéale est préférable à une approche transpéritonéale pour éviter tout débordement ou contamination de la cavité péritonéale vierge. Dans le cas présent, nous n’étions ni prêts ni préparés pour l’aspiration et l’excision laparoscopique d’un kyste hydatique car nous avons été complètement bluffés par son caractère radiologique qui apparaissait comme un simple kyste rénal. Par conséquent, l’opération a été rapidement convertie en chirurgie ouverte et une péricystectomie a été effectuée après l’aspiration du kyste. Encore une fois, les scolicides les plus couramment utilisés, tels que la solution saline hypertonique à 20 %, la chlorhexidine, l’éthanol à 80 %, le cétrimide à 0,5 %, le H2O2 à 3 % ou le nitrate d’argent à 0,5 %, n’étaient pas disponibles en salle d’opération en prévision d’un kyste hydatique ; néanmoins, nous nous sommes débrouillés avec l’utilisation prudente de la povidone iodée et de la solution saline hypertonique à 3 %.