DISCUSSION

Les lésions herpétiques ulcérées aident à la transmission sexuelle du VIH. Des présentations atypiques de l’herpès telles que des ulcères douloureux profonds hémorragiques, des plaques végétatives avec ulcération, des plaques verruqueuses hyperkératosiques, un érythème polymorphe, une éruption de type éruptif ou une éruption érythémateuse et papulo-vésiculaire généralisée, sont retrouvées chez les personnes atteintes par le VIH. Dans ces cas, le frottis de Tzanck, la biopsie et la culture virale seront utiles pour confirmer le diagnostic.

L’infection herpétique des mains se présente généralement sous forme de blanchiment, d’érythème polymorphe ou de cellulite. Notre patient présentait un grand ulcère herpétique dans la main, ce qui est peu fréquent. Le site d’excrétion le plus courant est la région périanale. L’excrétion virale subclinique est très fréquente chez les patients séropositifs. Les raisons probables du développement de l’ulcère herpétique sur la main chez notre patient ont été le transfert de l’herpèsvirus de la région périanale à la main gauche et l’atteinte ultérieure de la région périanale. Les immunosuppresseurs pourraient avoir facilité les lésions herpétiques périanales.

L’administration de l’acyclovir aux personnes infectées par le VIH souffrant d’une infection génitale par le VHS entraîne une réduction significative des symptômes associés à l’infection par le VHS et de l’excrétion symptomatique et asymptomatique du VHS. La réponse à l’acyclovir est excellente sauf chez quelques patients ayant un taux de CD4 très bas (< 50). Dans ces cas, le taux de récidive est très élevé et un traitement avec des doses plus élevées pendant une période plus longue est nécessaire.

Le pyoderma gangrenosum se présente comme des ulcères cutanés suppuratifs, douloureux, à progression rapide, avec des bords œdémateux, bleus, minés et nécrotiques. Les ulcères dus à une maladie artérielle ou veineuse, à une vascularite, à un cancer, à une infection ou à un traumatisme peuvent être diagnostiqués à tort comme des pyodermites. Un ulcère herpétique diagnostiqué à tort comme un pyoderma gangrenosum a été rapporté. La biopsie d’une variante ulcéreuse du pyoderma gangrenosum montre une nécrose centrale et une ulcération de l’épiderme, un œdème dermique superficiel et un infiltrat neutrophile dermo-épidermique avec abcès. Une vascularite peut être présente. Aucune de ces caractéristiques histologiques n’est pathognomonique.

Le pyoderma gangrenosum est un diagnostic d’exclusion, et le mauvais diagnostic du pyoderma gangrenosum et son traitement peuvent entraîner des complications chez les patients qui ont d’autres causes d’ulcération cutanée grave. Notre patient a été initialement diagnostiqué comme pyoderma gangrenosum et traité avec des immunosuppresseurs, ce qui pourrait avoir incité l’augmentation de la taille de l’ulcère et l’apparition de vésicules périanales et donné l’indice du diagnostic d’herpès.

Les grands ulcères chroniques non cicatrisants mimant un pyoderma gangrenosum doivent faire l’objet d’un bilan complet avant l’initiation des immunosuppresseurs. Bien que le dépistage du VIH ait été effectué, l’omission initiale de cette investigation a conduit à un mauvais diagnostic de pyoderma gangrenosum dans notre cas. Un suivi étroit et un bilan à long terme sont recommandés pour tous les patients suspects de pyoderma gangrenosum.