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Discussion

La présente étude est la première enquête en population qui a comparé la performance de divers tests de conduction nerveuse dans le diagnostic du SCC. Les résultats ont révélé que la mesure de la latence motrice distale du nerf médian, de la latence sensorielle doigt-poignet et de la vitesse de conduction sensorielle poignet-paume ainsi que la comparaison de la vitesse de conduction sensorielle dans le canal carpien avec celle de l’avant-bras avaient un pouvoir diagnostique similaire, tandis que la différence de latence sensorielle médian-ulnaire a démontré une plus grande précision.

Il n’existe pas de consensus concernant le type et le nombre de tests de conduction nerveuse nécessaires pour établir le diagnostic neurophysiologique dans le SCC. De plus, il n’y a pas de consensus sur la définition de l’anomalie . En plus de la mesure de la latence motrice du nerf médian et de la latence sensorielle poignet-digit, de nombreux nouveaux tests ont été successivement introduits pour améliorer la sensibilité des tests de conduction nerveuse. La réalisation de plusieurs tests de conduction nerveuse sur un même individu augmente la probabilité d’obtenir un résultat faussement positif. Les mesures de la conduction sensorielle poignet-paume ou de la comparaison médiane-ulnaire ont été considérées comme supérieures aux mesures de latence sensorielle distale motrice et doigt-poignet, en particulier pour détecter les patients souffrant d’un SCC léger.

Les points forts de la présente étude résident dans sa conception basée sur la population, les évaluations cliniques et électrophysiologiques indépendantes, et l’utilisation de courbes ROC comparant la performance globale des différents tests de diagnostic plutôt que leur performance à des valeurs seuils spécifiques. Une limitation possible de cette étude, également partagée par presque toutes les études précédentes, est l’utilisation du diagnostic clinique du SCC comme critère standard par rapport auquel les tests électrodiagnostiques ont été évalués. Cependant, aucun critère standard supérieur pour l’évaluation des tests de conduction nerveuse n’est actuellement disponible, et l’analyse a impliqué la comparaison de différents tests dans la même population. Le diagnostic de STC, qui a déterminé la sensibilité des tests de conduction nerveuse, a été posé par le chirurgien examinateur avant le test et a été soutenu indépendamment par un diagramme de la main validé. L’estimation de la spécificité était basée sur les résultats des tests de conduction nerveuse effectués sur des personnes totalement asymptomatiques choisies au hasard dans une population générale. Le chirurgien examinateur a vérifié l’absence de symptômes dans les mains confirmant les réponses des personnes témoins au questionnaire.

Une divergence existe entre les résultats de cette étude et ceux de nombreux rapports précédents concernant la sensibilité et la spécificité des tests de conduction nerveuse et, en particulier, la performance similaire des tests de conduction motrice et sensorielle du nerf médian. Bien que la plupart des études cliniques précédentes aient montré que les tests de conduction sensorielle étaient plus sensibles que les tests de conduction motrice, cette constatation n’a pas été cohérente. La divergence observée pourrait être due à plusieurs facteurs tels que des différences méthodologiques, la majorité des études précédentes étant basées sur (1) des patients référés souffrant de SCC et/ou de petits échantillons de contrôle (dans ceux qui ont inclus des contrôles) par opposition à des échantillons aléatoires basés sur la population, (2) des examens et interprétations neurophysiologiques non aveugles par opposition à des examens et interprétations aveugles, et (3) des comparaisons de la sensibilité de différents tests chez les patients en utilisant certaines valeurs seuils par opposition à la comparaison de leur performance globale chez les personnes souffrant de SCC et les contrôles. La valeur seuil déterminerait la sensibilité d’un certain test ; pour la latence motrice distale, les valeurs seuils utilisées dans différentes études varient de 3,8 ms à 4,6 ms. L’exigence, énoncée dans le paramètre de pratique, selon laquelle chaque laboratoire neurophysiologique doit avoir ses propres « valeurs de référence » ne facilite pas une évaluation standardisée des tests de diagnostic. Les différences dans les caractéristiques démographiques et la gravité de la maladie parmi les populations de patients étudiées sont encore un autre facteur qui pourrait expliquer les différences dans la sensibilité rapportée pour les tests de conduction nerveuse dans le SCC. Bien que la présente étude, comme d’autres études qui ont montré une sensibilité modérée pour les tests de conduction nerveuse, puisse être confrontée à l’argument fréquemment énoncé selon lequel les tests « les plus sensibles » n’ont pas été utilisés, cet argument ignore les limites de ces tests de diagnostic.

La performance des tests de conduction nerveuse dans cette enquête basée sur la population ne s’applique pas nécessairement à leur performance dans le diagnostic du SCC dans des contextes cliniques. Les estimations de sensibilité dans la présente étude peuvent s’appliquer à des populations similaires à l’échantillon examiné, étant représentatif d’une population générale avec un large spectre de gravité de la maladie. Les résultats des tests dans cette population ont montré peu de personnes avec des réponses sensorielles absentes (Tableau (Tableau1),1), plus fréquemment observées chez les patients souffrant d’un SCC sévère.

Bien qu’il soit reconnu que les patients souffrant d’un SCC typique pourraient avoir des résultats normaux aux tests de conduction nerveuse, la taille exacte de ce groupe n’a pas été spécifiquement étudiée. Dans un récent rapport de consensus sur le SCC, les auteurs ont déclaré qu’un consensus ne pouvait être atteint concernant les patients présentant des symptômes typiques mais des résultats de tests de conduction nerveuse normaux. Dans deux études cliniques prospectives qui ont utilisé le diagnostic clinique du SCC ainsi que le soulagement complet des symptômes après chirurgie comme critère standard, la sensibilité des tests de conduction nerveuse était de 78% et 74%, respectivement . La déclaration faite dans le paramètre de pratique selon laquelle la sensibilité des tests de conduction nerveuse dépasse 85 % pour une spécificité de 95 % semble manquer de preuves solides ; cela ne peut être déterminé avec un haut degré de certitude qu’en réalisant des études cliniques randomisées conçues de manière appropriée et en testant de grands échantillons aléatoires de population de personnes asymptomatiques .

La présente étude a montré un niveau relativement élevé de résultats faussement positifs (18 %) pour les tests de conduction nerveuse en utilisant une valeur seuil considérée comme optimale selon l’analyse ROC. La méthode la plus courante pour estimer la spécificité a été de réaliser des tests de conduction nerveuse sur un groupe de personnes « normales » qui, dans presque toutes les études précédentes, ont été recrutées parmi les employés des hôpitaux ou des échantillons de convenance similaires. Les valeurs normales ont ensuite été calculées sur la base des valeurs moyennes plus 2 à 3 déviations standard enregistrées dans ces groupes de contrôle. En raison de la nature de cette méthode, une spécificité élevée est obtenue et des valeurs de 95% à 97% sont généralement rapportées. Cependant, lorsqu’un test dont la spécificité avait été calculée avec cette méthode dans un groupe témoin est ensuite utilisé dans une population différente de personnes « normales », la spécificité obtenue pourrait être nettement moins bonne.

Des résultats faussement positifs du test de conduction nerveuse dans le SCC ont été rapportés précédemment. Dans une étude basée sur la population anglaise, une enquête postale auprès de 1000 personnes (âge, 18 à 75 ans) a révélé que des symptômes d’engourdissement, de picotement ou de douleur dans au moins 2 des 3 doigts radiaux ont été signalés par 18% des 648 répondants . L’examen électrophysiologique d’environ la moitié des personnes symptomatiques et de 40 personnes asymptomatiques choisies au hasard a révélé une neuropathie médiane (définie par une latence motrice distale supérieure à 4,5 ms ou une latence sensorielle poignet-digit supérieure à 3,7 ms) chez seulement 18 % des personnes présentant des symptômes de SCC et chez 20 % des personnes asymptomatiques. Dans une étude portant sur 50 personnes asymptomatiques (âge moyen : 34 ans), la spécificité d’une différence de latence médiane-ulnaire poignet-paume de 0,5 ms était de 100 % ; l’utilisation du même test et de la même valeur seuil dans une étude ultérieure portant sur 1021 candidats à l’emploi a donné des résultats faussement positifs dans 16 % des cas. Dans une autre étude portant sur 824 travailleurs (âge moyen : 38 ans), le même test et la même valeur seuil ont également donné des résultats anormaux chez 16 % des travailleurs asymptomatiques (la valeur seuil de 0,8 ms a également donné des résultats faussement positifs). De manière surprenante, dans la récente revue extensive de la littérature , sur laquelle le paramètre de pratique mis à jour a été basé, les études citées ci-dessus qui ont montré un taux élevé de résultats anormaux de test de conduction nerveuse chez les personnes complètement asymptomatiques n’ont pas été incluses.

Dans la présente étude, une valeur seuil dérivée des écarts types calculés pour l’échantillon de contrôle aurait donné une sensibilité nettement plus mauvaise. En l’absence d’un critère standard universellement accepté pour le diagnostic du SCC et comme pour d’autres tests de diagnostic non parfaits, il faut choisir une valeur seuil qui donne des niveaux de sensibilité et de spécificité pouvant être considérés comme acceptables à des fins cliniques. Les résultats des analyses ROC ont montré que, avec des niveaux de spécificité acceptables, la sensibilité des tests de conduction nerveuse ne serait pas très élevée. Ces résultats, similaires à ceux d’un rapport précédent, soutiennent l’idée que le diagnostic du SCC doit être clinique, les tests de conduction nerveuse étant utilisés pour fournir des preuves objectives si nécessaire, et pour soutenir le diagnostic dans les cas moins typiques. Les résultats sont, cependant, basés sur un diagnostic clinique fait par un chirurgien de la main expérimenté. Parce que, dans la pratique clinique, des médecins ayant une expérience variable prennent en charge des patients atteints de STC, le rôle diagnostique des tests de conduction nerveuse devient plus important.

S’appuyer uniquement sur l’examen clinique pour poser le diagnostic de STC pourrait conduire non seulement à manquer le diagnostic de STC chez certains patients, mais aussi à un diagnostic incorrect et à une chirurgie inutile chez d’autres. D’autre part, en se basant uniquement sur les tests de conduction nerveuse, certains patients souffrant réellement de SCC pourraient se voir refuser un traitement chirurgical en raison des résultats normaux de leurs tests. Malgré les limites du test de conduction nerveuse, c’est le seul outil actuellement disponible qui peut fournir des preuves directes de neuropathie médiane au niveau du canal carpien pour appuyer fortement le diagnostic de SCC chez les patients symptomatiques. Le test de conduction nerveuse permet également d’évaluer la gravité de la neuropathie médiane, ce qui peut être utile pour prendre des décisions concernant le type de traitement. De plus, dans la recherche clinique évaluant l’efficacité du traitement du SCC, le test de conduction nerveuse peut être utile dans le cadre des critères d’inclusion afin d’améliorer la certitude diagnostique globale ; cela peut minimiser le risque de classification erronée qui réduit la capacité de l’étude à détecter de véritables différences. Cependant, les résultats de ces études peuvent ne pas être généralisés aux patients qui sont diagnostiqués sur des bases cliniques uniquement, ce qui est probablement plus fréquent dans la pratique clinique.

Les valeurs prédictives des tests de diagnostic dépendent de la prévalence de la maladie. La faible valeur prédictive positive des tests de conduction nerveuse n’est pas inhabituelle pour une maladie dont le taux de prévalence est inférieur à 5% dans la population générale. Cela suggère que les tests de conduction nerveuse ne sont pas adaptés à des fins de dépistage parmi les populations non malades. La valeur prédictive positive serait beaucoup plus élevée lorsque les tests sont utilisés sur des patients présentant des symptômes d’engourdissement et de picotements dans les mains.

En plus de posséder une précision diagnostique plus élevée que celle des tests de conduction motrice et sensorielle du nerf médian isolés, la mesure de la différence de latence médian-ulnaire a l’avantage d’être moins influencée par des facteurs tels que l’âge, la taille, le poids et la température de la main. Il a été suggéré que l’implication du nerf ulnaire pourrait être présente dans le SCC, comme le montrent les symptômes et la perte sensorielle impliquant les doigts ulnaires et la résolution de ces résultats après la libération du canal carpien. La similarité des latences motrices et sensorielles du nerf ulnaire chez les personnes présentant un SCC cliniquement certain et les témoins montrés dans la présente étude suggère que les anomalies de conduction du nerf ulnaire en association avec le SCC sont rares.

Le diagramme standardisé des symptômes de la main a démontré une sensibilité élevée mais une faible spécificité dans le diagnostic du SCC parmi cet échantillon de population de personnes présentant un engourdissement et des picotements dans la main. Par conséquent, si le diagramme est utilisé parmi les populations dans le but de dépister le SCC, le diagnostic final devrait être confirmé par une histoire détaillée prise par un médecin.

En conclusion, le test de conduction nerveuse a une sensibilité et une spécificité modérées et une faible valeur prédictive positive dans le SCC en population. Parmi les différents tests de conduction nerveuse motrice et sensorielle, la mesure de la différence de latence sensorielle médiane-ulnaire semble avoir la plus grande précision diagnostique.