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Discussion

L’ergot est le nom plus commun des sclérotes d’une espèce de champignon, du genre Claviceps purpurea, qui produit des alcaloïdes d’ergot. L’ergotisme survient soit lorsque le champignon est ingéré par la contamination de céréales, par exemple le seigle, soit par l’utilisation médicinale de médicaments dérivés de composés d’ergotamine.23 Une épidémie d’ergotisme (feu de Saint-Antoine) est survenue à l’époque médiévale à la suite de cette contamination fongique des céréales. Récemment, des médicaments contenant des alcaloïdes de l’ergot de seigle ont été utilisés dans le traitement de la migraine, des maux de tête vasculaires et dans le contrôle de l’hémorragie post-partum.

Certaines des premières utilisations médicinales documentées des préparations à base d’ergot de seigle concernaient l’accouchement. Il existe des preuves documentées dès les années 1500 que les dérivés de l’ergot étaient utilisés pour accélérer le travail, prévenir l’hémorragie post-partum et, dans certains cas, pour provoquer l’avortement dans les premiers stades de la grossesse45 (Fig. 2).

Ergot du seigle, le sclérote.4

Les principaux effets pharmacologiques des alcaloïdes de l’ergot et de leurs dérivés directs sont la stimulation des récepteurs α-adrénergiques sur les cellules musculaires lisses vasculaires, ce qui entraîne une vasoconstriction. En outre, une conséquence potentielle importante d’un vasospasme intense et prolongé est la perte de l’intégrité endothéliale et donc un risque accru de thrombose et d’ischémie irréversible. En outre, la perte de l’endothélium expose le muscle lisse vasculaire non protégé aux catécholamines circulantes et à d’autres amines et autacoïdes vasoactifs. Il existe également un risque de fibrose de la paroi vasculaire secondaire à la constriction des vasa vasora.6789

Les alcaloïdes de l’ergot de seigle sont principalement métabolisés par le foie et spécifiquement par un sous-groupe de l’isoenzyme CYP3A4 du cytochrome P-450, et sont excrétés dans les fèces par élimination biliaire avec une petite fraction excrétée par les reins. Le risque d’ergotisme augmente lorsque le patient utilise d’autres médicaments qui sont également métabolisés par le foie, tels que les antibiotiques, les contraceptifs oraux et les médicaments antiviraux, comme les inhibiteurs de protéase. Il existe également un risque accru d’ischémie lors de l’association de β-bloquants et d’alcaloïdes de l’ergot de seigle en raison de l’inhibition de la vasodilatation médiée par les récepteurs β2 au niveau des cellules musculaires lisses vasculaires10. Le tabagisme et la caféine augmentent également le risque d’ergotisme.9

La formulation la plus associée à l’ergotisme d’origine médicamenteuse est le suppositoire ergotamine-caféine. Les alcaloïdes de l’ergot sont faiblement absorbés par voie orale (< 2%), cependant, l’absorption par le rectum est considérée comme plus complète. L’absorption rectale est dirigée vers le foie et, avec l’ajout de caféine, le métabolisme de l’ergotamine est inhibé.

Le vasospasme artériel ou la vasoconstriction résultant de la consommation d’ergot peut affecter n’importe quel vaisseau sanguin de l’organisme, cependant, les membres inférieurs sont le plus souvent touchés5. L’implication directe des circulations artérielles périphériques par l’ergotisme aigu peut provoquer des symptômes de claudication intermittente, d’ischémie des membres et de phénomène de Raynaud.811121314 L’implication des artères coronaires peut provoquer une angine et un infarctus du myocarde.41516 L’atteinte des vaisseaux extracrâniens et des artères rétiniennes peut provoquer des complications neurologiques et une perte de la vision,17181920 et l’atteinte des artères viscérales peut entraîner une ischémie viscérale et des complications rénovasculaires.921222324

L’effet vasoconstricteur direct qui est associé à l’ergotisme cible curieusement les vaisseaux de taille moyenne, notamment l’artère iliaque externe et l’artère fémorale superficielle.59 La substructure de la paroi artérielle pourrait-elle prédisposer à la sélectivité de l’implication artérielle dans l’ergotisme ? En considérant la paroi artérielle, la question se pose de savoir si le rapport entre le collagène et l’élastine ou le rapport entre le muscle lisse vasculaire et le tissu conjonctif est un facteur dans la sélection spécifique de ces artères en ce qui concerne l’ergotisme.

Le rapport entre le collagène et l’élastine dans la paroi artérielle a été utilisé pour déterminer la distensibilité relative d’une artère pour le maintien de la tension dans une paroi artérielle. Le rapport collagène/élastine le plus faible se trouve dans les artères proximales des membres inférieurs.25 Cette sous-structure unique pourrait être une prédisposition à l’implication sélective de ce segment de la circulation artérielle aux effets vasoconstricteurs de l’ergot.

En outre, il a été documenté que les artères élastiques sont connues pour distribuer les médicaments plus efficacement. Une artère élastique peut absorber plus de médicaments que les artères musculaires. Des expériences montrent que les médicaments métabolisés par le foie se localisent préférentiellement dans la gaine d’élastine, créant ainsi des concentrations localement élevées du médicament.26

Si l’intégrité endothéliale est perdue dans des circonstances de vasoconstriction prolongée, il y aura une perte de protection pour le muscle lisse vasculaire et donc un potentiel de rechute, en particulier pendant la phase précoce de récupération.

L’angoisse est une condition réversible. Par conséquent, si elle est diagnostiquée et traitée rapidement, une ischémie irréversible peut être évitée. La prise en charge implique donc l’arrêt de l’ergot et d’autres vasoconstricteurs potentiels, et l’utilisation de vasodilatateurs, d’anticoagulants et la prise en compte de procédures endovasculaires. Comme pour notre patient, nous recommanderions systématiquement une prophylaxie antithrombotique en raison du risque accru de complications thrombotiques artérielles prédisposées par le spasme de la paroi vasculaire et la lésion endothéliale.

L’angioplastie périphérique par ballonnet et d’autres interventions peuvent être indiquées ; cependant, la lésion vasculaire est une complication potentielle de toute procédure invasive dans ces circonstances. En outre, l’intervention par angioplastie dans la phase aiguë devrait échouer parce que l’expérience clinique indique qu’il existe un risque accru de spasme récurrent des segments artériels affectés pendant la phase aiguë de l’ergotisme.

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