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Un mauvais état nutritionnel et la malnutrition dans la population âgée sont des sujets de préoccupation importants. La malnutrition et la perte de poids involontaire contribuent au déclin progressif de la santé, à la réduction de l’état fonctionnel physique et cognitif, à l’utilisation accrue des services de soins de santé, à l’institutionnalisation prématurée et à l’augmentation de la mortalité. Néanmoins, de nombreux professionnels de la santé n’abordent pas de manière adéquate les problèmes multifactoriels qui contribuent au risque nutritionnel et à la malnutrition. Une hypothèse commune est que les carences nutritionnelles sont une conséquence inévitable du vieillissement et de la maladie et que les interventions pour ces carences ne sont que très peu efficaces. L’évaluation et le traitement nutritionnels devraient faire partie des soins de routine pour toutes les personnes âgées, que ce soit dans le cadre d’une consultation externe, d’un hôpital de soins aigus ou d’un établissement de soins de longue durée.

Une perspective conventionnelle et spécifique à la maladie ne conduit pas toujours les cliniciens à la cause sous-jacente de la malnutrition et de la perte de poids. Par exemple, une femme de 85 ans qui présentait depuis trois mois des douleurs abdominales intermittentes, des nausées, de la diarrhée et une perte de poids progressive, vivait de façon autonome dans un parc de maisons mobiles. Sa fille, qui vivait à proximité, ramenait la femme à la maison pour certains repas et lui préparait des restes et des repas qu’elle pouvait réchauffer au four conventionnel ou au four à micro-ondes lorsqu’elle était seule. L’examen médical initial n’a révélé aucune cause sous-jacente à la perte de poids et aux symptômes abdominaux. On a donné à la patiente des médicaments pour l’inconfort abdominal et on l’a encouragée à ajouter des suppléments nutritionnels en vente libre à son régime quotidien, mais l’état de la patiente a continué de se dégrader. Une orientation vers le programme de gestion des cas de Kaiser Permanente (KP) pour les personnes âgées fragiles a conduit à une visite à domicile – et à une révélation sur les symptômes abdominaux : Le gestionnaire de cas a découvert que le réfrigérateur de la femme âgée était bruyant et avait perturbé son sommeil. La femme avait tenté de remédier à ce problème en débranchant le réfrigérateur chaque soir à 20 heures lorsqu’elle se préparait à se coucher. Lorsqu’elle a été informée de cette situation, la famille a remplacé le réfrigérateur, et les symptômes abdominaux et la perte de poids se sont atténués.

L’évaluation et le traitement nutritionnels devraient faire partie des soins de routine pour toutes les personnes âgées …

Bien que seulement 1% des adultes âgés qui sont indépendants et en bonne santé soient mal nourris, les données de l’enquête sur la santé et la nutrition (HANES) ont indiqué que 16% des Américains âgés de plus de 65 ans vivant en communauté consommaient moins de 1000 calories par jour-une statistique qui placerait ces personnes à haut risque de dénutrition.1,2 Le risque nutritionnel augmente chez les personnes âgées vivant en communauté qui sont malades, pauvres, confinées à domicile et ont un accès limité aux soins médicaux. La malnutrition peut devenir une préoccupation majeure. L’incidence de la malnutrition varie de 12 à 50 % dans la population âgée hospitalisée et de 23 à 60 % chez les personnes âgées institutionnalisées.1,3 Lorsqu’elle n’est pas directement attribuable à une maladie sous-jacente, la perte de poids chez les personnes âgées institutionnalisées est le plus souvent due à la dépression, à l’utilisation de médicaments anorexigènes et à la dépendance vis-à-vis du personnel pour l’alimentation.

La malnutrition est souvent due à un ou plusieurs des facteurs suivants : un apport alimentaire inadéquat ; des choix alimentaires qui entraînent des carences alimentaires ; et une maladie qui entraîne une augmentation des besoins en nutriments, une perte accrue de nutriments, une mauvaise absorption des nutriments, ou une combinaison de ces facteurs4. L’insuffisance nutritionnelle chez les personnes âgées peut être le résultat d’un ou plusieurs facteurs – physiologiques, pathologiques, sociologiques et psychologiques (tableau 1). La difficulté pour le clinicien consiste à identifier les facteurs sous-jacents qui contribuent au problème et à intervenir efficacement.

Tableau 1

Facteurs influençant l’inadéquation nutritionnelle dans la population âgée 5,10

Un déclin physiologique de la prise alimentaire a été observé chez les personnes qui vieillissent, indépendamment des maladies chroniques et des maladies. Les changements physiologiques qui diminuent la prise alimentaire – souvent appelés anorexie du vieillissement – impliquent des altérations des neurotransmetteurs et des hormones qui affectent la pulsion alimentaire centrale et le système de satiété périphérique.2,5,6 La perte de masse corporelle maigre et la diminution du métabolisme de base observée chez les personnes d’âge avancé peuvent également influencer l’appétit et la prise alimentaire. Le déclin sensoriel, tant au niveau de l’olfaction que du goût, diminue le plaisir de manger, entraîne une diminution de la variété alimentaire et favorise une utilisation alimentaire accrue de sel et de sucre pour compenser ces déclins.5

Une pathologie sous-jacente et un traitement médical peuvent directement causer l’anorexie et la malnutrition. Les troubles du système gastro-intestinal – allant des problèmes de dentition et de déglutition à la dyspepsie, au reflux oesophagien, à la constipation et à la diarrhée – sont liés à une mauvaise ingestion et à une mauvaise absorption des nutriments. De nombreuses maladies (par exemple, les maladies thyroïdiennes, cardiovasculaires et pulmonaires) entraînent souvent une perte de poids involontaire en raison de l’augmentation de la demande métabolique et de la diminution de l’appétit et de l’apport calorique.7 Les maladies chroniques telles que le diabète, l’hypertension, l’insuffisance cardiaque congestive et les maladies coronariennes sont traitées par des restrictions alimentaires et des médicaments qui affectent l’apport alimentaire. Le sucre, le sel et la graisse contribuant au goût des aliments, les restrictions alimentaires peuvent rendre les aliments peu appétissants. Les médicaments affectent l’état nutritionnel par leurs effets secondaires (par exemple, l’anorexie, les nausées et l’altération de la perception du goût) et par la modification de l’absorption, du métabolisme et de l’excrétion des nutriments.8

Le statut socio-économique et la capacité fonctionnelle sont souvent des indicateurs majeurs de l’état nutritionnel. Le coût du logement et les dépenses médicales (plus particulièrement les médicaments) entrent souvent en concurrence avec l’argent nécessaire à la nourriture. Lorsque les préoccupations financières sont présentes, les repas sont souvent sautés et la nourriture achetée peut ne pas fournir un régime nutritionnel adéquat. Le déclin de l’état fonctionnel, tant physique que cognitif, affecte la capacité d’une personne à faire ses courses et à préparer ses repas. La perte des compétences instrumentales liées aux activités de la vie quotidienne (par exemple, les courses, le transport, la préparation des repas, l’entretien ménager, la prise de médicaments, la gestion des finances, l’utilisation du téléphone) entraîne une dépendance vis-à-vis des autres. Les problèmes nutritionnels sont encore compromis par des réseaux de soutien social inadéquats et par l’isolement social qui en résulte, ce qui entraîne généralement une apathie à l’égard de la nourriture et donc une diminution de la consommation.

La fin de vie peut être une période de pertes multiples. La personne âgée a connu des changements et des pertes à travers la retraite, l’invalidité et le décès d’amis et de membres de la famille, ainsi que des changements dans son état de santé financier, social et physique. Ces changements peuvent conduire à la dépression, une cause bien connue d’anorexie et de perte de poids. Même une humeur dépressive passagère (comme dans le cas d’un deuil) peut entraîner une perte de poids cliniquement significative. La dépression passe souvent inaperçue chez les personnes âgées, qui sont souvent consultées pour des problèmes somatiques distincts. La malnutrition peut être un symptôme de présentation de la dépression chez les personnes âgées.

La malnutrition peut être un symptôme de présentation de la dépression chez les personnes âgées.

L’évaluation de l’état nutritionnel et de la perte de poids doit commencer par un interrogatoire du patient sur tout antécédent de perte de poids au cours des trois derniers mois et de la dernière année et sur les problèmes nutritionnels perçus par le patient. L’inclusion d’un membre de la famille ou d’un soignant est utile pour obtenir une histoire précise. Une évaluation générale approfondie doit prendre en compte les éléments suivants :

• Sévérité du compromis nutritionnel et taux de déclin pondéral;

• Situation de vie du patient (vivant de façon autonome, seul, dans un établissement de vie assistée ou dans un établissement de soins qualifiés) ;

• État fonctionnel, incluant spécifiquement la mobilité, la capacité à faire les courses et à préparer les repas, la capacité à se nourrir soi-même ;

• État mental et psychologique, incluant la dépression et tout déclin de la mémoire ou de la cognition ;

• Évaluation diététique : consommation d’aliments et de liquides au cours de la dernière journée ; disponibilité des aliments et types d’aliments consommés ; méthodes utilisées pour la préparation des repas ; et identité de la ou des personnes préparant les repas du patient;

• Antécédents médicaux et chirurgicaux, y compris les maladies gastro-intestinales, cardiaques, respiratoires et rénales, les infections récurrentes et les maladies psychiatriques;

• Utilisation actuelle de médicaments.6,9

L’examen physique doit être étroitement axé sur les informations obtenues dans les antécédents médicaux et doit évaluer le poids actuel du patient et son indice de masse corporelle (IMC) ; la cavité buccale, en particulier la dentition et la capacité à avaler ; et les systèmes gastro-intestinal ainsi que respiratoire.

Le diagnostic d’un problème spécifique concentre l’intervention sur le traitement de la cause sous-jacente. Souvent, cependant, une approche d’équipe est nécessaire pour traiter les problèmes de nutrition et de perte de poids. Les infirmières, les diététiciens, un orthophoniste, un ergothérapeute et le personnel des services sociaux peuvent apporter des éléments importants au traitement de la malnutrition. Terri Franklin, diététicienne agréée pour les services ambulatoires du KP Walnut Creek Medical Center, affirme qu’elle peut contribuer à améliorer la nutrition et à stabiliser la perte de poids des patients en échec de croissance qui lui sont adressés. Terri pense que les diététiciens sont quelque peu sous-utilisés dans le cadre des services ambulatoires, mais elle reçoit un nombre important de patients âgés fragiles qui lui sont adressés. Elle affirme que certains cliniciens envoient régulièrement des consultations électroniques aux diététiciens, mais que d’autres médecins n’émettent jamais de tels renvois.

Les infirmières, les diététiciens, un orthophoniste, un ergothérapeute et le personnel des services sociaux peuvent apporter des éléments importants au traitement de la malnutrition.

Susan Feledy, RN, gestionnaire de cas pour le programme de gestion de cas des conditions chroniques complexes au centre médical KP Redwood City, encourage les références lorsque le patient a clairement des problèmes médicaux, psychologiques et sociaux qui doivent être abordés. La capacité des gestionnaires de cas à rencontrer le patient et sa famille et à effectuer une visite à domicile si nécessaire peut souvent faire une grande différence dans l’amélioration de la santé d’une personne âgée fragile. La détermination des orientations appropriées est souvent basée sur l’état cognitif du patient et sur sa capacité à comprendre et à appliquer les recommandations de chaque spécialiste. Les services sociaux doivent être inclus si le patient a des préoccupations financières ou des questions concernant la vie indépendante.

Les interventions appropriées pour traiter les carences nutritionnelles peuvent inclure une ou plusieurs des actions suivantes :

• Supprimer ou modifier substantiellement les restrictions alimentaires (c’est-à-dire libéraliser le régime alimentaire du patient);

• Encourager l’utilisation d’exhausteurs de goût et de petits repas fréquents ;

• Offrir des compléments nutritionnels liquides à utiliser entre (et non avec) les repas;

• Améliorer l’apport en protéines en ajoutant de la viande, du beurre de cacahuète ou des protéines en poudre ;

• Traiter la dépression avec des antidépresseurs qui n’aggravent pas les problèmes nutritionnels;

• Supprimer ou remplacer les médicaments qui ont des effets secondaires produisant de l’anorexie;

• Evaluer la déglutition ainsi que la capacité fonctionnelle à gérer l’alimentation;

• Avoir une évaluation par les services sociaux de la situation de vie des adultes vivant dans la communauté.6

Les milieux hospitaliers et les établissements de soins qualifiés présentent des facteurs supplémentaires qui influencent la nutrition. Le personnel infirmier de ces établissements peut évaluer la capacité d’un patient hospitalisé ou d’un résident d’un établissement de soins infirmiers à mastiquer et à avaler des aliments de diverses consistances, à se nourrir lui-même et à effectuer les tâches nécessaires à l’alimentation6. Les interventions en milieu institutionnel comprennent les actions suivantes :

• S’assurer que les patients sont équipés de toutes les aides sensorielles nécessaires (lunettes, prothèses dentaires, appareils auditifs).

• S’assurer que le patient est assis en position verticale à 90°, de préférence hors du lit et sur une chaise.

• S’assurer que les patients résidant dans un établissement de soins de longue durée mangent dans la salle à manger.

• S’assurer que les aliments et les ustensiles sont retirés des contenants emballés ou fermés et sont placés à la portée du patient.

• Supprimer ou minimiser les vues, les sons et les odeurs désagréables.

• Permettre un rythme plus lent pour manger ; ne pas retirer le plateau du patient trop tôt.

• Considérer les préférences alimentaires ethniques et permettre aux familles d’apporter des aliments spécifiques.

• Si le patient doit être nourri, prévoir un temps suffisant pour mâcher, avaler et s’éclaircir la gorge avant de proposer une autre bouchée. Le rapport entre le patient et la personne qui le nourrit est essentiel.

• Les patients atteints de démence peuvent avoir besoin qu’on leur rappelle de mâcher et d’avaler et peuvent bénéficier de la disponibilité de  » finger foods « .

• Encouragez la famille à être présente à l’heure du repas et à aider à l’alimentation.10

Plusieurs médicaments ont été utilisés pour stimuler l’appétit, mais ils ne doivent pas être considérés comme un traitement de première ligne. L’acétate de mégestrol, le dronabinol et l’oxandrolone ont été utilisés pour traiter la cachexie et l’anorexie chez les patients atteints du SIDA et du cancer. En tant qu’infirmière praticienne travaillant dans des établissements de soins de longue durée, je suis souvent confrontée au problème de la perte de poids qui se poursuit après l’échec des mesures de soutien nutritionnel. Dans cette situation, trois options principales sont évaluées sur la base de discussions avec le patient et sa famille : 1) les mesures de soins palliatifs, 2) les médicaments stimulant l’appétit ou 3) l’alimentation entérale. (Un groupe d’infirmières praticiennes de KP travaillant dans des établissements communautaires de soins qualifiés en Californie du Nord mène actuellement une étude de recherche visant à déterminer l’efficacité de l’acétate de mégestrol sur la perte de poids chez les résidents des maisons de soins infirmiers sous surveillance qui n’ont pas répondu à la supplémentation nutritionnelle). Aucun médicament n’a reçu l’approbation de la US Food and Drug Administration pour traiter l’anorexie dans la population gériatrique.

Aucun médicament n’a reçu l’approbation de la US Food and Drug Administration pour traiter l’anorexie dans la population gériatrique.

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