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Triptans

Les agonistes des récepteurs 5-HT (sérotonine) 1B/1D appelés triptanlar (sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, élétriptan et frovatriptan (selon l’ordre de mise sur le marché)) sont des médicaments spécifiques de la migraine. Ils ne doivent pas être utilisés dans le cas de maux de tête autres que les céphalées en grappe. Bien que le mécanisme d’action exact des triptans ne soit pas connu, on pense qu’ils agissent par le biais de trois mécanismes de base, notamment la vasoconstriction dans les vaisseaux intracrâniens (5-HT 1D), l’inhibition neuronale périphérique (5-HT 1B) et la stimulation présynaptique de la racine dorsale (5-HT 1D). En outre, ils peuvent agir sur les voies descendantes de la douleur et sur la fonction des récepteurs 5-HT 1F. La découverte des triptans a ouvert une nouvelle ère dans le traitement aigu de la migraine. À l’heure actuelle, ils sont toujours les principaux médicaments utilisés dans le traitement aigu de la migraine. L’efficacité de tous les triptans a été prouvée dans de vastes études contrôlées par placebo et ils se sont avérés être les médicaments les plus efficaces développés à ce jour (30, 31). Les triptans ont été efficaces chez 60 % des patients qui ne répondaient pas aux AINS (32). Ils peuvent être utilisés comme médicaments de première ligne chez les patients qui ne répondent pas aux médicaments non spécifiques à la migraine ou dans les crises très sévères. 6 des 7 membres des triptans, à l’exception de l’almotriptan, sont également disponibles dans notre pays et sont utilisés dans le traitement aigu de la migraine. La forme sous-cutanée du sumatriptan, qui est le premier membre développé de ce groupe, est actuellement la référence dans le traitement de la migraine. Son action débute en un temps très court, de l’ordre de 10 minutes. Administrés à des doses équivalentes, le sumatriptan oral, l’élétriptan, le zolmitriptan, l’almotriptan et le rizatriptan ont une efficacité similaire, mais il existe de petites différences entre les triptans. Alors que l’action commence en 30 minutes avec le rizatriptan et l’élétriptan par voie orale, ce délai est de 45 à 60 minutes pour le sumatriptan, l’almotriptan et le zolmitriptan par voie orale (30).

L’action du naratriptan et du frovatriptan commence en 4 heures environ (30, 33, 34). Bien que le frovatriptan et le naratriptan aient une efficacité moindre, ils doivent être préférés chez les patients qui souffrent beaucoup des effets secondaires des triptans, qui ont des temps d’attaque longs et des taux de récidive élevés, car ces molécules provoquent moins d’effets secondaires et ont des taux de récidive plus faibles et une longue demi-vie d’élimination. Les comprimés oraux solubles de rizatriptan et de zolmitriptan peuvent être préférés en raison de leur facilité de prise, bien que leur efficacité ne soit pas différente de celle des comprimés standard. Le zolmatriptan et le sumatriptan sont des triptans qui ont des formulations nasales. Dans notre pays, seul le sumatriptan en spray nasal est disponible sur le marché. Les formulations nasales agissent en contournant le système gastro-intestinal comme les formulations injectables. Ces formulations peuvent être préférées notamment chez les patients qui ont des vomissements ou des nausées sévères dans les cas où le sumatriptan sous-cutané ne peut pas être utilisé. Bien que les triptans puissent toujours être efficaces pendant la crise de migraine, il est prouvé qu’ils sont plus efficaces s’ils sont pris au début de la crise (35, 36, 37). Cependant, insister pour que les triptans soient pris au début de la crise peut conduire à une utilisation fréquente des médicaments chez certains patients. Les critères de l’IHS ont limité l’utilisation des triptans à 9 jours par mois au maximum. Des études épidémiologiques ont montré que le risque de chronicité devenait significatif avec l’utilisation de triptans pendant 12 jours par mois (38). Sinon, le développement d’une céphalée de surconsommation de médicaments est possible avec tous les triptans (29, 39, 40). Un problème typique du traitement de la crise migraineuse est la récidive de la céphalée, définie comme une aggravation de la douleur dans les 24 heures qui suivent le passage à un état indolore ou à une douleur légère grâce aux médicaments. La récidive survient chez environ 15 à 40 % des patients qui reçoivent un triptan oral (41, 42). Si la première dose d’un triptan n’est pas efficace, la deuxième dose est inutile et ne doit pas être utilisée. Les triptans sont généralement bien tolérés et provoquent rarement des effets secondaires graves. Leur utilisation est contre-indiquée en cas de maladie vasculaire obstructive (maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral ischémique) et d’hypertension non contrôlée, ainsi que pendant la grossesse et l’allaitement. Bien qu’aucun effet secondaire grave spécifique n’ait été signalé, les triptans ne doivent pas être pris pendant l’aura en termes de sécurité. S’ils sont pris pendant l’aura, ils sont inefficaces. Le meilleur moment pour les utiliser est celui de l’apparition de la céphalée. L’efficacité diminue, lorsqu’ils sont utilisés dans la période tardive, en particulier chez les patients chez qui une allodynie se développe (43, 44).

Les triptans peuvent être combinés avec des antiémétiques et des AINS. L’ajout d’un AINS aux triptans améliore la réponse au traitement et diminue la récurrence des céphalées. Cela a été confirmé par l’utilisation d’un comprimé combiné de naproxène sodique et de sumatriptan (45). Bien que les comprimés combinés ne soient pas disponibles dans notre pays, des résultats similaires peuvent être obtenus en utilisant simultanément des comprimés d’AINS et de triptans chez les patients migraineux chez qui une meilleure réponse est souhaitée, lorsqu’une efficacité suffisante ne peut être fournie seule. Il peut être approprié d’ajouter un médicament antiémétique à ce traitement.

Les principes de base du traitement aigu de la migraine comprennent l’utilisation d’un médicament approprié à la dose adéquate dans la période précoce de la céphalée, la limitation des médicaments du traitement aigu à 2 jours par semaine ou 9 jours par mois, l’ajout d’un antiémétique et/ou la préférence pour une médication parentérale chez les patients qui ont initialement des nausées et des vomissements ou des douleurs sévères et l’évaluation du profil des effets secondaires lors du choix des médicaments. Certains patients peuvent répondre à un médicament, alors qu’ils ne répondent pas à un autre. Avant de changer de médicament, son efficacité doit être évaluée sur au moins deux crises. La meilleure approche consiste à planifier un traitement qui peut rendre le patient entièrement fonctionnel en 2 heures, en fonction de la gravité de chaque crise, de manière stratifiée. Le médicament idéal pour le traitement aigu agit rapidement, rend au patient une fonction normale en peu de temps, est fiable, peut être administré facilement et a peu d’effets secondaires.

En résumé, il est approprié d’utiliser des médicaments AINS ou des triptans en fonction des caractéristiques de la crise et du patient après l’administration de métoclopramide ou de dompéridon pour le traitement aigu des crises de migraine. Le sumatriptan sous-cutané est la première option dans les crises très sévères, chez les patients présentant des vomissements et/ou dans les cas où l’on souhaite éliminer la douleur en peu de temps.

La réponse aux médicaments du traitement aigu administrés au moment et aux doses appropriés est généralement bonne chez les patients migraineux. Si aucun succès ne peut être obtenu dans le traitement aigu, les sujets suivants doivent être examinés après avoir assuré le diagnostic de la migraine:

1. La dose du médicament utilisé doit être revue. Si la dose est faible, elle doit être augmentée. Il peut être nécessaire d’utiliser des analgésiques à des doses plus élevées dans les crises de migraine. Certains patients peuvent donner une meilleure réponse aux médicaments spécifiques à la migraine à des doses plus élevées.

2. Si la dose du médicament utilisé est suffisante, le médicament doit être changé. Un patient qui ne répond pas à un AINS, peut donner une réponse à un autre AINS. De même, un patient qui ne répond pas à un triptan peut donner une réponse à un autre triptan.

3. La formulation du médicament peut être modifiée. Si le patient prend des comprimés oraux, on peut essayer des formulations nasales ou sous-cutanées. En particulier chez les patients souffrant de nausées, un antiémétique peut être ajouté au traitement.

4. Un traitement combiné doit être essayé, si la réponse à un seul médicament n’est pas bonne (comme l’ajout d’AINS au trpitan).

5. Il faut vérifier si le médicament de traitement est pris dans la période précoce de la crise lorsque la céphalée est légère.

6. Il faut vérifier s’il y a une surconsommation de caféine ou d’autres médicaments de tratment de la migraine aiguë.

7. Il faut envisager d’initier un traitement prophylactique. Les patients qui n’ont pas répondu à un médicament de traitement aigu précédemment, peuvent donner une réponse à ce même médicament après le début du traitement prophylactique.

8. Il faut vérifier s’il y a utilisation d’autres médicaments provoquant des maux de tête (y compris la nitroglycérine)

Les études liées au développement de nouveaux médicaments de traitement de la migraine aiguë se poursuivent. A l’avenir, l’objectif des médicaments de traitement de la migraine aiguë sera de trouver des molécules plus spécifiques à la migraine, qui ont moins d’effets secondaires (notamment moins d’effets secondaires vasculaires), qui peuvent être administrées facilement et qui sont facilement disponibles. Les études relatives aux antagonistes du CGRP, dont les résultats étaient attendus avec beaucoup d’espoir, ont été interrompues en raison de leur hépatotoxicité. Les études relatives aux nouveaux agonistes des récepteurs de la sérotonine (notamment qui agissent sur le récepteur 1F), aux antagonistes des récepteurs AMPA/Kainate, aux orexines, à l’oxyde nitrique, aux prostanoïdes, aux inhibiteurs de COX-1/COX-2 et aux nouvelles formulations du diclofénac potassique, du sumatriptan et de la dihydroergotamine se poursuivent (46).