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La maladie cœliaque est l’une des maladies génétiques les plus courantes, touchant environ 1 % des individus dans le monde.1 Chez les personnes prédisposées, l’ingestion de gluten précipite des réponses auto-immunes chroniques qui peuvent se manifester de diverses manières et affecter plusieurs systèmes organiques. Comme ces schémas variés peuvent poser un problème de diagnostic, il est important que les cliniciens de toutes les disciplines gardent à l’esprit la maladie cœliaque lorsqu’ils évaluent leurs patients. La domestication et la culture du blé ont d’abord eu lieu au Moyen-Orient, dans la région du « croissant fertile » qui s’étend de la Turquie actuelle à l’Iran.2 La littérature fait de plus en plus état de la maladie cœliaque dans cette région, avec des rapports de prévalence élevée provenant de populations à risque moyen en Turquie, en Égypte, en Iran, en Tunisie, en Israël, en Jordanie, au Liban et au Koweït3.-15

Dans leur rapport de cas, Asamoah et ses collègues décrivent le diagnostic de la maladie cœliaque chez une femme du Moyen-Orient présentant des déficits neurologiques, une atteinte cutanée et une anémie ferriprive.16 La cause évitable de son ataxie n’a été identifiée que 5 ans après l’apparition des déficits qui limitaient gravement sa mobilité. Ce cas soulève plusieurs questions importantes concernant la maladie cœliaque. Tout d’abord, il met en évidence la répartition géographique de cette maladie : Bien que la maladie cœliaque ait été initialement considérée comme une maladie des Européens du Nord, son incidence mondiale a été démontrée. Deuxièmement, ce cas met en évidence la nature diverse des présentations de la maladie cœliaque. Une étiopathologie commune sous-tend probablement des manifestations aussi variées que la dermatite herpétiforme (DH) et l’ataxie au gluten. Enfin, le cas souligne la nécessité pour tous les médecins d’avoir un indice de suspicion élevé pour cette maladie, une affection qui – une fois considérée – est facilement diagnostiquée et peut être traitée.

Les populations non européennes, y compris celles du Moyen-Orient, sont de plus en plus sensibilisées à la maladie cœliaque. La maladie était considérée comme rare dans le monde en développement jusqu’aux années 1990, lorsque l’introduction de tests de dépistage sérologique a entraîné une augmentation des taux de diagnostic au Moyen-Orient, en Inde et en Afrique du Nord, où l’haplotype HLA-DR3-DQ2 est prévalent et où la consommation de blé est quotidienne17,18. Les taux de prévalence de la maladie cœliaque en Afrique du Nord et au Moyen-Orient sont désormais considérés comme similaires à ceux des pays occidentaux.3,19 Les groupes à risque moyen ont des taux de prévalence allant de 0,14 % à 1,3 % selon la sérologie et de 0,033 % à 1,17 % selon les biopsies, tandis que les taux de prévalence dans les populations à haut risque varient de 2,4 % à 44 %. Le taux de prévalence le plus élevé de la maladie cœliaque dans le monde a été rapporté en Afrique du Nord.20 Il existe des preuves que les taux de prévalence de la maladie cœliaque dans certaines parties de l’Inde du Nord sont comparables à ceux de l’Occident ; la maladie cœliaque a également été rapportée chez des immigrants d’Asie du Sud au Royaume-Uni.21 Une récente étude communautaire portant sur 10 488 adultes et enfants du nord de l’Inde a révélé que la séroprévalence globale de la maladie cœliaque était de 1,44 %, la prévalence globale de la maladie cœliaque étant de 1,04 %.22 La maladie cœliaque a également été signalée en Amérique latine (Brésil, Argentine et Chili, ce dernier incluant les Indiens natifs d’Amérique du Sud).23 En revanche, la maladie cœliaque est très rare chez les Asiatiques de l’Est (qui ne portent pas les haplotypes HLA requis) et la maladie est rare en Afrique subsaharienne et chez les Afro-américains24.

Plusieurs questions concernent spécifiquement le diagnostic et la prise en charge de la maladie cœliaque chez les personnes d’origine non européenne. La présentation clinique de la maladie cœliaque serait similaire dans les pays occidentaux et non occidentaux, bien qu’une étude comparant les cas de maladie cœliaque américains et turcs ait révélé que les patients turcs présentaient plus fréquemment des symptômes de malabsorption tels que la diarrhée et l’anémie, alors que les patients américains présentaient plus souvent des symptômes atypiques de fatigue, de douleurs abdominales et de ballonnements25. Les troubles gastro-intestinaux sont les symptômes les plus fréquents de la maladie cœliaque chez les patients du Moyen-Orient et d’Afrique du Nord.3 La prévalence de la maladie cœliaque chez les patients souffrant de diarrhée chronique dans cette région est de 6,5 à 21 %, et la maladie cœliaque serait l’une des causes les plus fréquentes de diarrhée chronique. Bien que les maladies diarrhéiques infectieuses chroniques et l’anémie ferriprive soient très répandues dans les pays en développement, il convient de maintenir un indice élevé de suspicion de maladie cœliaque chez les patients de ces régions qui présentent ces symptômes. De même, la petite taille et le retard de croissance, qui sont fortement associés à la maladie cœliaque en Occident, doivent faire l’objet d’une enquête dans les pays en développement, malgré la nature endémique de ces affections. Dans le passé, le diagnostic des grades pathologiques plus légers de la maladie cœliaque était problématique dans le cadre d’une entéropathie idiopathique généralisée ; cependant, l’émergence de tests sérologiques hautement sensibles et spécifiques qui peuvent être utilisés conjointement avec l’histopathologie a simplifié le processus de diagnostic.18 On sait peu de choses sur la prévalence de la maladie cœliaque atypique ou silencieuse en dehors de l’Occident.3

Le Moyen-Orient a été le premier site de consommation généralisée de blé, et le blé reste un aliment de base dans toute la région. Cette réalité, combinée à la faible disponibilité de produits sans gluten, peut faire de la gestion diététique de la maladie cœliaque un défi.

La maladie cœliaque est caractérisée par une lésion auto-immune induite par le gluten dans de multiples organes, et les manifestations très variées de la condition sont de plus en plus comprises comme le résultat d’attaques à médiation immunitaire sur des antigènes homologues dans différents tissus. La transglutaminase 2 de la muqueuse intestinale a été caractérisée comme le principal auto-antigène de la maladie cœliaque ; cependant, des variantes de cette enzyme sont présentes dans tout l’organisme. Le patient traité par Asamoah et ses collègues présentait une DH et une ataxie au gluten.16 Les anticorps dirigés contre la transglutaminase 3 (TG3) dans la peau et la transglutaminase 6 dans les tissus nerveux centraux se développent d’abord dans l’intestin, ce qui atteste d’une pathogenèse immunitaire sous-jacente commune.26

La DH est une éruption papulovésiculaire intensément prurigineuse qui est précipitée par le gluten et constitue une manifestation bien reconnue de la maladie cœliaque. La DH est rare, avec un taux de prévalence estimé aux États-Unis à 11,2 cas pour 100 000 individus.27 La DH est associée à la maladie cœliaque silencieuse, dans laquelle l’entéropathie est démontrable sur la biopsie en l’absence de symptômes gastro-intestinaux. Ainsi, la DH peut être le seul symptôme présent dans 60 % des cas, et seulement 10 à 20 % des patients atteints de DH présentent des symptômes classiques de malabsorption.28 Une proportion significative de patients atteints de DH ont des biopsies de la muqueuse qui sont normales ou qui ne montrent que des changements très mineurs ; néanmoins, une perméabilité intestinale accrue peut être observée chez ces patients.29 La DH se présente typiquement comme des papulovésicules prurigineuses, souvent excoriées, impliquant les coudes, les genoux, les fesses et le cuir chevelu. Une biopsie démontrant la présence de dépôts granulaires d’immunoglobuline (Ig)A dans les extrémités papillaires dermiques permet de poser un diagnostic. Les patients atteints de maladie cœliaque présentent des taux élevés d’anticorps IgA anti-TG3 sériques, et les patients atteints de DH présentent une tendance à des taux encore plus élevés, ce qui suggère que cet auto-anticorps pourrait jouer un rôle dans la pathogenèse de la maladie.30 Les lésions cutanées associées à la DH répondent de manière spectaculaire au traitement par la dapsone (diaminodiphénylsulfone), même en cas d’exposition continue au gluten. Néanmoins, le traitement de choix pour la DH est un régime sans gluten (RSG), car il peut réduire ou éliminer le besoin de médicaments, traiter l’entéropathie coexistante et réduire le risque de complications de la maladie cœliaque.31 En moyenne, il faut deux ans d’adhésion à un RSG pour une résolution complète des lésions, qui peuvent réapparaître dans les 12 semaines suivant la réintroduction du gluten.32 Une rémission spontanée de la DH peut survenir ; dans une cohorte de 86 patients, 10 patients (12 %) ont connu une rémission complète sans médicament ni RSG.33

Les manifestations neurologiques font partie des caractéristiques extra-intestinales les plus courantes de la maladie cœliaque. La neuropathie périphérique est la plus souvent observée, avec un taux de prévalence de 49% dans une étude italienne.34 Des paresthésies douloureuses des membres et du visage sont le plus souvent rapportées. Les autres résultats neurologiques comprennent les maux de tête (46 %), la dépression/l’anxiété (31 %), l’ataxie (5,4 %), les migraines (4,4 %) et l’épilepsie (3,3-5 %).35 L’ataxie de Gluten est définie comme une ataxie cérébelleuse sporadique associée aux anticorps antigliadine en l’absence d’une autre étiologie de l’ataxie.36 Comme l’ont décrit Asamoah et ses collègues, la pathogenèse de l’ataxie du gluten semble être à médiation immunitaire ; un dépôt étendu d’IgA a été observé dans les intestins et le cerveau des patients atteints d’ataxie du gluten, mais pas chez les témoins sains.16,37

La prise en charge de l’ataxie du gluten n’a pas été abordée de manière rigoureuse dans la littérature. Plusieurs petites séries de cas suggèrent une réponse variable mais généralement favorable à un RSG.36 La seule étude comparative menée à ce jour consistait en une cohorte de 43 patients atteints d’ataxie due au gluten qui ont choisi d’adhérer à un RSG (26 patients) ou à un régime contenant du gluten (14 patients).38 Après un an, le groupe RSG a démontré une amélioration de l’ataxie – reflétée par des scores améliorés à plusieurs tests d’ataxie standard – qui était significative par rapport au groupe sans RSG. L’utilisation d’immunosuppresseurs et d’immunoglobulines intraveineuses a été conseillée comme traitement de l’ataxie due au gluten si un RSG strict n’a pas entraîné d’amélioration de l’ataxie après 1 an ou s’il y a une progression significative.36

La maladie cœliaque est une condition auto-immune déclenchée par un précipitant environnemental qui affecte des individus génétiquement prédisposés dans le monde entier. Alors que la maladie cœliaque continue d’être sous-diagnostiquée en Occident, un faible indice de suspicion chez les médecins des pays en développement a conduit à une sous-reconnaissance flagrante de la maladie ailleurs.18 La maladie cœliaque peut affecter de multiples systèmes organiques, et sa présentation clinique extrêmement variée implique que les médecins de toutes les spécialités doivent garder cette condition à l’esprit lors de l’évaluation des patients. La maladie cœliaque est une affection courante qui, une fois prise en compte, est facile à diagnostiquer ; malheureusement, il semble qu’un manque de considération empêche un taux de diagnostic plus élevé.