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Doc, j’ai dû arrêter de boire ce truc, ça me donnait la diarrhée.

Pitié pour les pauvres chercheurs en préparation intestinale. Depuis l’introduction de la coloscopie, ils ont entrepris la tâche herculéenne d’essayer de concevoir les moyens de nettoyer vigoureusement et complètement le côlon d’une manière agréable et tolérable pour le patient. Dans le même temps, les attentes des endoscopistes ont augmenté : il ne suffit plus que le côlon soit « propre », il doit être impeccable. Toute selle résiduelle peut cacher un adénome plat. Les patients qui subissent une coloscopie ont également changé. Nombre d’entre eux ne sont pas du tout des patients, mais des personnes asymptomatiques en bonne santé qui subissent une coloscopie comme test de dépistage du cancer colorectal. La préparation de l’intestin n’est pas seulement désagréable, mais elle est souvent gênante, ce qui ajoute au temps perdu au travail ou aux activités normales qui résulte de la coloscopie. Enfin, un nombre vraiment énorme de coloscopies sont réalisées chaque année (1). Même les rares complications sont préoccupantes. Par conséquent, le chercheur en préparation intestinale cherche la préparation parfaite : celle qui nettoie immaculé le côlon tout en étant agréable et pratique pour le patient, et en présentant un risque infiniment petit de complications.

Dans le numéro actuel du Journal canadien de gastroentérologie, deux articles viennent enrichir nos connaissances dans ce domaine. Compte tenu de l’inquiétude croissante concernant les lésions néoplasiques manquées dans le côlon droit, l’article de Kao et al (2) (pages 657-662) est opportun. Les auteurs rapportent un essai contrôlé randomisé de quatre régimes de nettoyage intestinal : 4 L de polyéthylène glycol (PEG) sur une période de 4 h ; 2 L de PEG + bisacodyl ; deux doses de 45 mL de phosphate de sodium ; et Pico-Salax (Ferring Pharmaceuticals Inc, Canada) plus 300 mL de citrate de magnésium. Un protocole à dose fractionnée, avec une partie de la préparation prise le jour de la coloscopie, a été utilisé pour les personnes subissant une coloscopie l’après-midi. Bien que les auteurs fassent état d’une différence statistiquement significative entre les préparations intestinales en ce qui concerne le score total et le score pour le côlon droit, cette différence semble être largement due à la préparation orale à base de phosphate de sodium, qui a obtenu les pires scores et qui n’est plus sur le marché. Les scores des trois autres préparations étaient assez similaires, avec un score moyen de l’échelle d’Ottawa pour la préparation des intestins pour le côlon droit de 1,35, 1,10 et 1,37 pour 4 L PEG, bisacodyl + 2 L PEG et Pico-Salax plus citrate de magnésium, respectivement (un score de 0 est excellent). Les différences entre les préparations ne se sont vérifiées que pour les coloscopies réalisées le matin, même si, là encore, les différences entre les trois préparations disponibles dans le commerce étaient faibles. Cependant, la qualité des préparations intestinales était généralement meilleure dans les procédures de l’après-midi que dans celles du matin, et les scores pour le côlon droit étaient systématiquement moins bons que ceux pour le côlon distal. Les symptômes, y compris les nausées, les vomissements, les crampes abdominales et les ballonnements, étaient couramment signalés pour toutes les préparations intestinales.

L’article de Vanner et Hookey (3) (pages 663-666) décrit ce que le patient vit après avoir subi un régime de picosulfate de sodium/citrate de magnésium et bisacodyl. Les patients demandent souvent à quoi ils doivent s’attendre lorsqu’ils font la préparation intestinale. Peuvent-ils faire ceci ? Peuvent-ils aller là ? À part leur dire qu’ils vont avoir une diarrhée importante qui va durer plusieurs heures, je suis généralement incapable de leur donner plus de détails (heureusement, je n’ai pas d’expérience personnelle sur laquelle m’appuyer). Les auteurs ont demandé à 100 patients de tenir un journal de leurs expériences de préparation des intestins. Le bisacodyl 10 mg a été pris le soir les deuxième et troisième jours avant la coloscopie. Les patients dont la coloscopie était prévue après 11 heures ont pris une dose de Pico-Salax à 19 heures la veille de la coloscopie et la seconde dose à 6 heures le jour de la coloscopie. Les patients dont la coloscopie était prévue avant 11 heures ont pris les deux doses la veille au soir, à 17 heures et à 22 heures, respectivement. Les auteurs rapportent que la première selle est apparue environ 8 à 9 heures après chaque dose de bisacodyl, et que le nombre total de selles était en moyenne d’environ 3,5 par jour. Après la première dose de Pico-Salax, le délai moyen avant la première selle était de 1,5 heure, et les patients ont eu en moyenne 4,4 selles au cours des 4 heures suivantes. Les patients prenant la deuxième dose de Pico-Salax à 22 heures ont eu en moyenne 6,5 selles au cours des 10 heures suivantes. Ceux qui ont pris la deuxième dose à 6 h ont eu, en moyenne, 4,5 selles au cours des 4 h suivantes. Vanner et Hookey ont également constaté que le nombre total de selles était positivement associé à la qualité du nettoyage intestinal.

Alors, quelles leçons de ces études puis-je appliquer à mon cadre de pratique ? Je passe la majeure partie de mon temps dans un centre d’endoscopie communautaire qui réalise chaque mois environ 1000 coloscopies liées au dépistage du cancer colorectal. Comme dans toute unité d’endoscopie occupée, la qualité de la préparation intestinale est d’une importance capitale. Les préparations qui sont mal tolérées ou qui entraînent un nettoyage inadéquat gaspillent les ressources car elles entraînent des absences et des annulations de rendez-vous, des procédures qui doivent être reprogrammées et des coloscopies de surveillance effectuées à des intervalles plus courts que ceux recommandés par les directives de pratique clinique. Le principal message que je retiens de l’étude de Kao et al (2) est que les préparations intestinales disponibles dans le commerce donnent généralement de bons résultats, sans différences marquées en ce qui concerne la qualité du nettoyage du côlon. Même en termes de tolérance, elles étaient assez similaires, avec seulement une différence de 0,56 unité entre les préparations les mieux et les moins bien tolérées, mesurée sur une échelle de 7 points. Il semble que tous les patients randomisés aient pu terminer la préparation intestinale et subir leur coloscopie, seules quatre procédures ayant été incomplètes en raison d’une mauvaise préparation. Par conséquent, je ne vois pas de gagnant clair dans ces résultats qui m’inciterait à changer le régime actuel de préparation intestinale (c’est-à-dire le PEG à dose fractionnée) au Forzani & McPhail Colon Cancer Screening Centre (Calgary, Alberta).

Pour les patients qui suivent un régime de Pico-Salax/bisacodyl, je peux maintenant fournir de meilleures informations sur ce à quoi il faut s’attendre : ne vous attendez pas à une action rapide après le bisacodyl ; ne vous éloignez pas d’une salle de bain pendant plusieurs heures après avoir pris le Pico-Salax ; et, si vous prenez le Pico-Salax à 22 heures, ne vous attendez pas à dormir beaucoup.