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Discussion

L’occurrence des complications périopératoires dans la chirurgie des glandes surrénales varie de 1,7% à 30,7% dans la littérature médicale . Les taux de complication de nos observations placent notre clinique dans la classe moyenne des centres chirurgicaux.

Nous n’avons pas trouvé d’association entre le sexe du patient et le taux de complication ni dans notre matériel ni dans les articles revus.

De nombreux auteurs rapportent que les volumes de cas chirurgicaux et de centres sont des prédicteurs de complications postopératoires, mais d’autres ne rapportent pas une telle corrélation . Dans notre matériel, le volume de cas chirurgicaux s’est avéré être un facteur de risque important pour les complications médicales.

L’impact de la participation des stagiaires en chirurgie sur les résultats péri-opératoires est intéressant. Les surrénalectomies réalisées avec des résidents ou des fellows prennent un peu plus de temps (environ 16 min), quelle que soit l’approche opératoire. Les hôpitaux universitaires peuvent présenter un risque plus élevé de complications. D’autres études ne trouvent pas de corrélation entre la participation des résidents et la morbidité péri-opératoire. Une étude a même trouvé que la participation des stagiaires diminuait les chances de complications, mais n’a pas réussi à expliquer pourquoi. Dans notre observation, les taux de complication des résidents sont au moins comparables à ceux des opérateurs seniors .

La surrénalectomie bilatérale est associée à un taux de complication plus élevé (23% vs 15% ; voire 26% selon Wong) . Dans notre étude, les complications médicales et générales étaient plus fréquentes après une surrénalectomie bilatérale. Il n’y a pas eu de problèmes chirurgicaux après des procédures bilatérales, mais nous n’en avons eu que 6 dans notre matériel.

La plupart des publications examinées n’ont pas trouvé que le côté de l’opération était un facteur de risque pour le risque de complications . Cependant, en raison de l’asymétrie de l’abdomen, la surrénalectomie gauche et droite peut être associée à différents types de risques. Les structures vasculaires et parenchymateuses doivent être prises en compte.

La veine surrénale gauche mesure 2 à 4 cm de long, passe derrière le pancréas, s’unit à la veine phrénique inférieure gauche et se draine dans la veine rénale gauche. La veine surrénale droite est plus courte (1-5 mm) et se jette directement dans la veine cave inférieure (VCI). La longueur de la veine droite et sa proximité avec la VCI créent un risque majeur de blessure iatrogène et de saignement. Elle doit donc être ligaturée et divisée rapidement. La perte de contrôle de la veine peut provoquer une hémorragie grave et nécessiter une réparation immédiate de la VCI. Un tel événement est arrivé à notre patient n° 11 – voir tableau II.

Lors de la surrénalectomie gauche transpéritonéale, une blessure peropératoire de la rate, des vaisseaux spléniques et du côlon est possible. La glande surrénale gauche est également à proximité immédiate de la queue pancréatique, de sorte qu’une dissection imprudente dans cette zone peut provoquer une lésion pancréatique entraînant une fistule et/ou un pseudo-kyste. La prévalence de la fistule pancréatique est de 2,3% selon Alesina. Nous avons rencontré une perforation iatrogène du colon, un infarctus hémorragique de la rate, une perforation du diaphragme et un hémopéritoine causé par la déchirure de la capsule de la rate – voir les patients no. 2, 4, 6 et 8 .

Peu d’études comparent les résultats de la surrénalectomie entre les tumeurs bénignes et malignes ou sécrétantes et non sécrétantes. Kiernan a conclu que le type de pathologie n’influence ni le taux de complication ni la nécessité de transfusions . Porpiglia n’a trouvé aucune différence dans les variables périopératoires entre les tumeurs sécrétantes et non sécrétantes et malignes et bénignes .

Le phéochromocytome peut avoir des résultats opératoires défavorables quelle que soit l’approche chirurgicale. Ces tumeurs peuvent être plus grandes que la moyenne, plus vascularisées et plus friables. Il existe toujours un risque de crise hypotensive et/ou hypertensive, malgré une préparation préopératoire avec des adrénolytiques. Les séquelles les plus dangereuses de la crise hypertensive sont l’arrêt cardio-respiratoire et l’infarctus cérébral. Un contrôle précoce de la veine surrénale et une manipulation minimale de la tumeur sont essentiels pour une procédure sans incident.

La maladie/syndrome de Cushing rend la surrénalectomie plus difficile et augmente le risque de complications métaboliques et d’insuffisance respiratoire. En raison des effets anti-inflammatoires et immunosuppresseurs du cortisol, le risque d’infections postopératoires augmente. L’inhibition de la synthèse du collagène et l’augmentation de la coagulabilité sanguine rendent ces patients sensibles à une mauvaise cicatrisation des plaies, à la thrombose veineuse profonde et à l’embolie pulmonaire .

Le carcinome surrénalien est assez rare mais également susceptible d’avoir des résultats thérapeutiques indésirables . Les métastases aux glandes surrénales sont beaucoup plus fréquentes et sont principalement d’origine mammaire, pulmonaire, cutanée ou rénale . Selon Hauch et al, les tumeurs malignes ont des résultats significativement plus défavorables (23,1% contre 13,2%) .

La surrénalectomie peut utiliser plusieurs approches chirurgicales. On distingue la laparotomie antérieure, la technique rétropéritonéale postérieure ouverte, la laparoscopie antérieure ou latérale et les méthodes rétropéritonéoscopiques latérales et postérieures.

La laparotomie antérieure offre une bonne exposition et un large champ opératoire. Elle est donc privilégiée en cas de tumeurs volumineuses et/ou malignes. Myśliwiec recommande une surrénalectomie classique pour les tumeurs de plus de 10 cm ou infiltrant les alentours. Cooper décrit une survie plus longue des patients atteints de CAC après une procédure ouverte que dans le groupe endoscopique.

Malgré son utilité, l’approche ouverte est la plus invasive et nécessite la plus grande incision. Elle peut ne pas être souhaitée chez les patients présentant des problèmes de cicatrisation, comme les patients âgés ou obèses ou ceux souffrant du syndrome de Cushing. La surrénalectomie ouverte ou la conversion est associée à une morbidité périopératoire significativement plus importante, quelle que soit la pathologie surrénalienne.

Très peu d’études comparent la surrénalectomie ouverte rétropéritonéale postérieure à d’autres approches. Wong rapporte l’apparition fréquente de plaintes neuromusculaires et de douleurs dorsales chroniques après de telles procédures, probablement dues à des lésions nerveuses .

La surrénalectomie laparoscopique est recommandée pour les petites masses surrénaliennes bénignes (< 6 cm de diamètre et < 100 g de poids) et le traitement chirurgical des troubles métaboliques surrénaliens. Elle est moins invasive qu’une procédure ouverte et permet donc aux personnes âgées, obèses ou souffrant de maladies circulatoires de bénéficier du traitement. Les procédures laparoscopiques sont associées à une morbidité postopératoire plus faible (8% contre 13-20%) .

La laparoscopie est contre-indiquée pour les tumeurs de plus de 6 cm, en cas de suspicion de malignité et en cas d’adhérences étendues d’une chirurgie antérieure. La résection laparoscopique de masses malignes augmente le risque d’épanchement tumoral peropératoire et de dégagement incomplet. La position de l’excision laparoscopique des tumeurs malignes surrénaliennes est controversée et discutable .

Par rapport à la technique rétropéritonéoscopique, la laparoscopie offre un champ opératoire et un espace de travail plus grands. Les chirurgiens sont généralement plus familiers avec l’anatomie et les procédures concernant la cavité péritonéale que l’espace rétropéritonéal et donc la surrénalectomie laparoscopique est plus facile à apprendre pour eux. La laparoscopie est recommandée en cas d’opération abdominale simultanée, de glandes surrénales situées de manière ectopique et après une néphrectomie du côté ipsilatéral. Alesina a souligné que les blessures spléniques et les abcès intra-abdominaux ne sont survenus qu’après des procédures laparoscopiques, tandis que la relaxation et/ou l’hypoesthésie de la paroi abdominale n’ont été observées qu’après celles rétropéritonéoscopiques .

La surrénalectomie rétropéritonéale à invasion minimale est récemment devenue la norme d’excellence pour le traitement chirurgical des petites (≤ 6 cm) et bénignes tumeurs surrénaliennes, ainsi que des petites métastases solitaires isolées. Elle offre l’accès le plus direct à la glande surrénale ; il n’y a donc aucun risque de lésion des organes intrapéritonéaux. Aucune manipulation de l’intestin n’entraîne d’iléus paralytique postopératoire. L’approche rétropéritonéale ne nécessite pas de dissection des adhérences, ce qui la rend adaptée aux patients ayant déjà subi une laparotomie. Une surrénalectomie bilatérale, même simultanée, est possible sans repositionner le patient. L’insufflation de l’espace rétropéritonéal a un effet moindre sur les paramètres hémodynamiques et respiratoires que la laparoscopie. Une pression d’insufflation élevée (jusqu’à 28 mm Hg) permet une meilleure hémostase en raison de la compression des petits vaisseaux .

La surrénalectomie rétropéritonéoscopique offre un espace opératoire limité, une dissection plus difficile et une perspective anatomique inversée. Elle n’est donc pas adaptée aux tumeurs de grande taille (> 7-8 cm), aux patients dont la distance entre les côtes et la crête iliaque est courte et/ou dont l’IMC est élevé, comme ceux souffrant du syndrome de Cushing. Elle est également contre-indiquée si une intervention intra-abdominale simultanée est nécessaire. En cas d’hémorragie majeure, la conversion immédiate est impossible en raison de la position du patient. Une pression d’insufflation élevée provoque l’éjection de catécholamines, augmente la pression de CO2 end-tidal, le risque d’instabilité hémodynamique, de thrombose veineuse profonde et d’embolie gazeuse. Une lésion du nerf sous-costal (Th12) peut survenir chez 9 % des patients.

En conclusion, les glandes surrénales sont entourées de structures anatomiques importantes (telles que le côlon, le pancréas, la rate et le diaphragme) qui peuvent être blessées lors d’une dissection imprudente. Cela peut à son tour entraîner de graves complications postopératoires, nécessitant la réadmission du patient et une nouvelle opération.

Les complications après une surrénalectomie laparoscopique peuvent provenir de l’utilisation de la coagulation monopolaire ainsi que de la position du patient sur la table d’opération. Les procédures extrapéritonéales vidéoscopiques nécessitent une pression d’insufflation plus élevée pour créer l’espace de travail que la laparoscopie ; cette pression supplémentaire peut provoquer un emphysème sous-cutané.

Les taux de complications dépendent du type d’approche chirurgicale, de la portée de l’opération et du volume de cas du chirurgien. La laparotomie est un facteur de risque important pour les problèmes médicaux et généraux. Dans nos observations, toutes les complications non chirurgicales sont survenues après des procédures ouvertes.

Le deuxième facteur de risque significatif est la portée de la procédure chirurgicale. Les opérations plus expansives que la simple surrénalectomie sont associées à un risque beaucoup plus élevé de complications médicales postopératoires.

L’expérience individuelle du chirurgien exécutant s’est avérée être un facteur de risque de complications non chirurgicales. Les procédures réalisées par des chirurgiens ayant un volume plus important étaient associées à un risque de complications plus faible. Les résultats périopératoires des résidents sont au moins comparables à ceux des opérateurs seniors.

Le sexe du patient, le type de pathologie diagnostiquée par le médecin référent, la procédure bilatérale et le côté de l’opération ne sont pas des facteurs de risque statistiquement significatifs pour les complications.

Des types de complications différents sont associés à la surrénalectomie droite et gauche. Le risque d’hémorragie domine à droite, tandis que les lésions des structures environnantes se produisent surtout à gauche.