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Traitement

L’administration d’antibiotiques intraveineux joue le premier rôle dans le traitement de la cholécystite acalculée en milieu hospitalier. La Surgical Infection Society et l’Infectious Diseases Society of America ont publié en 2010 des directives qui fondent leurs recommandations antibiotiques sur le caractère communautaire ou hospitalier de la maladie, mais nous nous concentrerons sur les schémas hospitaliers. En monothérapie, les carbapénèmes et la pipéracilline/tazobactam sont des options valables. Pour d’autres schémas thérapeutiques, y compris ceux qui prennent en compte les organismes producteurs de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE), voir le tableau 311. La durée de l’antibiothérapie dépend du contrôle de la source et peut être arrêtée quatre à cinq jours après que celui-ci ait été atteint11,12. Dans la situation difficile où le contrôle de la source ne peut être atteint, le régime antibiotique doit être basé sur la diminution des marqueurs inflammatoires, la résolution des fièvres et l’amélioration de l’état clinique. Dans cette situation, les études et les recommandations officielles font défaut et les cliniciens doivent donc considérer la durée des antibiotiques au cas par cas.

Le traitement traditionnel pour le contrôle de la source a été une PC ou une chirurgie. Le drainage transpapillaire par une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) a été utilisé avec un succès variable et souffre de taux de récidive élevés13. Nous ne discuterons pas de cette option plus en détail. Le traitement de choix serait une cholécystectomie chirurgicale. Cependant, beaucoup de ces patients sont dans un état critique et sont de mauvais candidats à la chirurgie. C’est alors qu’un tube PC placé par radiologie interventionnelle pour assurer le drainage de la vésicule biliaire est utilisé. Cette méthode peut servir à la fois de mesure temporaire (pont vers la chirurgie) et d’option thérapeutique. Une très grande étude rétrospective portant sur 1 725 cas suggère que, chez les patients extrêmement malades, une PC présente une morbidité plus faible, moins d’admissions en unité de soins intensifs, une durée de séjour plus courte et des coûts moins élevés que la cholécystectomie ouverte14. Les complications aiguës pour les tubes PC restent faibles avec un taux global d’environ 2 %15,16. Il faut garder à l’esprit que les patients qui bénéficient d’un drainage percutané sont généralement plus malades, avec un taux de mortalité global plus élevé, et que la mortalité peut ne pas être directement liée à l’intervention elle-même. Ainsi, la pratique courante implique un PC initial chez tous les patients à haut risque de chirurgie.

La question se pose de savoir qui devrait subir une tentative de cholécystectomie chirurgicale après stabilisation avec un PC. Dans une revue rétrospective récente de 271 patients ayant subi une PC pour une cholécystite acalculée, 46,8% des patients ont subi une cholécystectomie d’intervalle, la plupart du temps pendant l’admission index. Le taux de mortalité à 30 jours était de 8,5 %. Les patients qui sont décédés à l’hôpital ont été exclus de l’évaluation des résultats, ce qui a faussé les conclusions. Chez les 44,6 % restants (121 patients) qui ont été traités uniquement par un CP, le drain percutané a été retiré avec succès dans 72,7 % des cas après un essai réussi de clampage du cathéter, tandis que le cathéter est resté en place chez les autres. Le taux de récidive après le retrait du drain n’était que de 2,3 %15. Il s’agit de l’une des plus grandes études portant spécifiquement sur le traitement initial par PC de la cholécystite acalculée. Elle renforce le fait que la PC est sûre et efficace, mais elle souligne également qu’il peut s’agir du seul traitement avec un bon taux de retrait éventuel du tube. Chez les patients qui ne sont pas de bons candidats à la chirurgie, quel que soit le stade de la maladie, le drainage percutané peut être suffisant pour le traitement. Sa nature rétrospective réduit la force de la conclusion de cette étude.

En ce qui concerne le moment du retrait du drain, il n’y a pas de consensus. Une approche raisonnable consiste à attendre d’abord la résolution des symptômes cliniques tels que la fièvre ou la leucocytose. Ensuite, une semaine après la résolution, un cholécystogramme doit être effectué, et si le canal cystique est patent et que le contraste se vide facilement dans le duodénum, alors ces patients sont candidats au retrait du tube PC.

La mise en place par endoscopie d’une endoprothèse métallique entièrement couverte (LAMS) d’occlusion de la lumière à travers le tube digestif dans la vésicule biliaire est apparue comme une nouvelle alternative viable pour le drainage. Cette opération est réalisée à l’aide d’un endoscope à ultrasons. Sous guidage échographique, le dispositif de déploiement traverse le bulbe duodénal ou l’antre gastrique pour pénétrer dans la vésicule biliaire. Les deux brides d’ancrage de l’endoprothèse se déploient dans la vésicule biliaire et le tube digestif pour créer un conduit sécurisé entre les deux (Figure 1). Cette méthode de drainage interne permet d’éviter le recours à un drain percutané, avec ses inconvénients. Les drains provoquent souvent une gêne pour le patient, présentent un risque de délogement et nécessitent un entretien quotidien du drain. Une étude rétrospective multicentrique a comparé le drainage endoscopique de la vésicule biliaire guidé par ultrasons (EUS-GBD) avec LAMS à un PC chez 90 patients atteints de cholécystite calcaire (n = 61) ou de cholécystite acalculée (n = 29)17. Les données ont montré un succès technique et clinique très élevé similaire avec des événements indésirables faibles similaires entre 11 et 14%. Cette étude n’a pas fourni la puissance nécessaire pour les complications spécifiques, mais il y a eu deux épisodes de saignement dans le groupe EUS-GBD et aucun dans le groupe PC. Par ailleurs, il y a eu une fuite biliaire dans le groupe EUS-GBD et trois dans le groupe PC. Ce qui est significatif, c’est le faible taux de ré-intervention par patient dans le groupe EUS-GBD, soit 0,2 contre 2,5 interventions par patient dans le groupe PC. Il n’y a pas eu de migration de l’endoprothèse dans le groupe EUS-GBD17. D’après une étude systématique récente portant sur 189 cas, le taux global de migration de l’endoprothèse lorsqu’elle est utilisée dans la vésicule biliaire est faible (1,1 %)18. Le groupe EUS-GBD présentait des scores de douleur plus faibles, des séjours hospitaliers plus courts et moins d’interventions répétées17, ce qui fait de cette intervention une alternative intéressante au traitement. Les articles présentaient les mêmes limites que toute étude évaluant de nouvelles techniques. Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée uniquement par des experts, et le nombre total de cas utilisant l’approche EUS-GBD est faible (45) ; si l’on ne tient compte que de la cholécystectomie acalculée, ce nombre tombe à 18. Cependant, il s’agit de l’une des plus grandes études disponibles comparant l’EUS-GBD au PC. Une étude rétrospective similaire réalisée dans un centre sans groupe de comparaison a montré des résultats et des effets indésirables similaires. Cette étude portait sur 75 patients au total, dont 18 avaient une cholécystite acalculée19. Comme pour l’autre étude, il n’y a pas d’analyse de sous-ensemble du groupe de cholécystite acalculée et les conclusions sont donc extrapolées à ce sous-ensemble spécifique, ce qui limite grandement sa force de preuve.

Il serait utile d’avoir une étude prospective comparant directement l’approche EUS-GB à la CP chez les patients spécifiquement considérés comme de mauvais candidats à la chirurgie dans le cadre de la cholécystite aiguë et de planifier spécifiquement une analyse de sous-ensemble sur la cholécystite acalculée. Il est important de noter que l’EUS-GBD doit être réservé aux patients qui ne devraient jamais subir d’intervention chirurgicale. Le rapprochement de la vésicule biliaire du bulbe duodénal augmente la difficulté et le risque d’une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire, car il peut entraîner une perforation duodénale ou gastrique en raison du défaut luminal de 15 mm créé par le LAMS. La chirurgie est donc évitée dans cette situation. Bien que techniquement amovibles, ces endoprothèses métalliques sont censées rester en place de façon permanente dans cette situation. En comparaison, un tube percutané peut servir de pont et n’ajoute pas de risque à une cholécystectomie chirurgicale, le traitement le plus définitif.