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Discussion

Le diagnostic était l’HCL systémique chez un patient adulte. L’HCL représente un spectre de maladies caractérisées par des proliférations clonales de cellules de Langerhans.1 La classification clinique actuelle de l’HCL est basée sur l’étendue de l’implication de la maladie, allant de l’HCL d’un seul système à l’HCL multisystème progressive.2 L’HCL est le plus souvent diagnostiquée chez les patients pédiatriques âgés de 1 à 3 ans.3 Une grande série de cas a rapporté 66%-90% de patients se présentant avant 18 ans.4, 5, 6 L’HCL a une incidence annuelle estimée à 5 cas pour 1 million d’enfants et 1-2 cas pour 1 million d’adultes. Chez les enfants, l’HCL est plus fréquente chez les garçons, avec un rapport approximatif de 2:1 ; chez les adultes, il y a une légère prédominance féminine.5

Lorsqu’elle est systémique, l’HCL a tendance à affecter les systèmes squelettique, cutané, lymphoréticulaire, pulmonaire et l’hypophyse. L’atteinte des organes reproducteurs, du système nerveux central et du tractus gastro-intestinal a également été décrite.1 L’HCL avec manifestations gastro-intestinales est extrêmement rare, avec seulement 4 cas rapportés dans la littérature actuelle. Un rapport décrit une femme japonaise de 49 ans présentant des protubérances sessiles sur la paroi de l’estomac lors d’une endoscopie et d’une biopsie révélant les caractéristiques de l’HCL.7 Trois autres patients ont été décrits comme présentant une atteinte gastro-intestinale, et chacun d’entre eux a été traité avec succès par résection chirurgicale.5

La pathogenèse de l’HCL n’a pas encore été élucidée ; cependant, un dérèglement immunitaire a été impliqué.8 La détection de populations clonales d’histiocytes dans différentes formes d’HCL suggère une étiologie néoplasique due à des mutations des cellules précurseurs de la moelle osseuse.9 On a constaté que la majorité (57 %) des spécimens d’HCL contenaient la mutation BRAF V600E, ce qui renforce l’hypothèse d’une origine néoplasique et soulève la possibilité d’utiliser des inhibiteurs de BRAF pour le traitement futur de l’HCL.10 Cependant, la lésion cutanée de notre patient était négative pour les mutations BRAF V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G et V600M.

La pathologie de l’HCL peut être aussi variable que sa présentation clinique. Classiquement, l’HCL implique une prolifération de cellules de Langerhans dans le derme papillaire avec des noyaux réniformes (en forme de rein). Souvent, les cellules de Langerhans peuvent infiltrer l’épiderme avec des changements d’interface. Les cellules de Langerhans dermiques sont généralement mélangées à des mastocytes, des neutrophiles, des lymphocytes, des plasmocytes et des éosinophiles. Les lésions d’HCL étaient positives pour le CD1a, la Langerine (CD207) et le S100 sur les immunomarquages, et manquaient de marqueurs macrophages/monocytes classiques, tels que le CD68 ou le HAM6. La microscopie électronique a révélé la présence de granules de Birbeck, qui sont des structures cytoplasmiques en forme de raquette présentes dans les cellules de Langerhans (Fig 3). Actuellement, la microscopie électronique est rarement réalisée, étant donné la facilité des tests via l’immunomarquage du CD1a et de la Langerine11.

Le diagnostic différentiel des ulcères inguinaux et interglutéaux comprend les affections inflammatoires telles que le pyoderma gangrenosum, la maladie de Crohn cutanée, la maladie de Behcet et la vascularite ; les étiologies infectieuses telles que bactériennes (Streptococcus, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), virales (virus herpès simplex), fongiques et parasitaires ; les troubles néoplasiques, y compris le carcinome basocellulaire, le carcinome spinocellulaire, les métastases et la maladie de Paget extramammaire ; les réactions aux médicaments tels que l’hydroxyurée, le méthotrexate, l’interféron et les anticoagulants ; et les causes exogènes telles que les étiologies traumatiques ou factitives.

Il est recommandé à tous les patients diagnostiqués avec une HCL de subir une évaluation hématologique, pulmonaire, hépatosplénique, rénale et systémique squelettique pour déterminer l’étendue de l’atteinte de la maladie. Une évaluation du système nerveux central et de la moelle osseuse peut être indiquée. Le traitement de l’HCL dépend du nombre et de la gravité des systèmes organiques touchés. Pour la maladie cutanée, les corticostéroïdes topiques, les antimicrobiens topiques, la photothérapie et la moutarde azotée topique ont été rapportés dans de petites séries de cas. Une maladie cutanée plus étendue a été traitée par la thalidomide avec une efficacité rapportée. Une maladie plus étendue impliquant plusieurs systèmes organiques nécessite un traitement systémique. Les traitements comprennent la vinblastine, l’étoposide, la polychimiothérapie, l’étanercept, la cyclosporine, l’imatinib, les radiations, la prednisone et le cyclophosphamide, seuls ou en association. En cas de maladie grave, une transplantation de cellules souches hématopoïétiques, de foie ou de poumon peut être nécessaire.1

Nous rapportons un cas inhabituel d’HCL survenant chez un adulte de sexe masculin avec une atteinte gastro-intestinale. Au cours du suivi, le patient a été mis sous traitement systémique par hydroxyurée et augmenté progressivement de 500 mg par jour à 1500 mg par jour. Il rapporte que la lésion sur son palais dur s’est améliorée avec une sensibilité moindre en mangeant. Les lésions cutanées sont stables, avec une amélioration minime lors d’injections intralésionnelles de stéroïdes.