Discussion

Les masses du triangle submandibulaire sont des plaintes courantes dans les consultations externes pour adultes des cliniques d’otolaryngologie, de chirurgie de la tête et du cou. De nombreuses maladies différentes doivent être envisagées lorsqu’un patient présente une masse dans la région submandibulaire. Les lymphadénopathies d’origines diverses, la sialadénite et les hypertrophies néoplasiques sont les questions les plus importantes pour le diagnostic différentiel.

Les masses du triangle submandibulaire peuvent provenir d’infections et de maladies granulomateuses. Les infections de la cavité buccale et du système respiratoire des voies aériennes supérieures sont les causes les plus fréquentes des hypertrophies ganglionnaires submandibulaires. Bien que la tuberculose, la sarcoïdose et d’autres maladies granulomateuses soient moins fréquentes, elles peuvent également provoquer des hypertrophies ganglionnaires sous-mandibulaires. Dans cette étude, le taux d’hypertrophie ganglionnaire était de 15,1% (n=10) dans toutes les masses submandibulaires. Une lymphadénopathie non granulomateuse a été détectée chez 4 sujets et une lymphadénopathie granulomateuse chez 6 sujets.

La glande salivaire submandibulaire est l’une des structures les plus importantes du triangle submandibulaire. Aussi, les pathologies de la glande salivaire submandibulaire sont des raisons très fréquentes des masses submandibulaires. Les pathologies de la glande submandibulaire peuvent être divisées en deux groupes : les maladies néoplasiques et les maladies non néoplasiques. Les pathologies non néoplasiques de la glande submandibulaire les plus courantes sont la sialadénite et la sialolithiase (9). Les maladies néoplasiques les plus courantes parmi les pathologies de la glande submandibulaire sont l’adénome pléomorphe, le carcinome muco-épidermoïde et le carcinome adénoïde kystique (7,10). Le taux de pathologies submandibulaires parmi les masses submandibulaires était de 72,1 % dans cette étude. Le taux de sialadénite submandibulaire et de sialolithiase était respectivement de 27,2 % et 18,2 %. Les tumeurs de la glande sous-mandibulaire représentaient 25,7 % de toutes les masses sous-mandibulaires de cette étude. Les tumeurs de la glande submandibulaire sont rares et ce fait est reflété par l’absence relative de rapports de grandes séries de patients dans la littérature (7). La prévalence de la malignité dans une tumeur de la glande submandibulaire est variable dans la littérature. Dans la présente étude, deux des tumeurs de la glande submandibulaire étaient malignes. Les autres tumeurs étaient bénignes et toutes les tumeurs bénignes étaient des adénomes pléomorphes. Dans certaines séries, la prévalence des tumeurs malignes varie de 40 à 60 %. Ce taux est moindre dans la population occidentale (4,7). Il a été rapporté que la prévalence des tumeurs malignes des néoplasmes submandibulaires était de 20 % dans une étude réalisée dans la population turque (14). Nous avons constaté que la prévalence des tumeurs malignes était également faible. D’autres études sont nécessaires qui incluent de grandes séries de masses submandibulaires et de tumeurs de la glande submandibulaire.

L’ultrasonographie est un outil d’investigation commun qui est utilisé dans l’évaluation des masses submandibulaires. Une masse dans la zone submandibulaire peut être maligne, et les études radiologiques doivent inclure les ganglions lymphatiques cervicaux. Les lymphadénopathies peuvent être causées par une inflammation, mais peuvent également être dues à un lymphome ou à un carcinome épidermoïde métastatique de la tête et du cou. Si l’on soupçonne une malignité, il convient de procéder à une évaluation radiologique plus poussée, telle que la tomographie par ordinateur (CT) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces outils radiologiques permettent également d’évaluer le niveau des ganglions lymphatiques pathologiques. Dans cette étude, l’échographie a été réalisée pour tous les patients. Le CT et l’IRM n’ont été réalisés que sur 7 patients (11 %) qui ont une forte suspicion de malignité.

Les lésions non néoplasiques peuvent ressembler à des lésions néoplasiques à la fois cliniquement et pathologiquement. Il est donc très important de différencier ces lésions non néoplasiques des lésions néoplasiques. Le diagnostic définitif peut être établi par une évaluation histopathologique du matériel chirurgical (8). La FNAB dans l’évaluation de la masse sous-mandibulaire joue un rôle important dans le diagnostic préopératoire et le traitement des patients (3). Cependant, la valeur prédictive de la FNAB est faible (6). Les méthodes de traitement chirurgical et/ou médical ne doivent pas être basées uniquement sur les résultats du FNAB. La FNAB a fourni 78% de diagnostic correct qui sont confirmés par une biopsie excisionnelle dans la présente étude, similaire aux études précédentes (4,5, 12).

Dans la présente étude, le taux de tumeurs malignes était de 9% et les tumeurs bénignes étaient de 30,3%. Le taux de tumeurs malignes est inférieur à celui de la littérature (2,4,7,10,13). L’âge moyen des patients présentant une tumeur maligne était de 44,9±18,9 ans, tandis que l’âge moyen des patients présentant une tumeur bénigne était de 32,4±18,2 ans. Par conséquent, les patients qui présentent une masse sous-mandibulaire et qui ont plus de 40 ans doivent être examinés attentivement et faire l’objet d’une recherche de risque de malignité. La zone sous-mandibulaire est également l’un des sites des tumeurs métastatiques, qui proviennent surtout de la région de la tête et du cou, mais aussi d’autres sites. Par conséquent, un examen détaillé et minutieux de la tête et du cou est nécessaire en présence d’une masse sous-mandibulaire (7). Dans cette étude, le taux de tumeurs métastatiques était de 4,5%.

Si une masse existe dans le triangle submandibulaire, il faut d’abord procéder à un interrogatoire minutieux, un examen physique et endoscopique. Pour l’évaluation radiologique, l’échographie doit être privilégiée dans un premier temps. Si la suspicion d’une infection est élevée, une antibiothérapie et un traitement anti-inflammatoire doivent être entrepris tout en éliminant la masse submandibulaire. Si le traitement médical n’apporte pas d’amélioration clinique et radiologique, une étude histopathologique doit être réalisée pour détecter le risque de malignité. Pour les masses sous-mandibulaires, un FNAB est réalisé dans la première étape de l’évaluation histopathologique. Si les FNAB répétés échouent, une biopsie d’excision est réalisée. Les vaisseaux faciaux et trois nerfs importants – l’hypoglosse et le lingual sur la face médiale et la branche marginale mandibulaire du nerf facial sur la face superficielle – sont intimement liés à la glande submandibulaire. Une lésion de ces structures peut entraîner une morbidité (8). Il faut garder cela à l’esprit et informer les patients, lors de la décision d’une biopsie excisionnelle et d’une thérapie chirurgicale.