Pied diabétique

Les personnes diabétiques présentent un risque accru de maladie artérielle périphérique et de neuropathie, ainsi qu’un risque plus élevé de développer des infections et une capacité réduite à éliminer les infections. Par conséquent, les personnes atteintes de diabète sont sujettes à des problèmes de pieds fréquents et souvent graves et à un risque relativement élevé d’infection, de gangrène et d’amputation.

Les fibres motrices, sensorielles et autonomes peuvent toutes être affectées chez les personnes atteintes de diabète sucré.

• En raison des déficits sensoriels, il n’y a pas de symptômes de protection contre la pression et la chaleur et donc un traumatisme peut initier le développement d’un ulcère de jambe.
• L’absence de douleur contribue au développement du pied de Charcot (voir ci-dessous), ce qui altère encore plus la capacité à soutenir la pression.
• Les anomalies des fibres motrices entraînent un stress physique excessif et le développement d’autres déformations anatomiques (pied arqué, griffe des orteils), et contribuent au développement de l’infection.
• Lorsque l’infection complique un ulcère du pied, l’association peut menacer un membre ou le pronostic vital.
• La détection et la surveillance de la neuropathie diabétique sont un élément de routine essentiel de l’examen annuel du diabétique.

Epidémiologie

• Les complications du pied sont fréquentes chez les personnes atteintes de diabète. On estime que 10% des personnes diabétiques auront un ulcère du pied diabétique à un moment donné de leur vie.
• Une incidence annuelle de 2,2% a été trouvée dans une grande enquête communautaire au Royaume-Uni et jusqu’à 7,2% chez les patients atteints de neuropathie.
• La neuropathie diabétique douloureuse toucherait entre 16% et 26% des personnes diabétiques.
• Le diabète est la cause la plus fréquente d’amputation non traumatique d’un membre, les ulcères du pied diabétique précédant plus de 80% des amputations chez les personnes diabétiques.
• L’incidence de l’amputation majeure se situe entre 0.5 et 5,0 pour 1 000 personnes diabétiques.
• Après une première amputation, les personnes diabétiques sont deux fois plus susceptibles de subir une amputation ultérieure que les personnes non diabétiques.

Facteurs de risque

• Les facteurs de risque d’ulcération du pied comprennent la maladie artérielle périphérique, la neuropathie périphérique, une amputation antérieure, une ulcération antérieure, la présence de callosités, une déformation articulaire, des problèmes de vision et/ou de mobilité et le sexe masculin.
• Les facteurs de risque de maladie artérielle périphérique comprennent le tabagisme, l’hypertension et l’hypercholestérolémie.

Alétiologie

• Les personnes atteintes de diabète développent des ulcères du pied en raison de la neuropathie, de l’ischémie ou des deux.
• La blessure initiatrice peut provenir d’un traumatisme mécanique ou thermique aigu ou d’une contrainte mécanique appliquée de manière répétitive ou continue :
  • La neuropathie périphérique chez les personnes diabétiques entraîne l’application de forces anormales sur le pied, que l’ischémie diabétique rend la peau moins apte à supporter.
  • Les autres complications contribuant à l’apparition d’ulcérations sont une mauvaise vision, une mobilité articulaire limitée et les conséquences des maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires.
  • Cependant, le précipitant le plus fréquent est le traumatisme accidentel, notamment dû à des chaussures mal ajustées.
• Une fois que la peau est rompue, de nombreux processus contribuent à une cicatrisation défectueuse, notamment l’infection bactérienne, l’ischémie tissulaire, le traumatisme continu et une mauvaise prise en charge.
• L’infection peut être divisée en :
• Superficielle et locale.
• Tissus mous et propagation (cellulite).
• Ostéomyélite.
• Typiquement, plus d’un organisme est impliqué, y compris des espèces à Gram positif, à Gram négatif, aérobies et anaérobies. Staphylococcus aureus est l’agent pathogène le plus fréquent dans l’ostéomyélite.

Présentation

• Les ulcères du pied diabétique sont généralement indolores, perforés dans des zones de cal épais ± infection surajoutée, pus, œdème, érythème, crépitation, mauvaise odeur.
• Les ulcères neuro-ischémiques ont tendance à se produire sur les marges du pied ; les ulcères neuropathiques ont tendance à se produire sur la surface plantaire du pied.
• Le pied neuropathique a tendance à être chaud avec une peau sèche, des pouls bondissants, des veines distendues, une sensation réduite et un cal autour de l’ulcère.
• Le pied neuro-ischémique a tendance à être frais et rose avec une peau atrophiée et des pouls absents ; le pied peut être douloureux et il y a peu de cal.

Pied de Charcot

Voir aussi l’article distinct sur les articulations neuropathiques (articulations de Charcot).

Un pied de Charcot est un processus neuro-arthropathique avec ostéoporose, fracture, inflammation aiguë et désorganisation de l’architecture du pied. Une suspicion de neuro-arthropathie de Charcot du pied est une urgence et doit être adressée immédiatement à une équipe pluridisciplinaire du pied.

• Le pied de Charcot est caractérisé par une dégénérescence osseuse et articulaire qui peut conduire à une déformation dévastatrice. Il se présente généralement comme un pied chaud et gonflé après un traumatisme mineur.
• Un traumatisme léger déclenche la fracture d’un os affaibli, ce qui augmente la charge sur les os adjacents, conduisant à une destruction grossière. Le processus est autolimité mais la déformation persistante augmente considérablement le risque d’ulcération secondaire.
• La radiographie simple peut être normale mais une scintigraphie osseuse peut montrer un point chaud.
• Les dommages et la déformation qui se développe doivent être limités par l’immobilisation du pied dans un plâtre ; une arthrodèse de réalignement de l’arrière-pied peut parfois empêcher l’amputation.

Évaluation

Pour les adultes diabétiques, évaluer leur risque de développer un problème de pied diabétique aux moments suivants :

• Lorsque le diabète est diagnostiqué et, par la suite, au moins une fois par an.
• Si des problèmes de pieds surviennent.
• Lors de toute admission à l’hôpital et, pendant l’hospitalisation, s’il y a un changement de leur état.

Lorsque vous examinez les pieds d’une personne diabétique, retirez ses chaussures, ses chaussettes, ses bandages et ses pansements. Examinez les deux pieds à la recherche de signes des facteurs de risque suivants :

• Neuropathie (utilisez un monofilament de 10 g dans le cadre d’un examen sensoriel des pieds).
• Ischémie des membres.
• Ulcération.
• Callus.
• Infection et/ou inflammation.
• Déformation.
• Gangrène.
• Artropathie de Charcot.

Évaluer le risque actuel de la personne de développer un problème de pied diabétique ou de nécessiter une amputation en utilisant la stratification du risque suivante :

Risque faible
Aucun facteur de risque présent, sauf le cal seul.

Risque modéré

• Déformation ; ou
• Neuropathie ; ou
• Ischémie des membres non critique.

Haut risque

• Ulcération antérieure ; ou
• Amputation antérieure ; ou
• Sous traitement de substitution rénale ; ou
• Neuropathie et ischémie des membres non critiques ensemble ; ou
• Neuropathie en association avec cal et/ou déformation ; ou
• Ischémie des membres non critiques en association avec cal et/ou déformation.

Problème de pied diabétique actif

• Ulcération ; ou
• Infection diffuse ; ou
• Ischémie critique des membres ; ou
• Gangrène ; ou
• Suspicion d’arthropathie aiguë de Charcot, ou pied inexpliqué chaud, rouge, gonflé avec ou sans douleur.

Les enfants diabétiques âgés de moins de 12 ans et les membres de leur famille ou les personnes qui s’en occupent doivent recevoir des conseils de base sur les soins des pieds. Pour les jeunes diabétiques âgés de 12 à 17 ans, l’équipe de soins pédiatriques ou l’équipe de soins de transition doit évaluer les pieds du jeune dans le cadre de son évaluation annuelle et doit fournir des informations sur les soins des pieds. Si un problème de pied diabétique est trouvé ou suspecté, l’équipe de soins pédiatriques ou l’équipe de soins de transition devrait référer le jeune à un spécialiste approprié.

Gestion

Pour les personnes qui sont à faible risque de développer un problème de pied diabétique, continuer à effectuer des évaluations annuelles des pieds, souligner l’importance des soins des pieds et les informer qu’ils pourraient évoluer vers un risque modéré ou élevé. Orientez les personnes qui présentent un risque modéré ou élevé de développer un problème de pied diabétique vers le service de protection du pied.

La prise en charge du pied diabétique comprend :

• L’éducation, y compris l’importance des soins podologiques préventifs de routine et l’utilisation de chaussures appropriées. La personne doit vérifier ses pieds tous les jours et signaler toute plaie ou coupure qui ne guérit pas, toute boursouflure ou gonflement et toute peau chaude au toucher.
• Contrôle du glucose, de la pression artérielle et du cholestérol ; arrêt du tabac et contrôle du poids.
• Évaluation des risques.
• Interventions mécaniques sur le pied pour prévenir l’ulcération.
• Antibiotiques pour gérer et prévenir l’infection.
• Gestion de la maladie artérielle périphérique, y compris la chirurgie de pontage.
• Gestion des plaies, y compris le maintien de la plaie sèche et le débridement des tissus morts.

Éducation du patient

• Méthodes d’aide à l’auto-examen/surveillance ; examen quotidien des pieds pour détecter les problèmes (changement de couleur, gonflement, cassures de la peau, douleur ou engourdissement).
• L’importance de chaussures bien ajustées et confortables ; vérification régulière des chaussures pour les zones qui causeront des frottements ou d’autres problèmes ; recherche de l’aide d’un professionnel de santé si les chaussures causent des difficultés ou des problèmes ; port de chaussures spécialisées si elles ont été prescrites/fournies.
• Hygiène (lavage quotidien et séchage soigneux) ; hydratation des zones de peau sèche.
• Soins des ongles.
• Dangers associés à des pratiques telles que l’ablation de la peau ; dangers associés aux préparations en vente libre pour les problèmes de pieds.
• Quand consulter un professionnel de santé : en cas de changement de couleur, de gonflement, de cassure de la peau, de cors ou de durillons, de douleur ou d’engourdissement, ou si les soins personnels et la surveillance ne sont pas possibles ou difficiles (par exemple, en raison d’une mobilité réduite).
• Conséquences possibles de la négligence des pieds : complications potentielles et avantages de la prévention et de la détection et du traitement rapides.
• Pour les personnes présentant un risque accru, ou élevé, d’ulcères du pied ; en plus de ce qui précède :
  • Si une neuropathie est présente, des soins et une vigilance supplémentaires sont nécessaires, avec des précautions supplémentaires pour garder les pieds protégés.
  • Le patient ne doit pas marcher pieds nus.
  • Recherche d’aide pour faire face aux brûlures potentielles des pieds engourdis : vérifier la température des bains ; éviter les bouillottes, les couvertures électriques, les spas pour les pieds et s’asseoir trop près des feux.
  • Conseils supplémentaires sur les soins des pieds en vacances : ne pas porter de nouvelles chaussures ; prévoir des périodes de repos adéquates pour éviter un stress supplémentaire sur les pieds ; l’importance de monter et descendre les allées lors des voyages en avion ; l’utilisation de crème solaire sur les pieds ; avoir une trousse de premiers soins et couvrir les endroits douloureux avec un pansement stérile ; demander de l’aide si des problèmes apparaissent.
• Pour les personnes souffrant d’ulcères du pied :
  • l’importance d’une détection précoce et d’un traitement rapide.
  • Repos approprié du pied/de la jambe.
  • Signalement de tout changement dans l’ulcère ou la peau environnante, écoulement, odeur du pied, gonflement ou sensation générale de malaise et/ou mauvais contrôle du glucose.

Évaluation du pied dans le cadre des soins diabétiques de routine

• Les soins efficaces impliquent un partenariat entre les patients et les professionnels. Toute prise de décision doit être partagée.
• Organisez un système de rappel. Organisez le rappel et l’examen annuel dans le cadre des soins continus.
• Dans le cadre de l’examen annuel, un personnel formé doit examiner les pieds des patients pour détecter les facteurs de risque d’ulcération. Toutes les personnes atteintes de diabète devraient être régulièrement examinées pour évaluer leur risque de développer un ulcère du pied.
• L’examen des pieds des patients devrait inclure :
  • Test de la sensation du pied, en utilisant un monofilament de 10 g ou une vibration.
  • Palpation des pouls du pied.
  • Inspection de toute déformation du pied et des chaussures.
  • Classification du risque podologique comme suit (si le patient a déjà eu un ulcère ou une déformation du pied ou des modifications cutanées, gérer comme un risque élevé) : risque actuel faible, risque modéré, risque élevé et problème de pied diabétique actif.
• Stratégie du risque : la ligne directrice du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) classe le risque comme suit :
  • faible : aucun facteur de risque présent – par exemple, aucune perte de sensation, aucun signe de maladie artérielle périphérique et aucun autre facteur de risque.
  • Modéré : un facteur de risque présent – ex : perte de sensation, ou signes de maladie artérielle périphérique sans cal ou déformation.
  • Élevé : ulcération ou amputation antérieure ou plus d’un facteur de risque présent – ex : perte de sensation, ou signes de maladie artérielle périphérique avec cal ou déformation.
  • Actif : présence d’une ulcération active, d’une infection qui se propage, d’une ischémie critique, d’une gangrène ou d’un pied chaud, rouge et gonflé inexpliqué avec ou sans présence de douleur.
• Pour les personnes qui présentent un faible risque de développer un problème de pied diabétique, continuez à effectuer des évaluations annuelles des pieds, soulignez l’importance des soins des pieds et informez-les qu’elles pourraient évoluer vers un risque modéré ou élevé.
• Pour les personnes présentant un risque modéré ou élevé de développer un problème de pied diabétique, le service de protection des pieds devrait :
• Évaluer les pieds.
• Donner des conseils sur – et fournir – des soins de la peau et des ongles des pieds.
• Évaluer l’état biomécanique des pieds, y compris la nécessité de fournir des chaussures et des orthèses spécialisées.
• Évaluer l’état vasculaire des membres inférieurs.
• Communiquer avec d’autres professionnels de santé (par exemple, le médecin généraliste de la personne) au sujet de la gestion du diabète et du risque de maladie cardiovasculaire de la personne.
• Selon le risque de la personne de développer un problème de pied diabétique, effectuer des réévaluations aux intervalles suivants :
• Annuellement pour les personnes à faible risque.
• Fréquemment (par exemple, tous les 3 à 6 mois) pour les personnes qui présentent un risque modéré.
• Plus fréquemment (par exemple, tous les 1 à 2 mois) pour les personnes qui présentent un risque élevé, s’il n’y a pas de préoccupation immédiate.
• Très fréquemment (par exemple, toutes les 1 à 2 semaines) pour les personnes qui présentent un risque élevé, s’il y a une préoccupation immédiate.
• Envisager des réévaluations plus fréquentes pour les personnes qui sont à risque modéré ou élevé et pour les personnes qui sont incapables de vérifier leurs propres pieds.

Chaque examen doit inclure l’inspection des pieds du patient, y compris les soins de la peau et des ongles, l’examen de la nécessité d’une évaluation vasculaire, l’évaluation des chaussures du patient et profiter de l’occasion pour améliorer l’éducation sur les soins des pieds.

Aiguillage

Si une personne a un problème de pied diabétique menaçant un membre ou mettant la vie en danger, l’aiguiller immédiatement vers les services aigus et informer le service multidisciplinaire de soins des pieds. Exemples de problèmes de pied diabétique mettant en danger un membre ou la vie du patient :

• Ulcération avec fièvre ou tout signe de septicémie.
• Ulcération avec ischémie du membre.
• Préoccupation clinique concernant une infection profonde des tissus mous ou des os (avec ou sans ulcération).
• Gangrène (avec ou sans ulcération).

Pour tous les autres problèmes de pieds diabétiques actifs, orienter la personne dans un délai d’un jour ouvrable vers le service multidisciplinaire de soins des pieds ou le service de protection des pieds (selon les protocoles et parcours locaux) pour un triage dans un délai d’un jour ouvrable supplémentaire.

Soupçonner une arthropathie de Charcot aiguë en cas de rougeur, de chaleur, de gonflement ou de déformation (en particulier, lorsque la peau est intacte), notamment en présence d’une neuropathie périphérique ou d’une maladie rénale chronique. Pensez à l’arthropathie aiguë de Charcot même si la déformation n’est pas présente ou si la douleur n’est pas signalée. Pour confirmer le diagnostic d’arthropathie aiguë de Charcot, orientez la personne dans un délai d’un jour ouvrable vers le service multidisciplinaire de soins des pieds pour un triage dans un délai d’un autre jour ouvrable. Proposez un traitement sans mise en charge jusqu’à ce qu’un traitement définitif puisse être mis en place par le service multidisciplinaire de soins du pied.

Ulcère du pied diabétique

Si une personne présente un ulcère du pied diabétique, évaluez et documentez la taille, la profondeur et la position de l’ulcère. Utilisez un système standardisé pour documenter la gravité de l’ulcère du pied, tel que le système SINBAD (Site, Ischémie, Neuropathie, Infection bactérienne, Surface et Profondeur) ou le système de classification de l’Université du Texas. Ne pas utiliser le système de classification de Wagner pour évaluer la gravité d’un ulcère du pied diabétique.

Offrir 1 ou plusieurs des éléments suivants comme soins standard pour traiter les ulcères du pied diabétique :

• Soulager.
• Contrôler l’infection du pied.
• Contrôle de l’ischémie.
• Débridement de la plaie.
• Pansements.

Offrir un plâtre non amovible pour décharger les ulcères diabétiques neuropathiques plantaires, non ischémiques, non infectés de l’avant-pied et du médio-pied. Proposer un dispositif de déchargement alternatif jusqu’à ce qu’un plâtre puisse être fourni. Conformément à la directive du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur les escarres, utilisez des dispositifs et des stratégies de redistribution de la pression pour minimiser le risque de développement d’escarres. Lors du traitement des ulcères du pied diabétique, le débridement dans la communauté ne doit être effectué que par des professionnels de santé ayant la formation et les compétences appropriées, en poursuivant les soins décrits dans le plan de traitement de la personne.

Envisager une thérapie des plaies par pression négative après un débridement chirurgical pour les ulcères du pied diabétique, sur les conseils du service multidisciplinaire de soins des pieds. Pour décider des pansements et de la mise en décharge lors du traitement des ulcères du pied diabétique, tenir compte de l’évaluation clinique de la plaie et de la préférence de la personne, et utiliser les dispositifs et les pansements dont le coût d’acquisition est le plus faible et adapté aux circonstances cliniques. Envisager des substituts dermiques ou cutanés en complément des soins standard lors du traitement des ulcères du pied diabétique, uniquement lorsque la cicatrisation n’a pas progressé et sur avis du service multidisciplinaire de soins du pied.

Ne pas proposer les éléments suivants pour traiter les ulcères du pied diabétique, sauf dans le cadre d’un essai clinique :

• Traitement par stimulation électrique, gel de plasma riche en plaquettes autologue, matrices régénératrices de plaies et daltéparine.
• Facteurs de croissance : facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF), facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF), facteur de croissance épidermique (EGF) et facteur de croissance transformant bêta (TGF-β).
• Oxygénothérapie hyperbare.

Lorsque vous décidez de la fréquence du suivi dans le cadre du plan de traitement, tenez compte de l’état de santé général de la personne diabétique, de l’évolution de la guérison et de toute détérioration. Veillez à ce que la fréquence de suivi définie dans le plan de traitement individualisé de la personne soit maintenue, que la personne diabétique soit traitée à l’hôpital ou dans la communauté.

Infection du pied diabétique

Si une infection du pied diabétique est suspectée et qu’une plaie est présente, envoyez un échantillon de tissu mou ou d’os à la base de la plaie débridée pour un examen microbiologique. Si cela ne peut être obtenu, faites un prélèvement profond car il peut fournir des informations utiles sur le choix du traitement antibiotique.

Envisagez une radiographie du (ou des) pied(s) atteint(s) de la personne pour déterminer l’étendue du problème du pied diabétique. Pensez à l’ostéomyélite si la personne diabétique présente une infection locale, une plaie profonde du pied ou une plaie chronique du pied. L’ostéomyélite peut être présente chez une personne diabétique malgré des marqueurs inflammatoires, des radiographies ou des tests de sonde à l’os normaux.
Si une ostéomyélite est suspectée chez une personne diabétique mais n’est pas confirmée par une radiographie initiale, envisagez une IRM pour confirmer le diagnostic.

Tous les établissements hospitaliers, de soins primaires et communautaires devraient avoir des directives sur les antibiotiques, couvrant le parcours de soins pour la gestion des infections du pied diabétique, qui tiennent compte des modèles locaux de résistance. Ne pas proposer d’antibiotiques pour prévenir les infections du pied diabétique.

Commencer un traitement antibiotique pour une infection suspectée du pied diabétique dès que possible. Effectuez des cultures et des prélèvements avant, ou le plus près possible, du début du traitement antibiotique. Choisir le traitement antibiotique en fonction de la gravité de l’infection du pied diabétique, du contexte de soins et des préférences de la personne, de sa situation clinique et de ses antécédents médicaux. Décidez du régime antibiotique ciblé pour les infections du pied diabétique, en fonction de la réponse clinique aux antibiotiques et des résultats de l’examen microbiologique. Ne pas proposer la tigécycline pour traiter les infections du pied diabétique, sauf si d’autres antibiotiques ne sont pas adaptés.

Pour les infections légères du pied diabétique, proposer initialement des antibiotiques oraux ayant une activité contre les organismes à Gram positif. N’utilisez pas de traitement antibiotique prolongé (plus de 14 jours) pour le traitement des infections légères du pied diabétique des tissus mous. Pour les infections modérées et sévères du pied diabétique, proposer initialement des antibiotiques ayant une activité contre les organismes à Gram positif et à Gram négatif, y compris les bactéries anaérobies, comme suit :

• Infections modérées : baser la voie d’administration sur la situation clinique et le choix de l’antibiotique.
• Infections sévères : commencer par des antibiotiques intraveineux puis réévaluer, en fonction de la situation clinique.

Offrir un traitement antibiotique prolongé (généralement six semaines) aux personnes atteintes de diabète et d’ostéomyélite, selon les protocoles locaux.

Gestion de la neuropathie douloureuse

Voir également l’article distinct sur la douleur neuropathique et sa gestion.

• Fournir un soutien émotionnel pour la nature déprimante et invalidante de l’état.
• Envisager initialement :
  • Des berceaux pour les pieds au lit pour les problèmes la nuit.
  • Analgésie simple prise en amont des symptômes diurnes.
  • Pansements de contact.
• Envisager des essais thérapeutiques de :
  • Antidépresseurs tricycliques (ATC), qui doivent être utilisés en première intention dans la neuropathie diabétique douloureuse.
  • Carbamazépine, qui est également efficace.
  • Gabapentine, qui est également recommandée dans la neuropathie diabétique douloureuse et qui est associée à moins d’effets secondaires que les TCA et les anciens anticonvulsivants.
  • La capsaïcine topique, qui devrait être envisagée pour le soulagement de la douleur neuropathique localisée.

Prognostic

Les taux de mortalité après une ulcération du pied diabétique et une amputation sont élevés, avec jusqu’à 70% des personnes qui meurent dans les cinq ans suivant une amputation et environ 50% qui meurent dans les cinq ans suivant le développement d’un ulcère du pied diabétique. Ce taux de mortalité élevé serait associé aux maladies cardiovasculaires et souligne l’importance d’une bonne gestion du risque diabétique et cardiovasculaire.

• Les ulcères du pied chez les personnes diabétiques présentent un risque élevé de nécessiter une amputation.
• Les taux de récidive des ulcères sont élevés ; cependant, une éducation appropriée des patients, une surveillance régulière, la fourniture de chaussures post-cicatrisation et des soins réguliers des pieds peuvent réduire les taux de réulcération.
• La détection précoce et la prise en charge efficace des ulcères du pied diabétique peuvent réduire les complications, y compris les amputations évitables et la mortalité éventuelle.
• Même lorsqu’il est guéri, le pied diabétique doit être considéré comme une affection à vie et traité en conséquence pour prévenir les récidives.
• Les efforts à long terme ont permis de réduire les taux d’amputation de 37 à 75 % dans différents pays européens sur une période de 10 à 15 ans.
• La survie après amputation est faible. La mortalité péri-opératoire est de 10-15% au Royaume-Uni.