Introduction

Le cancer du sein (CB) est le cancer malin le plus fréquent chez les femmes dans le monde entier.1,2 Heureusement, le pronostic du CB a été grandement amélioré grâce au développement d’outils de dépistage et de stratégies thérapeutiques complètes au cours des dernières décennies.1-La radiothérapie, la chimiothérapie, la radiothérapie, l’endocrinothérapie, la thérapie ciblée et l’immunothérapie jouent un rôle important dans les différents stades du cancer du sein.5,6

La radiothérapie est un pilier du traitement du cancer du sein, largement utilisée chez les patientes ayant subi une mastectomie ou une chirurgie conservatrice du sein, ainsi que chez les patientes inopérables.7,8 La radiothérapie adjuvante après une chirurgie conservatrice du sein réduit la récidive locale et les décès associés au cancer.9 Chez les patientes traitées par mastectomie radicale modifiée, la radiothérapie adjuvante peut également améliorer la survie sans récidive locale et la survie globale.10,11 Par conséquent, la radiothérapie après la chirurgie est recommandée comme un traitement adjuvant essentiel par diverses directives sur le cancer du sein, en particulier pour les patients présentant une masse importante et/ou des métastases lymphatiques.

La récidive de la paroi thoracique (RCP) est le modèle le plus courant de récidive locorégionale pour les patients ayant subi une mastectomie du cancer du sein.12,13 La radiothérapie est une stratégie locorégionale puissante pour réduire la récidive du cancer du sein et les décès. Avec l’essor de la radiothérapie de précision et le développement de la technologie de la radiothérapie, de nombreuses préoccupations, notamment la réduction de la dose poumon-cœur, la précision du volume cible, les faibles effets secondaires de la radiothérapie et la disponibilité des patients, ont été soulevées dans le cadre de la radiothérapie de la CB.14 Pour les patientes ayant subi une mastectomie, l’effet secondaire le plus courant de la radiothérapie de la paroi thoracique est la pneumonie et la cardiotoxicité liées à la radiothérapie. Par conséquent, une délimitation précise du volume tumoral clinique (CTV) est la clé pour équilibrer les avantages et les effets secondaires de la radiothérapie de la paroi thoracique.

Les directives de délimitation du volume cible pour le BC proposées par le Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)15 et la Société européenne de radiologie thérapeutique et d’oncologie (ESTRO)16,17 sont les deux directives les plus couramment utilisées. Ces deux directives jouent un rôle important dans la mise en œuvre et le développement de la radiothérapie de la CB. Cependant, il existe un désaccord majeur sur les définitions du CTV entre les deux directives. Comme il n’y a pas eu de consensus sur la définition du CTV, plusieurs études rétrospectives ont tenté de fournir des preuves pour modifier et optimiser les délimitations du CTV.13,18-20 Ces suggestions modifiées et optimales basées sur les schémas de récidives locorégionales de la CB peuvent contribuer à formuler des délimitations du CTV plus raisonnables et plus précises. Cependant, peu d’études ont porté sur les schémas de récurrence de la paroi thoracique en détail.

C’est pourquoi cette étude rétrospective monocentrique visait à explorer le schéma de récurrence de la paroi thoracique du CB postmastectomie et son association avec les paramètres clinicopathologiques. Nous avons également proposé une recommandation pour la délimitation du CTV de la paroi thoracique sur la base de nos résultats.

Patients et méthodes

Patients

Du 1er janvier 2013 au 31 juillet 2019, 121 patients BC postmastectomie avec CWR diagnostiqués par examen pathologique, méthodes d’imagerie ou examen physique de notre centre de cancer ont été inclus dans cette étude. Les critères d’inclusion sont : (1) patients ayant subi une mastectomie ; (2) âge ≥18 ans ; (3) pas de traitement néoadjuvant (y compris la chimiothérapie, la radiothérapie et la thérapie endocrinienne) ; (4) BC invasif ; (5) diagnostiqué comme CWR pour la première fois. Les critères d’exclusion comprennent les patients de sexe masculin, les métastases au moment de la chirurgie, le carcinome canalaire in situ et le CB bilatéral. Les informations cliniques et pathologiques détaillées des patients atteints de cancer du col de l’utérus et présentant un RCC ont été enregistrées et analysées. Ce protocole d’étude a été approuvé par le comité d’éthique institutionnel de l’hôpital Zhongnan de l’université de Wuhan et entrepris selon les normes éthiques telles que définies dans la déclaration d’Helsinki de 1964 et ses amendements ultérieurs ou des normes éthiques comparables.

Définition de la récidive de la paroi thoracique pour le cancer du sein

Seule la récidive du BC avec mastectomie située dans l’étendue de la paroi thoracique a été considérée comme CWR (ou récidive locale). La portée de la paroi thoracique dans cette étude a été définie comme une forme irrégulière avec quatre limites et guidée par le sein controlatéral. La limite supérieure est le bord caudal de la tête de la clavicule, la limite inférieure est la ligne horizontale du bord inférieur du sein controlatéral, la limite intérieure est la ligne parasternale et la limite extérieure est la ligne axillaire moyenne.

Diagnostic de la récidive de la paroi thoracique

La RPC a été définie comme l’une ou l’autre des situations suivantes : (1) diagnostic pathologique : biopsie à l’aiguille ou excision chirurgicale confirmant la récidive de la CB ; (2) diagnostic par imagerie : TDM améliorée ou IRM améliorée ou TEP/TDM montrant de nouveaux nodules/masses dans la paroi thoracique ; (3) examen physique : quelques petits nodules cutanés dans la paroi thoracique diagnostiqués par examen physique (nodules nouveaux et fermes, augmentant de taille avec le temps, excluant les maladies cutanées bénignes courantes). Pour garantir l’exactitude du diagnostic de récidive tumorale, la taille des maladies diagnostiquées par imagerie ou examen physique doit présenter des changements (augmentation ou rétrécissement ≥5 mm) lors des thérapies anticancéreuses ultérieures.

Définition des couches de la paroi thoracique et de la position de la récidive

Pour décrire les positions de la récidive de manière plus précise et plus exacte, la paroi thoracique du côté affecté a été divisée en trois couches : la couche de la peau (y compris la peau et le tissu sous-cutané, zone de ligne verte dans la figure 1), la couche du pectoral (y compris le grand et le petit pectoral, zone de ligne jaune dans la figure 1) et la couche de la côte (y compris la côte et le muscle intercostal, zone de ligne rouge dans la figure 1).

Figure 1 Exemple de couches de la paroi thoracique. Zone de ligne verte : couche de la peau comprenant la peau et le tissu sous-cutané ; zone de ligne jaune : couche du pectoral comprenant le grand pectoral et le petit pectoral ; zone de ligne rouge : couche de la côte comprenant la côte et le muscle intercostal.

Analyse statistique

Les données ont été enregistrées en tant que variables catégorielles et continues et analysées par IBM Statistics, version 19.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Les méthodes statistiques ont consisté en des analyses de fréquence et de chi-deux (χ2) pour les variables catégorielles (le test exact de Fisher a été adopté si le test χ2 n’était pas applicable). Une valeur bilatérale P<0,05 a été jugée statistiquement significative.

Résultats

Principales caractéristiques clinicopathologiques des patients atteints de CB

Les principales caractéristiques clinicopathologiques, notamment l’âge du patient, le stade T, le stade N, les métastases concomitantes au moment de la récidive, le type histologique, le grade histologique, le statut des récepteurs hormonaux (HR), le récepteur épidermique humain-2 (HER2) et la radiothérapie de la paroi thoracique de 121 patients atteints de CB et présentant une RCT sont répertoriées dans le tableau 1. L’âge médian de ces patients était de 49 ans (plage de 29 à 82 ans). Il y avait 61 cas (61/121, 50,4 %) avec des métastases concomitantes au moment de la RCT. Le pourcentage de patients T2 et N0 était le plus élevé et représentait 49,6 % (60/121) et 31,4 % (38/121), respectivement. Le carcinome canalaire invasif était l’histologie la plus fréquente (101/121, 83,5 %). Les patients qui étaient HR-positifs et HER2 positifs représentaient 47,9 % (58/121) et 42,2 % (51/121), respectivement. Les principales informations clinicopathologiques des patients atteints de CB sont listées dans les fichiers supplémentaires (Tableau S1).

Tableau 1 Principales caractéristiques clinico-pathologiques des 121 patients BC avec CWR

Distribution par quadrant de la tumeur mammaire

Il y avait 113 cas de tumeur mammaire avec une distribution par quadrant définie. Les pourcentages de tumeur mammaire située dans le quadrant supérieur externe, le quadrant supérieur interne, le quadrant inférieur interne, le quadrant inférieur externe, le quadrant de chevauchement et la zone de l’aréole étaient de 31,0% (35/113), 26.5% (30/113), 5,3% (6/113), 12,4% (14/113), 22,1% (25/113) et 2,7% (3/113), respectivement (figure 2A).

Figure 2 Diagramme circulaire des proportions pour la CB. (A) Distribution par quadrant de la localisation de la tumeur mammaire ; (B) Méthodes de diagnostic de la RCB ; (C) Sous-type moléculaire du CB ; (D) Intervalle de temps entre la chirurgie et la RCB.Abréviations : PE, examen physique ; HER2, récepteur épidermique humain-2 ; HR, récepteur hormonal.

Méthodes de diagnostic de la récidive de la paroi thoracique

Les proportions du diagnostic pathologique, du diagnostic par imagerie et de l’examen physique pour diagnostiquer la RCB sont indiquées dans la figure 2B. Pour 121 cas de patients BC CWR, 76 cas (76/121, 62,8%) ont été diagnostiqués par un diagnostic pathologique (biopsie excisionnelle : 59 cas, biopsie à l’aiguille carottée : 17 cas), 28 cas (28/121, 23,1%) ont été diagnostiqués par des méthodes d’imagerie (CT améliorée : 19 cas, PET/CT : 7 cas, IRM améliorée : 2 cas), et 17 cas (17/121, 14.1%) ont été diagnostiqués par examen physique.

Sous-type moléculaire du cancer du sein

Il y avait 8 cas ne disposant pas d’informations HR et/ou HER2 pour confirmer le sous-type moléculaire. Pour les autres patients, le BC HER2-positif (51/113, 45,1%) est le sous-type de BC le plus fréquent. Trente cas (30/113, 26,6%) étaient des sous-types HER2-positifs et HR-positifs, 21 cas (21/113, 18,6%) étaient des sous-types HER2-positifs et HR-négatifs, 37 cas (37/113, 32,7%) étaient des sous-types triple-négatifs et 25 cas (25/113, 22.1%) étaient de sous-type luminal (HER2-négatif) (Figure 2C).

Stratégies de traitement pour les patients BC

Tous les patients ont reçu une mastectomie radicale modifiée. Un total de 102 cas ont terminé la chimiothérapie adjuvante suivante. Pour 51 cas qui étaient HER2 positifs, seuls 3 cas (3/51, 5,9%) ont reçu 1 an de traitement adjuvant anti-HER2. Pour 57 patientes HR-positives, 19 patientes (19/57, 33,3%) n’ont pas suivi les conseils d’endocrinothérapie, et 1 patiente (1/57, 1,8%) n’avait aucune information sur l’endocrinothérapie. En termes de radiothérapie adjuvante, 94 cas (94/121, 77,7%) n’ont pas reçu de radiothérapie, 26 cas (26/121, 21,5%) ont reçu une radiothérapie post-mastectomie, et 1 cas (1/121, 0,8%) a rechuté pendant la radiothérapie.

Intervalle entre le diagnostic et la récidive de la paroi thoracique

Pour tous les patients, 49.6 % (60/121) des RTC sont survenues dans les 2 premières années après le premier diagnostic, 15,7 % (19/121) des RTC sont survenues entre la 2e et la 3e année après le premier diagnostic, et 17,4 % (21/121) des RTC sont survenues entre la 3e et la 5e année après le premier diagnostic (figure 2D). Pour les patients qui ont récidivé dans les 2 ans après le diagnostic, 68,3 % (41/60) n’ont pas reçu de radiothérapie thoracique. Les ratios de récidive dans les 2 ans après le diagnostic pour T1, T2, T3 et T4 étaient respectivement de 25 % (2/8), 42,6 % (26/61), 53,8 % (7/13) et 90,0 % (18/20). Et les ratios de récidive dans les 2 ans suivant le diagnostic pour les patients dont le stade N était N0, N1, N2 et N3 étaient respectivement de 37,8 % (14/37), 32,3 % (10/31), 72,7 % (8/11) et 81,3 % (26/32). Lorsque les stades T et/ou N sont apparus plus tard chez les patients, un intervalle plus court entre la chirurgie et la récidive de la paroi thoracique a été observé.

Localisations de la récidive de la paroi thoracique

Les localisations récurrentes de 116 cas (116/121, 95,9%) ont pu être définies par l’imagerie, la chirurgie et l’examen physique. Les distributions de la localisation de la RPC pour tous les patients sont présentées dans la figure 3A. Selon les définitions des couches de la paroi thoracique, 68 cas (68/116, 58,6 %), 11 cas (11/116, 9,5 %) et 2 cas (2/116, 1,7 %) de RCE se sont produits dans les couches de la peau, du pectoral et des côtes, respectivement. En outre, 35 cas de tumeur récurrente (35/116, 30,2 %) étaient situés dans les couches mixtes, dont 17 cas (17/116, 14,7 %) récurrents dans les couches de la peau et du pectoral, 10 cas (10/116, 8,6 %) récurrents dans les couches du pectoral et des côtes, et 8 cas (8/116, 6,9 %) récurrents dans les couches de la peau, du pectoral et des côtes. Les distributions de la localisation des LCR avec métastases à distance concomitantes et sans métastases à distance concomitantes sont présentées dans les figures 3B et C, respectivement. La couche cutanée était toujours le site le plus fréquent pour les deux groupes (patients avec métastase à distance concomitante : 64,9 % ; patients sans métastase à distance concomitante : 53.4% ). Les récidives dans les couches cutanées et/ou pectorales représentaient 82,8 % (96/116), 85,9 % (49/57) et 81,0 % (47/58) chez tous les patients CB, les patients avec métastase à distance concomitante et les patients sans métastase à distance concomitante, respectivement.

Figure 3 Distributions de la localisation du RCC chez tous les patients (A), les patients avec métastase à distance (B) et les patients sans métastase (C).

Nous avons effectué une analyse de sous-groupe en comparant les patients avec radiothérapie de la paroi thoracique par rapport à ceux sans radiothérapie de la paroi thoracique. Les caractéristiques cliniques des patients atteints de CWR ayant reçu une radiothérapie de la paroi thoracique et de ceux n’ayant pas reçu de radiothérapie de la paroi thoracique sont présentées dans les fichiers supplémentaires (tableau S2). La couche cutanée était le site le plus fréquent pour les récidives dans le groupe ayant reçu une radiothérapie de la paroi thoracique (73,1 %, 19/26) et dans le groupe n’ayant pas reçu de radiothérapie de la paroi thoracique (51,1 %, 48/94). Les récidives dans les couches cutanées et/ou pectorales représentaient 84,6 % (22/26) et 76,6 % (72/94) chez les patients ayant reçu une radiothérapie de la paroi thoracique et chez ceux n’ayant pas reçu de radiothérapie de la paroi thoracique, respectivement. Afin d’analyser plus avant la localisation récurrente de la paroi thoracique, la conception de la récurrence de l’incision a été introduite dans cette étude. La récidive de l’incision a été définie comme une récidive dans le périmètre de 2 cm autour de l’incision chirurgicale. Selon cette définition, il y avait 77 cas avec des informations disponibles sur la récurrence de l’incision. Sur ces 77 patients, 47 cas (61,0 %, 47/77) étaient des récidives d’incision, et 30 cas (38,2 %, 30/77) des récidives sans incision. Les taux de récidive par incision chez les patients avec métastase concomitante et les patients sans métastase concomitante étaient respectivement de 47,6 % (20/42) et 77,1 % (27/35).

Distributions de la récidive de la paroi thoracique pour différents stades T et N

Les distributions de la RPC pour différents stades T et N sont présentées dans les fichiers supplémentaires (tableau S3). Le ratio de récurrence cutanée pour le stade T4 (80%, 16/20) était plus élevé que pour les stades T1 (50%, 4/8, P=0,112), T2 (52,3%, 32/61, P=0,030) et T3 (69,2%, 9/13, P=0,481). De plus, le ratio de récidive cutanée pour le stade N3 (81,3 %, 26/32) était plus élevé que pour le stade N2 (72,7 %, 8/11, P=0,549), le stade N1 (48,4 %, 15/31, P=0,006) et le stade N0 (40,5 %, 15/37, P=0,001). Lorsque les stades T ou N sont apparus plus tard chez les patients, il y avait un risque plus élevé de récidive cutanée.

Images typiques de la récidive de la paroi thoracique

Les images typiques des différents schémas de RTC sont présentées dans la figure 4. Selon le critère de diagnostic par imagerie, les figures 4A-C montrent une récidive tumorale située dans la couche cutanée. Les figures 4D et E montrent une récidive tumorale située dans la couche pectorale. La figure 4F montre une récidive tumorale dans la couche des côtes. Les figures 4G-I montrent une récidive tumorale dans des couches mixtes (figure 4G : récidive localisée dans les couches de la peau et du pectoral, figure 4H : récidive localisée dans les couches du pectoral et des côtes ; figure 4I : récidive localisée dans les couches de la peau, du pectoral et des côtes).

Figure 4 Exemples typiques de diagnostic par imagerie de la RCB pour le CB. (A-C) Récurrence dans la couche cutanée. (D et E) Récidive dans la couche pectorale. (F) Récidive dans la couche des côtes. (G) Récurrence dans les couches de la peau et du pectoral ; (H) Récurrence dans les couches du pectoral et des côtes. (I) Récidive dans les couches de la peau, des pectoraux et des côtes. Les flèches bleues indiquent une tumeur récurrente de la paroi thoracique.

Exemples de délimitation du CTV de la paroi thoracique

Les exemples de délimitation du CTV de la paroi thoracique pour les patients postmastectomie dans notre centre de cancer sont présentés dans la figure 5. Le CTV de la paroi thoracique pour la CB a été délimité sur les images de tomodensitométrie pour la radiothérapie à modulation d’intensité. L’incision chirurgicale a été marquée par un marqueur filiforme, et les limites environnantes du CTV ont également été marquées conformément aux directives du RTOG. Pour le BC précoce, la couche cutanée, la couche pectorale et la zone autour de l’incision ont été incluses dans le CTV (Figure 5A). Lorsque la couche des côtes ou la couche profonde du pectoral était envahie par la tumeur (confirmé par la pathologie ou l’imagerie), la couche des côtes était incluse dans la délimitation du CTV (Figure 5B). L’emplacement de la tumeur mammaire primaire a été pris en compte dans la délimitation du CTV.

Figure 5 Exemples de délimitation du CTV de la paroi thoracique pour les patients subissant une mastectomie. (A) La couche de la peau, la couche du pectoral et la zone autour de l’incision ont été incluses dans le CTV ; (B) Lorsque la couche des côtes ou la couche profonde du pectoral a été envahie par la tumeur (confirmée par la pathologie ou l’imagerie), la couche des côtes a été incluse dans le CTV.

Discussion

La mastectomie était autrefois un modèle chirurgical typique et joue toujours un rôle important dans le traitement chirurgical du BC. Avec le dépistage et le diagnostic précoce du BC, la chirurgie de conservation du sein est devenue le schéma chirurgical le plus courant dans de nombreux pays et régions développés.21 Cependant, la mastectomie joue toujours un rôle important dans le traitement du BC, en particulier pour le BC à un stade avancé dans les pays en développement. Pour les patientes ayant subi une mastectomie, la paroi thoracique est le site le plus courant de récidive locorégionale.12,13 Il est donc nécessaire d’appliquer une stratégie efficace pour prévenir la récidive tumorale chez les patientes.

La radiothérapie est une stratégie de thérapie locorégionale puissante pour protéger les patientes atteintes de CB de la récidive et réduire la mortalité de la CB. Il existe deux directives principales qui décrivent en détail comment délimiter le CTV du CB : la directive RTOG15 et la directive ESTRO.16,17 Pour la délimitation du CTV de la paroi thoracique, il existe un désaccord majeur entre ces deux directives. La ligne directrice du RTOG suggère que la paroi thoracique devrait contenir la couche de peau, la couche des pectoraux et la couche des côtes.15 Cependant, la ligne directrice de l’ESTRO ne recommande que le tissu sous-cutané (5 mm sous la surface de la peau jusqu’au muscle pectoral principal ou aux costes, et aux muscles intercostaux en l’absence de muscle) comme VCT de la paroi thoracique pour le CB précoce.16,17 Dans la directive de l’ESTRO, seuls les cancers primaires de grande taille (pT3), les cancers localement avancés avec une réponse complète non pathologique au traitement systémique primaire et l’invasion du muscle pectoral principal et/ou de la surface du muscle pectoral de la paroi thoracique sont considérés comme des VCT.22

Les deux directives principales apportent une énorme contribution à la radiothérapie du cancer du sein. Cependant, les deux directives ne sont pas parvenues à un accord sur la définition de la VCT de la paroi thoracique. Compte tenu des divergences évidentes, ces deux directives ont fait l’objet de nombreux commentaires et études comparatives. Sur la base de données rétrospectives sur les récidives, plusieurs études rétrospectives ont tenté de présenter des propositions pour optimiser la délimitation du CTV.13,18-20 Une étude comparative rapportée par Chang et al13 a montré que le CTV proposé par l’ESTRO couvrait avec succès l’étendue de la récidive locorégionale dans le CTV du RTOG dans 96,4 % de tous les cancers du sein à un stade précoce. Ce résultat a également été démontré dans une étude de validation multi-institutionnelle ultérieure de la ligne directrice consensuelle d’ESTRO.19 En ce qui concerne les patientes subissant une mastectomie, cependant, les absences géographiques de récidive locale pour le CTV d’ESTRO étaient plus élevées que pour le CTV de RTOG.13 Dans une étude multi-institutionnelle, 24,1 % (7/29) des patientes post-mastectomie présentaient une récidive du muscle pectoral.19 Vargo et al ont identifié dans la base de données 5 études contenant 278 patients ayant subi une RCC postmastectomie.20 L’analyse de ces patients atteints de RCC a montré que 72 à 100 % des RCC se sont produites dans les tissus cutanés et sous-cutanés antérieurs à la musculature du pectoral.23-27 Le reste des récidives thoraciques étaient situées dans les zones musculaires du pectoral. Aucune des récidives isolées significatives n’était située dans les muscles intercostaux ou les côtes.26,27 Au vu des résultats des études ci-dessus, le CTV de la paroi thoracique pour la postmastectomie peut être optimisé de manière rationnelle pour augmenter la capacité de contrôle local et diminuer les complications.

La délimitation personnalisée et précise du CTV doit prendre en compte le stade de la tumeur, la localisation de la tumeur, le sous-type moléculaire, la position de la récidive et d’autres paramètres pathologiques cliniques importants qui pourraient affecter la récidive du CB. Par conséquent, nous avons réalisé cette étude visant à explorer les localisations récurrentes et les paramètres pathologiques cliniques des patients atteints de cancer colorectal post-mastectomie et présentant une RCT. Pour garantir la précision du diagnostic de la récidive tumorale, le diagnostic pathologique a été choisi comme méthode de diagnostic privilégiée dans cette étude. En outre, les récidives diagnostiquées par l’imagerie ou l’examen physique devaient présenter des changements (augmentation ou rétraction) lors des thérapies anticancéreuses ultérieures. Enfin, 62,8 % (76/121), 23,1 % (28/121) et 14,1 % (9/121) des patients ont été diagnostiqués en tant que CWR par le diagnostic pathologique, les méthodes d’imagerie et l’examen physique, respectivement.

Notre étude a démontré que la couche cutanée (peau et tissus sous-cutanés) était la localisation récurrente la plus fréquente avec un pourcentage de 58,6 % (68/116). En outre, la couche cutanée était le site le plus fréquent pour l’analyse des sous-groupes de radiothérapie de la paroi thoracique ou non et de métastases concomitantes ou non. Et les récidives situées dans les couches cutanées et/ou pectorales représentaient 82,8% (96/116) des patients atteints de CB. Seuls 2 (2/116, 1,7 %) patients ont présenté une récidive isolée dans la couche des côtes. Par conséquent, pour la majorité des patients atteints de cancer colorectal ayant subi une mastectomie, la peau et les tissus sous-cutanés étaient les CTV les plus importants pour la radiothérapie de la paroi thoracique en raison du risque élevé de récidive. Afin de réduire les dommages liés à la radiothérapie (tels que la pneumonie et la cardiotoxicité) et de réaliser une radiothérapie précise, nous avons suggéré que le CTV de la paroi thoracique ne devrait normalement pas contenir la couche de côtes, à moins que la paroi thoracique ne soit très mince. Ce n’est que lorsque la couche des côtes ou la couche profonde du pectoral sont envahies par une tumeur (confirmée par la pathologie ou l’imagerie) que la couche des côtes doit être incluse dans le CTV. Le plexus lymphatique sous-cutané doit être irradié pour les patients post-mastectomie.22 Et Shiau et al28 ont démontré que la dose s’accumulait dans une région d’environ 3 mm sous la peau et que la surface de la peau ne recevait que 52 % de la dose prescrite. Pour prévenir la récurrence de la tumeur dans le tissu cutané, on peut généralement envisager d’administrer un bolus équivalent pour garantir une dose adéquate dans la peau.

Il est rapporté que les proportions de tumeurs situées dans le quadrant supérieur externe, le quadrant supérieur interne, le quadrant inférieur interne et le quadrant inférieur externe sont respectivement de 41,2-46,9 %, 11,-13,1 %, 5,6-5,8 % et 8,2-8,5 %.29 L’incidence de la CB est proportionnelle à la quantité de tissu mammaire.30 Dans notre étude, l’incidence de la tumeur dans le quadrant externe supérieur est également la plus élevée (32,1%). Cependant, l’incidence de la CB dans le quadrant supérieur interne représente 26,8 % dans cette étude, soit le double de ce qui a été rapporté (11,5-13,1 %). Cela peut s’expliquer par le fait que le tissu mammaire dans le quadrant supérieur interne est plus fin et moins substantiel, ce qui permet à la tumeur d’envahir facilement les tissus cutanés ou musculaires pour provoquer une RCE. Ainsi, pour les patientes dont la tumeur est située dans le quadrant interne supérieur, la radiothérapie de la paroi thoracique peut être recommandée de manière plus positive.

La zone autour de l’incision opérationnelle était également un tissu à haut risque de récidive dont le taux de récidive était de 61,0% (47/77). Par conséquent, lors de la délimitation du volume cible et de la mise en œuvre de la radiothérapie, l’incision opérationnelle est une zone importante qui devrait faire l’objet de plus d’attention, afin d’éviter de manquer le volume cible et de conserver une dose de rayonnement suffisante.

Il a été démontré que la thérapie anti-HER2 est une stratégie de traitement essentielle pour le CB HER2-positif.31 Dans cette étude, le pourcentage de CB HER2-positif (HR±) est de 45,1% (51/113). Cependant, seuls 3 cas ont reçu un traitement adjuvant anti-HER2 au trastuzumab pendant 1 an. Il ne faut pas oublier que le traitement anti-HER2 est également une stratégie efficace pour prévenir la récidive locale.32,33 L’analyse de la distribution des RCE pour différents stades T et N a montré que plus les stades T ou N sont avancés, plus le risque de récidive cutanée est élevé. Cela peut indiquer que la radiothérapie est nécessaire pour les stades T et N les plus tardifs du CB.

Cette étude présente plusieurs limites. Tout d’abord, il s’agit d’une étude rétrospective avec un petit échantillon, qui peut être influencé par de nombreux facteurs incontrôlables. Ainsi, les résultats de l’étude doivent être interprétés avec prudence. Deuxièmement, l’association des schémas de récidive et des stades T/N est importante pour la délimitation du CTV, mais elle n’a pas été analysée en raison de la petite taille de l’échantillon dans cette étude. À l’avenir, les études contenant des échantillons de plus grande taille peuvent contribuer à obtenir des informations plus fiables et plus abondantes sur le CWR et la délimitation du CTV.

Conclusion

Cette étude a démontré que la peau, les tissus sous-cutanés, le pectoral et la zone autour de l’incision sont des zones à haut risque de récidive pour les patients BC postmastectomie. Il convient d’accorder une plus grande attention à ces structures particulières (couche cutanée et couche pectorale) lors de la délimitation de la VCT de la paroi thoracique. Pour les patients dont la tumeur est située dans le quadrant supérieur interne, la radiothérapie de la paroi thoracique doit être fortement envisagée.