La péricardite bactérienne survient par infection directe lors d’un traumatisme, d’une chirurgie thoracique ou d’un drainage par cathéter, par propagation à partir d’un foyer intrathoracique, myocardique ou sous-diaphragmatique, et par dissémination hématogène. Les causes fréquentes sont le Staphylocoque et le Streptocoque (pancardite rhumatismale), l’Haemophilus et le M. tuberculosis. Dans les péricardites du SIDA, l’incidence des infections bactériennes est beaucoup plus élevée que dans la population générale, avec une forte proportion d’infections à Mycobacterium avium-intracellulare. La péricardite purulente est la manifestation la plus grave de la péricardite bactérienne, caractérisée par la présence de pus dans le péricarde ou d’un épanchement purulent au microscope. Il s’agit d’une maladie aiguë, fulminante, avec de la fièvre chez pratiquement tous les patients. Les douleurs thoraciques sont rares. La péricardite purulente est toujours fatale si elle n’est pas traitée. Le taux de mortalité chez les patients traités est de 40 %, et le décès est principalement dû à une tamponnade cardiaque, une toxicité systémique, une décompensation cardiaque et une constriction. L’infection tuberculeuse peut se présenter sous forme de péricardite aiguë, de tamponnade cardiaque, d’épanchement péricardique récidivant silencieux (souvent important), de péricardite effusive-constrictive, de symptômes toxiques avec fièvre persistante et de constriction aiguë, subaiguë ou chronique. La mortalité chez les patients non traités avoisine les 85 %. Un drainage péricardique urgent, associé à une thérapie antibactérienne intraveineuse (par exemple vancomycine 1g deux fois par jour, ceftriaxone 1-2g deux fois par jour, et ciprofloxacine 400 mg/jour) est obligatoire en cas de péricardite purulente. Une irrigation à l’urokinase ou à la streptokinase, à l’aide de gros cathéters, peut liquéfier l’exsudat purulent, mais un drainage chirurgical ouvert est préférable. Le traitement initial de la péricardite tuberculeuse doit comprendre l’isoniazide 300 mg/jour, la rifampicine 600 mg/jour, le pyrazinamide 15-30 mg/kg/jour et l’éthambutol 15-25 mg/kg/jour. La prednisone 1 à 2 mg/kg/jour est administrée pendant 5 à 7 jours et réduite progressivement pour être arrêtée en 6 à 8 semaines. Les tests de sensibilité aux médicaments sont essentiels. La péricardiectomie est réservée aux épanchements récurrents ou à l’élévation continue de la pression veineuse centrale après 4-6 semaines de traitement antituberculeux et corticostéroïde.