Les tumeurs sécrétant de la prolactine (PRL) représentent le sous-type le plus courant d’adénome hypophysaire, provoquant généralement des troubles menstruels et/ou une galactorrhée chez les femmes en âge de procréer et une perte de libido ou une impuissance chez les hommes. Alors que les adénomes de grande taille peuvent également produire des symptômes dus à la compression des structures nerveuses environnantes, les microprolactinomes (c’est-à-dire les tumeurs dont le diamètre maximal est inférieur à 1 cm) peuvent provoquer des symptômes uniquement liés à un excès de PRL.
Les tumeurs sécrétant de la prolactine (PRL) représentent le sous-type le plus courant d’adénome hypophysaire, provoquant généralement des troubles menstruels et/ou une galactorrhée chez les femmes en âge de procréer et une perte de libido ou une impuissance chez les hommes. Alors que les grands adénomes peuvent également produire des symptômes dus à la compression des structures nerveuses environnantes, les microprolactinomes (c’est-à-dire les tumeurs dont le diamètre maximal est inférieur à 1 cm) peuvent provoquer des symptômes uniquement liés à un excès de PRL. Il existe un consensus selon lequel seuls les patients atteints de microprolactinomes qui ne présentent pas de symptômes cliniquement pertinents peuvent être suivis sans traitement. En effet, les microprolactinomes non traités présentent un risque de croissance supplémentaire pendant le suivi d’environ 5%. En revanche, la présence de symptômes d’excès de PRL, tels que l’infertilité, les troubles menstruels chez les femmes et la perte de libido ou l’impuissance chez les hommes, est une indication claire pour le traitement de l’hyperprolactinémie.
La thérapie des adénomes sécrétant du PRL est circonscrite à la thérapie médicale avec des agonistes de la dopamine et à la chirurgie, tandis que la radiothérapie est réservée aux quelques patients qui ne sont pas contrôlés par les traitements médicaux ou chirurgicaux. En raison des excellents résultats cliniques obtenus avec les agonistes de la dopamine, la thérapie médicale est devenue le traitement initial préféré des microprolactinomes. Cependant, certains inconvénients du traitement médical, tels que la nécessité d’un traitement à vie chez la majorité des patients, les effets secondaires limitant l’observance du patient et la résistance de la tumeur aux agonistes de la dopamine, ont relancé l’intérêt pour le traitement chirurgical des microprolactinomes et alimenté la controverse sur le traitement de première intention de ces tumeurs. L’objectif de cet article est de passer en revue les avantages et les inconvénients du traitement médical par rapport au traitement chirurgical des microprolactinomes.

Traitement médical

Les agonistes dopaminergiques, parmi lesquels la bromocriptine et la cabergoline sont les plus fréquemment utilisés, constituent la pierre angulaire du traitement médical des microprolactinomes. Chez les patientes ne souhaitant pas de grossesse, il est également possible d’initier des préparations oestroprogestatives sans traitement par agonistes dopaminergiques, en raison du faible risque d’augmentation supplémentaire de la PRL et d’élargissement de la tumeur. Cependant, les effets à long terme de cette stratégie sont encore inconnus et on ne sait pas actuellement si l’hyperprolactinémie en soi peut avoir des effets négatifs dans ce groupe de patients.
Le traitement médical doit être initié avec de faibles doses de médicaments, puis augmenté lentement jusqu’à atteindre la normalisation des niveaux de PRL ou, au moins, la restauration d’une fonction gonadique normale.

Résultats sur les taux de PRL et la taille de la tumeur

Le tableau 1 résume les principaux résultats du traitement par les agonistes dopaminergiques, principalement la bromocriptine et la cabergoline, chez les patients atteints de microprolactinome. Tous les médicaments dopaminergiques suppriment efficacement la sécrétion de PRL chez la plupart des patients ; la normalisation des taux de PRL est généralement atteinte dans plus de 75 % des cas. Une vaste étude multicentrique menée chez des femmes hyperprolactiniques aménorrhées a démontré que la normalisation des taux de PRL est plus fréquente avec la cabergoline (83,4 %) qu’avec la bromocriptine (58,5 %). L’efficacité de la cabergoline a ensuite été confirmée par un autre essai ouvert, dans lequel la normalisation des taux de PRL a été obtenue chez 92% des patients atteints de microprolactinome.
Les effets du traitement dopaminergique sur la taille de la tumeur sont moins documentés, notamment pour les patients traités par la bromocriptine. Cependant, dans le cadre d’un traitement par cabergoline, il existe une probabilité de 60 à 70 % de réduction de la taille de la tumeur, voire de disparition après des neuro-imageries répétées.

Effets secondaires des médicaments dopaminergiques

Les effets secondaires des médicaments dopaminergiques sont fréquents au début du traitement (chez environ 60 à 70 % des patients), mais ils sont généralement légers et disparaissent en quelques jours. Les plaintes les plus fréquentes sont les nausées, les vomissements, les vertiges, l’hypotension orthostatique et la constipation. Cependant, la suspension du traitement dopaminergique en raison d’effets secondaires persistants ou gênants n’est pas fréquente et semble moins susceptible de se produire avec la cabergoline qu’avec la bromocriptine. En effet, dans l’étude multicentrique susmentionnée, des effets secondaires suffisamment graves pour nécessiter l’arrêt de l’étude ont été signalés chez 11,7 % des patients traités par la bromocriptine et chez 3,2 % des patients traités par la cabergoline. Cette dernière constatation a été confirmée dans une autre étude, dans laquelle le traitement par la cabergoline a été arrêté en raison d’effets secondaires dans 3,9 % des cas.

L’arrêt des médicaments dopaminergiques

Une question primordiale est la possibilité d’arrêter le traitement médical sans récidive de l’hyperprolactinémie. On a longtemps supposé que le traitement médical devait être poursuivi indéfiniment pour maintenir les taux de PRL dans la plage normale et prévenir la récurrence de l’hypogonadisme. Cependant, même en l’absence d’un traitement adéquat, une petite partie des microprolactinomes peut régresser spontanément, et des résultats similaires ont été décrits après l’arrêt des agonistes de la dopamine. Plus de 20 % des patients atteints de microprolactinome ne présentent pas de récidive d’hyperprolactinémie après l’arrêt du traitement par la bromocriptine. Bien qu’il n’existe pas d’essai direct comparant la bromocriptine à la cabergoline, les résultats obtenus avec ce dernier médicament semblent encore meilleurs. Dans une étude, 31 % des patients atteints de microprolactinome présentaient des taux de PRL normaux un an après l’arrêt du traitement, tandis que dans une autre étude de grande envergure, 69 % des 105 patients atteints de microprolactinome ne présentaient pas de récidive d’hyperprolactinémie deux ans après l’arrêt de la cabergoline. Ces excellents résultats ont été obtenus dans un groupe sélectionné de patients très réactifs qui présentaient également des caractéristiques tumorales favorables à l’imagerie par résonance magnétique (IRM).

Traitement chirurgical

L’ablation chirurgicale de la tumeur hypophysaire est clairement indiquée chez les patients présentant une résistance ou une intolérance aux agonistes de la dopamine, alors que la décision de pratiquer une intervention chirurgicale comme traitement de premier choix du microprolactinome est plus controversée. Le principal avantage de la chirurgie par rapport au traitement médical est la possibilité d’induire une rémission définitive de l’hyperprolactinémie, évitant ainsi l’administration chronique de médicaments. De plus, à long terme, la chirurgie semble être plus rentable que le traitement médicamenteux. Néanmoins, deux aspects du traitement chirurgical doivent être considérés en détail : l’efficacité et la sécurité.

Taux de rémission chirurgicale de l’hyperprolactinémie

Dans une série récente de patients opérés pour un adénome sécrétant du PRL, les auteurs ont rapporté une rémission de l’hyperprolactinémie chez 46 des 59 patients (78%) avec un microprolactinome. Des résultats similaires ont été rapportés dans d’autres séries chirurgicales récentes. Un traitement antérieur avec des médicaments dopaminergiques n’a pas affecté les résultats chirurgicaux. La normalisation de l’hyperprolactinémie est généralement suivie d’une régression de l’hypogonadisme et des céphalées. En outre, même les patients dont les taux de PRL ne sont pas normalisés peuvent connaître une rémission des symptômes. La récidive de l’hyperprolactinémie a été rapportée chez un pourcentage variable de patients ; cette divergence n’est pas facilement explicable, car la définition de la récidive et la durée du suivi sont similaires dans les séries. La plupart des récidives surviennent dans les quatre ans suivant la chirurgie.

Complications de la chirurgie

La mortalité dans 31 séries chirurgicales regroupées était de 0,27%. Cependant, ces données incluent principalement des patients des années 1970 et 1980, alors que des séries récentes et monocentriques montrent un risque de mortalité de 0% chez les patients atteints de microprolactinome. Parmi les effets secondaires de la chirurgie, il est particulièrement important de considérer le risque d’hypopituitarisme. Dans l’expérience des auteurs, une fonction hypophysaire normale préservée a été observée chez tous les patients opérés pour un microproalctinome, à l’exception d’un diabète insipide permanent dans deux cas sur 59 (Losa). Des données similaires ont également été rapportées par d’autres auteurs. Seuls Turner et al. ont trouvé une incidence très élevée de diabète insipide postopératoire (15,6%) dans leur série.

Conclusions

La thérapie médicale et la thérapie chirurgicale sont toutes deux des outils très efficaces dans le traitement des patients atteints de microproalctinome. Plusieurs arguments pourraient être utilisés pour favoriser l’une ou l’autre approche comme prise en charge initiale de cette affection. Cependant, les auteurs sont convaincus que le physicien traitant devrait discuter ouvertement et objectivement avec le patient des avantages et des inconvénients du traitement médical et chirurgical, respectivement, permettant au patient de décider quelle est la meilleure approche dans sa situation. ■
Une version de cet article, avec des références et un tableau supplémentaire, peut être trouvée dans la section Référence du site web soutenant cette note d’information professionnelle (www.touchbriefings.com).