Nutrition parentérale totale : comment réduire les risques

La nutrition parentérale totale implique l’administration d’un mélange complexe de glucose, de lipides, d’acides aminés, d’électrolytes, de vitamines et d’oligo-éléments via le système circulatoire lorsque le corps est incapable de tolérer la nutrition par toute autre méthode. Elle est souvent utilisée pour préparer les patients sous-alimentés à une intervention chirurgicale majeure et est utilisée dans les maladies gastro-intestinales, telles que les maladies intestinales ischémiques et les fistules. Elle implique un accès veineux à long terme à l’aide d’un cathéter, qui présente une série de complications associées.

Avant 1998, la norme de soins donnée aux lignes TPN à l’hôpital Royal Liverpool était fragmentée et ne reposait pas sur des preuves. Il y avait une équipe nutritionnelle, mais il n’était pas clair qui avait la responsabilité de l’insertion de la ligne et les soins étaient désordonnés. Aucune équipe infirmière ou médicale n’était directement responsable des patients recevant une NPT, ce qui se traduisait par un taux d’infection allant jusqu’à 20 %. Les indications selon lesquelles la pratique clinique n’était pas d’un niveau élevé et constant étaient préoccupantes.

Dans le but de réduire l’incidence des complications, la gestion des lignes d’alimentation parentérale a été examinée et les problèmes identifiés. Il était évident que de nouvelles directives fondées sur des preuves et une formation continue du personnel sur tous les aspects de l’alimentation intraveineuse étaient nécessaires. Deux visites dans une unité nutritionnelle régionale et une revue de la littérature ont permis de clarifier quels aspects des soins devaient être abordés.

Cet article rend compte de la base de données probantes à partir de laquelle des lignes directrices écrites et des trousses éducatives ont été élaborées, ainsi qu’un audit qui a examiné l’efficacité de la pratique révisée. Les directives et les trousses de formation sont conformes aux normes définies par la British Association for Parenteral and Enteral Nutrition.

Les premiers résultats de l’audit ont facilité l’ouverture d’une unité désignée dans l’un des services de chirurgie pour les patients nécessitant une NPT. Toutes les infirmières ont eu l’occasion de travailler sous supervision dans l’unité, afin de faciliter l’éducation et l’évaluation, avant d’être jugées compétentes pour s’occuper des lignes d’alimentation. Une routine de pratique a également été introduite pour les infirmières.

Insertion de la ligne

Le taux de complication et le développement de la septicémie du cathéter sont inversement proportionnels à l’expérience de l’opérateur (Armstrong et al, 1986). L’insertion d’une ligne doit donc être effectuée par un registraire spécialisé ou un consultant lié à l’équipe nutritionnelle dans la salle d’opération en utilisant des cathéters Hickman à une seule lumière : les cathéters à plusieurs lumières augmentent le risque d’infection (Early et al, 1990 ; McCarthy et al, 1987). Les cathéters spécifiques de longue durée ont une manchette en Dacron à environ 30 cm de l’embout. Ceux-ci fournissent une barrière aux organismes ascendants et stabilisent le cathéter.

Les veines sous-clavières sont les sites d’insertion préférés pour les lignes d’alimentation car elles permettent une manipulation plus facile. Le site de sortie est facilement accessible avec la ligne solidement attachée à la peau du patient. L’accès à la veine jugulaire rend difficile le soin du site de sortie et de l’embout du cathéter (Elliot et al, 1994).

Le site d’insertion est une source majeure de colonisation du cathéter (Dhagastani et al, 1996). Ce site et la zone environnante doivent être nettoyés avec de la chlorhexidine à 0,5% dans de l’alcool à 70% (Hydrex) avant d’appliquer des draps stériles (Elliot et al, 1994). La ligne doit être tunnellisée sous la peau, car cela est associé à des taux d’infection réduits (Keohane et al, 1983). Une fois que la ligne est en place et que le sang a été aspiré par la lumière, elle doit être rincée avec une solution d’héparine sodique (10 unités/ml) (Hepsal) pour assurer la perméabilité, puis suturée en place.

Les preuves sont contradictoires quant à savoir si l’application d’un antiseptique sur le site d’insertion réduit la contamination bactérienne (Conly et al, 1989 ; Maki et al, 1991). Pour faciliter la visualisation du site, un pansement transparent occlusif devrait être utilisé, car cela réduira le nombre de fois où le site est dérangé.

L’embout du cathéter a été impliqué comme une porte d’entrée importante pour les micro-organismes causant une septicémie liée au cathéter. Salzman et Ruben (1993) rapportent que le nettoyage avec de l’éthanol à 70% réduit considérablement la contamination microbienne. La chlorhexidine dans l’alcool s’est également avérée être un désinfectant cutané efficace (Maki et al, 1991 ; Baranowski, 1993). Il est recommandé de nettoyer les embouts de cathéter avec une solution de chlorhexidine à 0,5 % dans de l’alcool à 70 %.

Une fois que la connexion a été nettoyée et qu’un dispositif d’administration IV sans aiguille (Bionector) a été appliqué, un pansement de gaze doit être enroulé autour du site de connexion et fixé avec du ruban adhésif pour réduire le risque de contamination. Le fait de placer un bouclier autour de l’embout du cathéter pour s’assurer qu’il n’entre pas en contact avec la peau réduit l’incidence de la septicémie liée au cathéter de 39 % à 8 % (Stotter et al, 1987). La ligne peut ensuite être enroulée sur la poitrine du patient jusqu’à ce que la position soit confirmée et que l’alimentation soit prête à commencer.

L’utilisation d’antibiotiques prophylactiques ne semble pas prévenir la septicémie liée au cathéter (Dhagastani et al, 1996), en effet, elle peut favoriser l’émergence de la résistance (Elliot et al, 1994).

Une radiographie pulmonaire permettra d’exclure d’autres complications liées à l’insertion du cathéter, comme le pneumothorax et l’hémothorax, et de confirmer le placement correct du cathéter.

Une technique aseptique améliorée

Un contrôle efficace de l’infection est essentiel. Le nombre de personnes qui manipulent les tubulures, changent les sets de perfusion et manipulent les cathéters et les sites d’entrée doit être réduit au minimum (Elliott et al, 1994). Lorsqu’une équipe spécialisée apporte des soins méticuleux aux lignes TPN, les taux d’infection tombent de 25-33% à 4% (Faubian et al, 1986).

Infection : prévention et détection précoce

Les soins méticuleux des lignes intraveineuses jouent un grand rôle dans la prévention des infections (Dhagastani et al, 1996). Les causes d’infection des lignes d’alimentation comprennent :

– Un mauvais type de ligne avec des ports à entrées multiples ;

– Un mauvais positionnement ou une technique d’insertion incorrecte ;

– Une utilisation incorrecte des lignes, y compris l’administration d’autres fluides ou de médicaments par leur intermédiaire.

Le taux d’infection réduit dans l’unité n’a pas empêché le retrait prématuré des lignes. Malgré les preuves suggérant que l’infection systémique et localisée des cathéters centraux peut produire une pyrexie de faible intensité (Elliott et al, 1994), les cathéters étaient retirés de manière inappropriée lorsque les patients développaient une pyrexie. Des directives claires pour aider à identifier et à traiter les infections suspectées liées aux cathéters étaient évidemment nécessaires.

Les autres causes de pyrexie doivent être exclues avant que le cathéter ne soit retiré pour une culture. Lorsqu’il existe un système de soins aseptiques stricts, le cathéter doit être considéré comme une source possible d’infection et non comme une cause probable. La pyrexie postopératoire peut rester inexpliquée et disparaître spontanément.

L’administration systématique d’antibiotiques chez les patients pyrexiques doit être découragée (il n’y a aucune preuve de leur efficacité), alors que l’incidence des complications liées aux antibiotiques et l’émergence d’organismes résistants sont importantes.

Identifier l’infection

Des infections localisées peuvent survenir au site de sortie ou le long du tracé d’une ligne tunnelisée. Une inflammation sans exsudat ne signifie pas toujours une infection. Si du pus est présent, un diagnostic d’infection peut être posé (Salzman et Rubin, 1995).

Les infections systémiques sont plus difficiles à reconnaître. Une pyrexie de faible intensité, qui ne répond pas aux antibiotiques, ou une leucocytose avec hypotension peuvent être évidentes. Il n’y a généralement pas de signes précis d’infection locale ni d’autre source évidente de septicémie (Salzman et Rubin, 1995). L’infection systémique peut être confirmée lorsque le même organisme est isolé à partir d’hémocultures périphériques et de l’un des éléments suivants:

– hémocultures de la ligne centrale;

– exsudat au site du cathéter;

– culture de l’embout du cathéter.

Tout patient qui présente une pyrexie doit subir un dépistage septique complet. Des hémocultures doivent être obtenues à partir du cathéter central et d’une source périphérique. Des écouvillons doivent être obtenus à partir du site de sortie, de l’embout du cathéter et de toute autre source possible, comme une plaie ou le site d’un drain.

Les infections du site de sortie peuvent généralement être traitées avec des antibiotiques systémiques et des soins locaux sans retirer le cathéter. Les infections des tunnels sont généralement plus difficiles à traiter et nécessitent des antibiotiques par voie intraveineuse. Elles peuvent progresser rapidement et le cathéter peut devoir être retiré (Salzman et Rubin, 1995).

Lorsqu’une infection systémique est possible, l’alimentation doit être arrêtée et la ligne verrouillée avec une solution d’héparine sodique (Hepsal) (Sizer et al, 1996). Des fluides intraveineux doivent être administrés par une canule intraveineuse périphérique pour assurer l’hydratation pendant que la ligne d’alimentation n’est pas utilisée. Le résultat de l’hémoculture doit être connu dans les 24 heures. Si l’état du patient le permet, l’antibiothérapie doit être suspendue jusqu’à ce qu’un organisme soit isolé.

Gaillard (1990) a montré que la lumière interne d’un cathéter colonisé pouvait être stérilisée avec un antibiotique auquel l’organisme est sensible. Il a été proposé que l’instillation de l’antibiotique approprié à l’aide d’une technique de verrouillage pendant deux heures tue la bactérie. Toutefois, cela n’a pas été confirmé par des études sur l’homme. L’étude de Krzywda et al (1995) sur des sujets humains a montré que l’instillation d’une forte concentration d’un agent antimicrobien dans une lumière en utilisant une technique de verrouillage pendant 12 heures était efficace (sauf contre les infections à candida), après quoi le cathéter était rincé avec du sérum physiologique pour dégager la ligne.

Si la pyrexie disparaît et que l’état du patient est stable, l’alimentation doit être reprise dans les 48 heures. L’antibiothérapie doit être poursuivie par une canule IV périphérique supplémentaire pendant la période recommandée. La lumière dédiée à la NPT ne doit pas être utilisée pour l’accès aux médicaments une fois que l’alimentation a repris (Kruse et Nipurn, 1993).

La reconnaissance précoce des symptômes liés à la pyrexie et à l’infection de la ligne peut éviter le retrait inutile de la ligne. La détection précoce d’une ligne infectée permettra de commencer un traitement correct le plus tôt possible et de sauver les lignes infectées. Il est essentiel de retirer la ligne en cas de choc septique lié à un cathéter infecté.

Lignes bloquées : prévention et traitement

Lorsque l’alimentation parentérale est occluse, la pompe et le set de perfusion doivent être vérifiés. Il ne doit y avoir aucun coude dans la ligne et aucune pression externe sur celle-ci. Demander au patient de changer de position en se tenant debout ou en bougeant son bras de haut en bas au-dessus de sa tête peut relancer le flux si l’extrémité du cathéter est pressée contre la paroi du vaisseau.

Une radiographie du thorax doit être réalisée pour s’assurer que le cathéter n’est pas plié ou tordu. Si le cathéter est toujours occlus, cela peut être le résultat de la formation d’une gaine de fibrine, de caillots sanguins, de dépôts lipidiques ou de la précipitation de médicaments ou de minéraux et d’électrolytes (Holcombe et al, 1992 ; Johnston et al, 1992).

Dépôts de fibrine et caillots sanguins

La formation d’une gaine de fibrine peut se produire sur plusieurs jours ou dans les 24 heures suivant la mise en place du cathéter (Wickham et al, 1992). Une occlusion de la ligne peut se produire après un prélèvement sanguin ou l’administration d’un produit sanguin, car des dépôts provenant du résidu sanguin peuvent se former le long de la lumière (Baranowski, 1993). Un rinçage négligent peut entraîner l’aspiration de sang dans l’extrémité du cathéter et la formation subséquente d’un caillot (Riella et Scribner, 1976).

L’urokinase est un agent sûr pour dégager les cathéters centraux que l’on croit occlus par des caillots sanguins (Baranowski, 1993 ; British Committee for Standards in Haematology, 1997 ; Wickham et al, 1992), et est efficace dans 92% des cas (Bagnall-Reeb et Ruccionne, 1993). Une petite dose est nécessaire, de sorte qu’une fibrinolyse systémique est peu probable (BCSH, 1997). Les patients ayant des antécédents de saignement actif, de dyscrasie sanguine et autres antécédents pertinents doivent être traités avec prudence.

La procédure consiste à instiller 5 000 unités par ml égal au volume du cathéter (Baranowski, 1993) doucement dans le cathéter en utilisant un mouvement de va-et-vient pour maximiser le mélange dans la lumière. Une seringue de 10ml doit être utilisée – une taille inférieure augmentera la pression à l’intérieur de la lumière et une fracture du cathéter peut se produire (Wickham et al, 1992 ; Riella et Scribner, 1976).

Le temps moyen de dégagement du cathéter est de 27,4 minutes (Lawson et al, 1982). Il est recommandé que la solution reste dans la ligne pendant un minimum de 30 minutes et jusqu’à deux heures. Si le flux ne reprend pas après le retrait de la solution, il faut instiller 10 000 unités supplémentaires et les laisser jusqu’à six heures, voire toute la nuit (Bagnall-Reeb et Ruccione, 1993 ; Holcombe et al, 1992).

Formation lipidique

Les dépôts lipidiques peuvent former une substance cireuse blanche ou de couleur crème le long de la lumière interne de la ligne (Baranowski, 1993 ; Holcombe et al, 1992). On ne sait pas pourquoi cela se produit. L’augmentation progressive de la résistance sur deux ou trois jours entraîne un blocage complet (Johnston et al, 1992). Dans de tels cas, une solution de 4ml d’éthanol à 70% doit être insérée doucement dans la lumière et bloquée en place pendant une heure (Pennington et Pithie, 1987) pour débloquer le cathéter. En cas d’alimentation cyclique, un rinçage quotidien de la ligne avec 10ml de solution d’éthanol à 20% permet d’éviter l’accumulation de boue qui conduit à l’occlusion (Johnston et al, 1992). Si l’on ne sait pas si l’occlusion est causée par des lipides ou des caillots, il est recommandé d’essayer d’abord l’urokinase (Holcombe et al, 1992).

Si l’occlusion est causée par des lipides, l’urokinase peut bloquer complètement la ligne ; cependant, cela peut être inversé par un blocage à l’éthanol (Pennington et Pithie, 1987).

Précipitation de médicaments ou de minéraux

La précipitation est plus probable si la NPT est utilisée plusieurs jours après la préparation et administrée avec d’autres médicaments (Wickham et al, 1992). Si une précipitation de médicaments ou de minéraux est suspectée, il faut demander l’avis du service de pharmacie pour s’assurer que la solution correcte est utilisée pour débloquer la ligne. L’acide chlorhydrique diminue le pH, tandis que le bicarbonate de sodium l’augmente. Les deux peuvent éliminer efficacement les blocages causés par certains antibiotiques et l’héparine.

L’acide chlorhydrique a également été utilisé avec succès pour dissoudre le précipité insoluble de phosphate de calcium (Baranowski, 1993 ; Wickham et al 1992). Lorsqu’on ne sait pas de quelle manière modifier l’équilibre du pH, les deux méthodes peuvent être tentées avant de recourir au retrait du cathéter (Holcombe et al, 1992). Comme le volume d’un cathéter occlus n’est pas connu, une force extrême ne doit pas être utilisée.

Prévention

De nombreux auteurs recommandent un rinçage régulier pour maintenir la perméabilité de la ligne et prévenir l’accumulation de substances le long de la lumière du cathéter. Le sérum physiologique hépariné est une solution acceptable ; le volume doit être deux fois supérieur à celui de la lumière du cathéter (Baranowski, 1993). Des solutions de 10 unités par ml (Cottee, 1995), et de 50 unités par ml (BCSH, 1997) se sont avérées efficaces.

Avant et après la solution héparinée, un rinçage salin d’au moins 10ml doit être inséré si la ligne est utilisée pour une thérapie médicamenteuse et un prélèvement sanguin ou une perfusion. Holcombe (1992) suggère que la ligne soit systématiquement rincée avant chaque changement de ligne avec 10ml de solution saline à 0,9%. La fréquence varie largement de six heures à une fois par semaine.

Il est vital d’utiliser une technique de rinçage à pression positive pour minimiser le risque de reflux sanguin dans le cathéter, prévenant ainsi la formation de caillots sanguins (Goodwin et Carlson, 1993). La pression positive est obtenue en clampant le cathéter juste avant la fin du rinçage, par exemple lorsque le piston de la seringue avance (Riella et Scribner, 1976).

Résultats de l’audit

Des données ont été recueillies sur 235 épisodes d’alimentation entre mai 1998 et août 2001 où les directives ont été utilisées. Les premiers résultats étaient prometteurs : les taux d’infection et de complication étaient considérablement réduits si les directives étaient respectées. Les problèmes identifiés concernant les lignes bloquées ont conduit à une autre revue de la littérature et à un changement de politique après 12 mois. Les données produites ont été utilisées pour souligner la nécessité d’une unité d’alimentation désignée et d’une infirmière spécialisée en nutrition, qui ont été mises en place.

En août 2001, 235 lignes avaient été insérées, 77 de manière périphérique et 158 en utilisant des cathéters centraux.

Il n’y a pas eu de complications pour 188 (80%) des lignes. Dix (4 %) ont été retirés en raison d’une infection, ce qui représente une réduction significative par rapport au taux précédent qui pouvait atteindre 20 %. Aucun des cathéters placés et soignés conformément aux directives (à l’aide d’un cathéter Hickman à lumière unique tunnelisé) n’a été infecté.

Huit (3 %) cathéters ont eu des problèmes de débit. Les épisodes de cathéter bloqué étaient associés à une alimentation à long terme et on pensait qu’ils étaient dus à l’accumulation de lipides plutôt qu’à la formation de thrombus. Trois (1 %) cathéters ont été retirés parce que les lignes étaient fracturées par une technique de rinçage incorrecte, et neuf lignes insérées par voie périphérique (4 %) ont été retirées en raison d’une phlébite. Quinze (7%) ont été retirés pour d’autres raisons, qui comprenaient la chute des cathéters, leur arrachage ou des problèmes de fabrication du cathéter lui-même.

Conclusion

L’unité de nutrition parentérale Davies est ouverte depuis trois ans et a réduit les taux de complications. La formation continue du personnel se poursuivra, y compris une journée d’initiation pour les officiers de maison, et les données seront présentées régulièrement lors des réunions d’audit. Les infirmières d’autres secteurs auront la possibilité de passer du temps dans l’unité afin de garantir le partage de l’expertise. L’audit a prouvé que l’insertion d’une ligne correcte et son traitement approprié peuvent pratiquement éliminer les infections. L’équipe reconnaît la nécessité de poursuivre le travail dans ce domaine et l’audit est en cours.