Nébivolol (Nebilet) pour l’insuffisance cardiaque chronique

Le nébivolol est un antagoniste sélectif des récepteurs bêta1. Il est efficace dans l’insuffisance cardiaque chronique lorsqu’il est utilisé en complément des inhibiteurs de l’ECA (ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II) et/ou des diurétiques.2-6 Le nébivolol est également approuvé pour l’hypertension mais n’est pas inscrit sur la liste PBS pour cette indication.

Le nébivolol est disponible en Europe pour traiter l’hypertension depuis plus de 10 ans et pour l’insuffisance cardiaque depuis environ 2 ans. Il est disponible aux Etats-Unis pour l’hypertension depuis 2 ans. Le comité consultatif de la Food and Drug Administration américaine a récemment voté contre l’approbation de l’enregistrement du nébivolol pour l’insuffisance cardiaque aux États-Unis en raison de preuves insuffisantes de son efficacité.7,8

Les preuves d’une amélioration fonctionnelle dans l’insuffisance cardiaque sont comparables à celles des autres bêtabloquants, mais le nébivolol présente des preuves moins solides d’un bénéfice en termes de survie. Bien que l’essai étudiant les résultats pertinents pour le patient avec le nébivolol ait été mené dans une population plus âgée que les autres essais sur les bêta-bloquants, il n’y a pas de preuve que le nébivolol est plus efficace dans n’importe quel groupe d’âge que les autres bêta-bloquants utilisés dans l’insuffisance cardiaque

Le nébivolol est une alternative aux autres bêta-bloquants utilisés dans l’insuffisance cardiaque mais a des preuves moins robustes de bénéfice en termes de survie

Les essais cliniques suggèrent que le nébivolol a un effet similaire sur les résultats de substitution dans l’insuffisance cardiaque à celui du bisoprolol, du carvédilol ou du métoprolol. Le nébivolol apporte des améliorations de la capacité fonctionnelle (amélioration de la FEVG en % et distance parcourue à pied sur 6 minutes) et de la sévérité des symptômes (amélioration de la classe de la New York Heart Association) comparables à celles du carvédilol, sans différences majeures dans les profils d’effets indésirables des deux médicaments. 2

Cependant, les preuves de l’effet du nébivolol sur le taux d’hospitalisation ou de décès chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque sont moins solides que celles des autres bêtabloquants. Dans le seul essai qui a étudié ses effets sur la morbidité et la survie (SENIORS), le nébivolol a réduit marginalement le risque d’un résultat composite de décès ou d’hospitalisation cardiovasculaire, par rapport au placebo. Mais, contrairement à des essais similaires avec d’autres bêtabloquants, le nébivolol n’a eu aucun effet sur le taux de décès seul ou sur le taux d’hospitalisation cardiovasculaire seul5.Aucun essai n’a directement comparé les résultats de morbidité et de mortalité dans l’insuffisance cardiaque entre le nébivolol et d’autres bêtabloquants.

L’évaluation des avantages du nébivolol par rapport à ceux d’autres bêtabloquants est entravée par les différences dans les populations étudiées

La population étudiée dans le principal essai sur le nébivolol était censée représenter les personnes âgées souffrant d’insuffisance cardiaque dans la communauté, un groupe peu étudié dans d’autres essais sur les bêtabloquants9. Les participants à l’essai SENIORS étaient, en moyenne, plus âgés et plus nombreux à être des femmes que dans les autres essais sur les bêta-bloquants. Contrairement aux personnes dans d’autres essais majeurs sur les bêta-bloquants 10-12, une proportion avait une fonction ventriculaire systolique préservée (voir tableau 1).

L’essai a étudié l’efficacité et la sécurité du nébivolol par rapport au placebo chez des personnes âgées de ≥ 70 ans ayant des antécédents cliniques d’insuffisance cardiaque (sorties d’hôpital au cours des 12 derniers mois avec un diagnostic d’insuffisance cardiaque congestive ou avec une FEVG ≤ 35% au cours des 6 derniers mois). Le nébivolol a été initié à 1,25 mg par jour et titré selon la tolérance jusqu’à un maximum de 10 mg une fois par jour avec un suivi moyen de 21 mois.

Par rapport au placebo, le nébivolol a réduit marginalement la proportion de personnes qui ont connu le critère composite de décès ou d’admission à l’hôpital cardiovasculaire (hazard ratio 0,86, intervalle de confiance à 95% 0,74 à 0,99). Cependant, il n’y avait pas de différence entre le nébivolol et le placebo sur le taux de décès seul.5 En revanche, d’autres essais majeurs sur les bêtabloquants ont systématiquement trouvé une réduction de plus de 30% du taux de décès après 1 an de traitement13 (voir tableau 2).

Les différences dans les populations de patients peuvent expliquer l’écart dans le bénéfice de survie entre le nébivolol et les autres bêtabloquants. Une analyse post hoc d’un sous-groupe de SENIORS, qui correspondait plus étroitement aux populations des autres essais (< 75,2 ans avec une fraction d’éjection ≤ 35%, n = 684), a trouvé un bénéfice de mortalité avec le nébivolol similaire à celui des autres bêtabloquants (HR 0,62, IC 95% 0,43 à 0,89).5 Cependant, les résultats de cette analyse non planifiée doivent être interprétés avec prudence. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer le bénéfice de survie du nébivolol.

Le nebivolol n’est pas plus efficace que les autres bêtabloquants chez les personnes âgées

Malgré le fait que la population de l’essai SENIORS était nettement plus âgée que les personnes participant à d’autres essais sur les bêtabloquants, il n’y a aucune preuve suggérant que le nébivolol est plus efficace dans ce groupe d’âge que les autres bêta-bloquants. Dans la population SENIORS, l’effet du nébivolol semblait indépendant de l’âge, du sexe ou de la FEVG.14 Les propriétés vasodilatatrices du nébivolol (que l’on pense être dues à la modulation de l’oxyde nitrique) sont d’une pertinence clinique inconnue.14