LE CAS

La mère d’une fille de 13 ans a amené sa fille à notre clinique de médecine familiale pour un suivi après avoir été vue aux urgences (ED) 3 jours plus tôt. La jeune fille s’était présentée aux urgences avec une histoire d’un jour de douleurs dorsales, thoraciques et vaginales. Elle a été diagnostiquée avec une infection des voies urinaires et traitée empiriquement avec de la phénazopyridine et de la céphalexine en attendant une culture d’urine.

Lors du rendez-vous de suivi, la patiente s’est plainte d’une aggravation des douleurs vaginales et d’une augmentation des pertes vaginales, mais a signalé la résolution de ses douleurs dorsales et thoraciques. Elle a également dit qu’une semaine plus tôt, elle avait eu une fièvre qui avait atteint 104° F et un mal de gorge. Elle a nié toute fréquence ou urgence urinaire, toute activité sexuelle ou tout abus sexuel. Le résultat de la culture d’urine effectuée aux urgences était <10 000 col/mL (flore urogénitale normale).

Un examen génito-urinaire (GU) a révélé des plaques érythémateuses avec de petites quantités de croûtes au niveau des lèvres internes bilatéralement. Les lèvres étaient également enflées et sensibles de manière diffuse à la palpation. La patiente avait un écoulement blanc/gris, mais pas de vésicules ou de papules. Le médecin n’a pas été en mesure de placer un spéculum en raison de la douleur.

Le diagnostic différentiel à l’époque comprenait une vaginite candidale et une cellulite. Comme la peau de la patiente n’était pas érythémateuse et qu’elle avait des pertes vaginales, elle a été traitée pour une vaginite candidale présumée sévère avec du fluconazole et du clotrimazole 1% en crème. (Les antibiotiques ont été arrêtés car la patiente a signalé une aggravation de ses symptômes après leur prescription aux urgences). On a dit à la patiente de revenir aux urgences si elle présentait des signes et des symptômes tels qu’une aggravation des douleurs ou des pertes vaginales, de la fièvre ou des frissons. Une nouvelle culture d’urine a été effectuée et les résultats sont revenus normaux.

Augmentation des symptômes. Six jours plus tard, la patiente est revenue aux urgences avec une hésitation urinaire et une dysurie persistante ; elle a été admise pour un contrôle de la douleur. Elle s’est également plainte d’une aggravation de l’œdème labial et d’une augmentation des pertes vaginales malgré l’adhésion au régime de fluconazole et de crème de clotrimazole, qui ont été interrompus lors de son admission aux urgences. Elle a continué à nier avoir été sexuellement active ou abusée.

Un examen GU a montré un ulcère peu profond de 1 cm sur le labium droit et une quantité abondante d’écoulement blanc malodorant. Un résident en obstétrique et un médecin traitant ont examiné la patiente ; leur diagnostic différentiel à ce stade comprenait le virus de l’herpès simplex (HSV), le virus d’Epstein-Barr (EBV), la gonorrhée/chlamydia et un traumatisme. La patiente a reçu de la lidocaïne topique pour contrôler la douleur et a commencé un traitement à l’acyclovir pour le HSV présumé en attendant les résultats du test HSV. Une échographie pelvienne et un bilan de laboratoire ont également été demandés à ce moment-là.

LE DIAGNOSTIC

L’échographie pelvienne a montré que l’utérus était de taille normale et qu’il n’y avait pas de masse grossière ou de liquide pelvien significatif. L’ovaire droit de la patiente mesurait 2,8 × 1,6 cm ; l’ovaire gauche n’a pas été vu.

Le bilan de laboratoire de la patiente comprenait un panel métabolique complet sans particularité. Un hémogramme complet était dans les limites normales, à l’exception du taux de monocytes de la patiente, qui était à 12,9 % (plage de référence : 0 %-12 %). La patiente a eu un test urinaire négatif pour la gonadotrophine chorionique humaine, et était négative pour le HSV, la chlamydia, la gonorrhée et la trichomonase. Le test rapide de la réagine plasmatique et les tests d’anticorps (1+2) du virus de l’immunodéficience humaine étaient non réactifs. Une préparation humide était négative. Un test ponctuel mononucléaire (monospot), cependant, était positif.

Les résultats du test monospot ont mis plusieurs jours à revenir. Le temps que les résultats arrivent, la patiente avait été transférée dans un hôpital pour enfants local pour être évaluée dans leur service d’urologie pédiatrique, car elle souffrait d’hésitation urinaire et nécessitait un cathétérisme. Le diagnostic de mononucléose infectieuse présentant un ulcère génital a été posé. Des cultures d’EBV n’ont jamais été obtenues, mais semblaient être la cause probable de la mononucléose infectieuse de la patiente compte tenu de ses symptômes cliniques et de ses résultats de laboratoire.

DISCUSSION

Approximativement 95 % des adultes dans le monde sont infectés par l’EBV.1 Bien que l’infection soit souvent asymptomatique, certains patients développeront une mononucléose infectieuse.1 L’EBV est la cause la plus fréquente de mononucléose infectieuse, affectant principalement les adolescents et les jeunes adultes (en particulier les étudiants universitaires). Au moins 25 % des adolescents et des jeunes adultes qui sont infectés par l’EBV développeront une mononucléose infectieuse.2

Les symptômes typiques de la mononucléose infectieuse comprennent une fatigue extrême, de la fièvre, des maux de gorge et des douleurs à la tête et au corps.2 Dans ce cas, la patiente avait effectivement de la fièvre et des maux de gorge une semaine avant sa présentation à notre clinique, mais elle ne s’est jamais plainte de fatigue.

L’association entre la mononucléose et les ulcères génitaux n’est pas bien connue,3,4 et la méthode exacte par laquelle l’EBV cause les ulcères génitaux n’est pas claire.5 Une revue a trouvé que seulement 13 cas d’ulcération génitale chez les femmes attribuables à l’infection par l’EBV avaient été rapportés.5 Lorsque des ulcérations se produisent, la majorité des cas concernent de jeunes femmes qui ne présentaient que des symptômes légers de mononucléose.3,6 On a constaté que l’EBV était présent dans le col de l’utérus, ce qui suggère une inoculation directe.3,6