INTRODUCTION
L’utilisation d’ornements d’oreille par les deux sexes est une pratique ancienne dans les cultures du monde entier. Le traitement chirurgical des lobes d’oreille déchirés (TEL) résultant du perçage des oreilles a été décrit depuis Babylone et la Perse, en passant par l’Inde ancienne (100 av. J.-C. à 100 apr. J.-C.), jusqu’à l’Angleterre victorienne. Le lobe d’oreille étiré résultant de la fermeture du TEL a été appelé kákusthapáli par Sushruta Samnhita il y a plus de deux millénaires (606 av. J.-C.)1,2.
Le manque d’évaluations objectives publiées dans la littérature est surprenant, compte tenu de la forte incidence du TEL dans le monde. La plupart des études disponibles rapportent de petites séries de cas sans bases reproductibles1-11. En outre, peu de tentatives sont faites pour identifier les facteurs étiologiques2.
OBJECTIF
La présente étude visait à évaluer les résultats de la lobuloplastie par simple rafraîchissement des bords fendus et utilisation d’un adhésif tissulaire (cyanoacrylate).
MÉTHODES
Étude prospective réalisée du 1er janvier 2005 au 1er août 2010.
Tous les patients atteints de TEL cherchant une correction chirurgicale de leurs blessures ont été inclus dans l’étude. Les patients dont les lobes blessés présentaient des signes d’inflammation, y compris des infections locales et des dermatites, et les patients présentant des cicatrices chéloïdes ou des antécédents d’allergie aux composants de l’adhésif tissulaire, ont été exclus de l’étude.
La présente étude a été réalisée conformément aux critères de la Déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses modifications ultérieures. Les patients (ou leurs tuteurs légaux) ont donné un consentement éclairé signé après avoir été informés des objectifs, des méthodes, des risques et des avantages associés à l’utilisation de l’anesthésie, des incisions, des sutures et des adhésifs tissulaires.
Technique chirurgicale
La lobuloplastie a été réalisée selon les étapes suivantes (figure 1):


Figure 1. Technique chirurgicale ; A : Excision des bords fendus ; B : Déplacement du bord cutané ; C : Suture intradermique et début du collage ; D : Lobe d’oreille collé et pansement exposé.

Antisepsie de l’oreille avec une solution de chlorhexidine à 0,5 % dans l’alcool et mise en place de champs opératoires stériles autour de la plaie ;
infiltration des bords fendus avec 2 à 4 ml de lidocaïne à 1 % avec de l’adrénaline 1:100,0001,3 et attente de 10 minutes pour un effet vasoconstricteur ;
résection des bords fendus : à l’aide d’un scalpel n°. 11, excision en coin des bords de fente complets et excision circulaire des bords de fente incomplets ; l’excision des fentes traumatiques aiguës (3) avec des bords de plaie ouverts était manifestement inutile ;

déplacement de 1 mm des bords de plaie ;
suture intradermique avec du nylon monofilament 5-01,3
scellement des bords suturés avec un adhésif cyanoacrylate ;
retrait des sutures intradermiques ;
exposition du pansement.
Des photographies numériques ont été prises immédiatement avant la chirurgie, 30 et 90 jours après les procédures, et à tout moment où des complications apparaissaient, pour la documentation chirurgicale.
L’auteur a observé les lobes d’oreille pour la symétrie, la réduction du volume, l’alignement du bord inférieur et la présence de cicatrices inesthétiques lors de l’évaluation à 3 mois. À ce moment-là, on a demandé aux patients s’ils étaient satisfaits du résultat, en évaluant les résultats de la chirurgie comme satisfaisants ou insatisfaisants.
RESULTATS
Les caractéristiques de la population étudiée et les détails techniques de la procédure chirurgicale sont présentés dans le tableau 1. Les figures 2 à 9 montrent les résultats évalués, l’incidence des complications, les cas illustratifs et les résultats cosmétiques.
DISCUSSION ET CONCLUSION
Le perçage des oreilles peut entraîner des complications précoces et tardives, bien qu’il s’agisse d’une procédure à faible risque. Les complications les plus graves comprennent les infections, les cicatrices chéloïdes, l’avulsion des tissus et le TEL3.
Le TEL peut être congénital, ischémique (compression par des boucles d’oreilles à pression), cosmétique (érosion par des boucles d’oreilles percées) ou traumatique. L’incidence relative de chaque cause n’a pas été rapportée2. La présente étude montre que les blessures cosmétiques sont la cause la plus fréquente de TEL (94,4 %), confirmant ainsi la pratique clinique standard2,6.
À l’heure actuelle, la TEL est la déformation du lobe de l’oreille la plus fréquente, et elle est principalement causée par la traction exercée par les boucles d’oreilles percées. Le défaut peut être unilatéral ou bilatéral, complet ou incomplet, selon la présence ou l’absence d’un bord cutané intact à la périphérie du lobe de l’oreille. Les fentes complètes résultent souvent d’une petite force appliquée sur la boucle d’oreille placée dans une fente incomplète, qui était auparavant étendue. Plus rarement, la fente résulte d’une traction forte et soudaine sur la boucle d’oreille. Cependant, la plupart des patients ignorent ce genre de traumatisme3-5.
Il existe de nombreuses méthodes de lobuloplastie (figure 9)1,5,7. McLaren8 a d’abord abordé le sujet dans un rapport de quatre cas. Il a traité le problème par une simple suture linéaire après avoir rafraîchi les bords de la fente et excisé la cicatrice sous anesthésie générale2. Boo-Chai6 a rapporté des fentes congénitales et acquises, et a désigné les fentes congénitales sous le nom de « coloboma lobuli ». Contrairement à McLaren, Boo-Chai a pratiqué des interventions chirurgicales en ambulatoire sous anesthésie locale. La technique consistait à exciser les bords de la fente, ne laissant que l’épithélium dans l’apex, où une tige était placée. Ensuite, la fente a été refermée linéairement sous la tige pour refaire le trou ; 3 semaines plus tard, la tige a été remplacée par une boucle d’oreille2,5,6,9.

Pardue10, lorsqu’il a traité des patients souhaitant continuer à utiliser des boucles d’oreille, a modifié la technique de Boo-Chai en utilisant un petit lambeau de peau d’un côté de la fente près de l’apex, qui a été bouclé pour former le fond du canal épithélialisé autour d’un fil de nylon, en suturant les bords de la plaie ouverte. La boucle d’oreille n’a été utilisée que pendant 6 semaines après l’opération pour maintenir les sutures2.
Hamilton et LaRossa11 ont publié la première étude avec des données objectives recueillies lors de la réparation de fentes de lobe d’oreille acquises chez 14 femmes. Ils ont effectué une fermeture linéaire avec une plastie en Z au niveau du bord inférieur du lobe de l’oreille2,5,9. Effendi9 rapporte une méthode de reconstruction de fente qui corrige également les lobes d’oreille étirés et fins dus à l’utilisation prolongée de boucles d’oreilles lourdes. La technique est une plastie en L, qui commence par une deepithelialisation des bords de la fente. Le bord postérieur est ensuite profondithélialisé vers l’arrière jusqu’à ce qu’il s’insère dans l’extrémité du lambeau antérieur. Après suture, le lobe d’oreille allongé est raccourci dans le sens vertical et allongé dans le sens horizontal. Le lobe de l’oreille est repiqué après 90 jours2. Reiter & Alford2 a rapporté une série de 64 patients traités par une plastie en Z de pleine épaisseur sur toute la fente complète dans une revue complète sur le TEL.
Diverses techniques de plastie en Z ou de petites réparations ont été rapportées pour la correction du TEL depuis la publication de ces études séminales4. La répétition de ces données n’est d’aucune utilité. Par conséquent, les références utilisées dans la présente étude sont volontairement limitées et sont résumées dans la figure 9.
La réparation du TEL a été influencée par l’étude de petites séries de cas et de mésaventures. La technique de Boo-Chai laisse un grand trou, qui a tendance à s’infecter. De plus, la petite tige laissée à l’apex de la suture crée un trou très haut dans le lobe de l’oreille. La technique de Pardue est encore plus complexe et a été conçue pour éviter les récidives de fentes. Le lambeau de Pardue fixe la position du trou et lui donne un bord inférieur ferme, produisant également un grand trou. Compte tenu de ces inconvénients, certains auteurs déconseillent de maintenir le trou de la boucle d’oreille2. La technique d’Effendi provoque une déformation en trappe à la fois verticalement et horizontalement, ce qui peut laisser une encoche au bord inférieur du lobe de l’oreille2.

La technique utilisée par l’auteur (technique de McLaren) est plus simple que la technique de Pardue et plus avantageuse que l’excision de Boo-Chai, permettant de placer un nouveau trou n’importe où dans le lobe de l’oreille. Cependant, cette technique exclut l’utilisation immédiate de boucles d’oreilles3.
Dans la présente étude, aucun lobe d’oreille n’a été repiqué. Cependant, lorsque cela est demandé, le lobe de l’oreille doit être percé lorsqu’il est souple, sans encoche ni cicatrice blanche linéaire (épaisseur < 1 mm), et toujours après 90 jours postopératoires (POD)3. La technique McLaren permet un placement symétrique des trous et n’importe où dans le lobe de l’oreille.
Le fait de percer n’importe où le long de la ligne de réparation est injustifiable compte tenu du risque accru de récidive de la fente2 car la cicatrice a une résistance à la traction réduite12,13. Le taux de récurrence de la fente dans les lobes d’oreille repiercés a été rapporté comme variant de 0 à 14,7%2,3,6,9. La technique utilisée dans la présente série de cas laisse le temps à la plaie de cicatriser ; ainsi, en cas de repiquage du lobe d’oreille le long de la cicatrice, le nouveau trou devient plus stable et moins sujet à l’étirement et à la lacération3.
Le taux global de complications observé dans la présente étude était de 33,3 % pour les lobes d’oreille réparés (9 sur 27 lobes d’oreille) et de 13,9 % pour les cicatrices résultantes (5 sur 36 cicatrices). Les lobes d’oreille aplatis (14,8 % ; 4) résultaient de l’inévitable retrait des bords épithélialisés des fentes ainsi que d’un petit lambeau de tissu environnant. Une encoche est apparue dans 11,1 % des cas (3) qui ont été traités par une nouvelle excision et une suture simple, sans utiliser de cyanoacrylate ; tous les cas se sont résolus (Figure 6).
L’encoche et l’aplatissement du lobe de l’oreille sont des complications courantes lors de l’utilisation d’une excision en coin avec une réparation linéaire, même si le résultat de la chirurgie est considéré comme satisfaisant4,7. Dans d’autres études, les taux d’occurrence de l’aplatissement et de l’encoche ont été respectivement de 22 % et de 5,8 % ; ces taux sont légèrement supérieurs à ceux observés ici2,3.
Après avoir reconstruit le lobe de l’oreille, la plupart des auteurs ont réalisé une plastie en Z au niveau du bord du lobe de l’oreille pour éviter l’encoche2,5. Cependant, la plastie en Z nécessite des incisions et des angles précis, augmente la taille de la cicatrice et est difficile à réaliser en cas de manque de tissu, comme c’est le cas pour le lobe d’oreille fendu2,7.

Dans la présente étude, 7,4 % (2) des lobes d’oreille réparés se sont étirés. Ce problème a été signalé dans 0 à 1,5 % des cas2,3. La réparation de fentes incomplètes du lobe de l’oreille par deepithélialisation des bords et suture directe peut entraîner des lobes d’oreille anormaux, soit pointus, soit allongés vers le bas1.
Les méthodes de Boo-Chai, Pardue, et Hamilton et LaRossa sont satisfaisantes pour les fentes du lobe de l’oreille ayant un volume adéquat. Cependant, si l’une de ces méthodes est utilisée pour reconstruire de petits lobes d’oreille, ceux-ci deviendront fins et étirés. En outre, si le patient continue à porter des boucles d’oreilles lourdes, la fente réapparaîtra9.
Dans la présente étude, l’incidence des cicatrices hypertrophiques (hauteur > 1 mm) était de 5,6 % (2 cicatrices sur 36), de 5,6 % pour les cicatrices déprimées (profondeur > 1 mm) et de 2,8 % (1) pour les cicatrices élargies (largeur > 1 mm). Aucun patient n’a perçu ces cicatrices comme inesthétiques ou n’a demandé de traitement. Les cicatrices hypertrophiques résultaient d’une déhiscence du lobe de l’oreille ; les autres cas de cicatrices inesthétiques ont été attribués à une prédisposition individuelle car ils sont apparus spontanément, sans relation décelable avec des complications. L’incidence des cicatrices inesthétiques dans le traitement du TEL n’a pas été rapportée par d’autres auteurs1-11.
Les avantages des cyanoacrylates incluent l’effet bactéricide, l’absence de pansements, le rapport coût-efficacité, l’absence de marques de suture, la sécurité, la facilité et la rapidité d’utilisation. Par conséquent, l’utilisation de la colle cyanoacrylate est actuellement la méthode de fermeture de la peau qui plaît à la plupart des utilisateurs14-16.
Dans la présente série de cas, il y a eu 2 complications de déhiscence liées à l’utilisation de la colle tissulaire (5.6 %), résultant du retrait précoce par inadvertance du film adhésif par les patients, entraînant une ouverture partielle de la plaie et une cicatrice hypertrophique (Figure 7).
La déhiscence a été considérée comme la complication la plus fréquente de l’utilisation des cyanoacrylates (0,3 % à 26 %), et se produit principalement dans les plaies situées dans les zones de peau tendue. L’utilisation des cyanoacrylates est particulièrement indiquée pour les petites réparations linéaires à faible tension, y compris la fermeture du TEL, car l’adhésif n’offre qu’une résistance à la traction similaire à celle d’une suture en nylon 5-014,15.

Dans notre pays, le principal obstacle à l’utilisation des adhésifs tissulaires est leur coût élevé15,16. Cependant, la méthode rapportée ici est rentable car elle ne nécessite l’utilisation que d’un seul tube de cyanoacrylate, ce qui augmente le coût de la procédure de 25,00 $.
L’évaluation des résultats cosmétiques a montré un taux satisfaisant (92,6 % ; 25), similaire à celui rapporté dans la littérature (91 % ; 100 %)1-3,5,7,9,17. Ces bons résultats ont été attribués à l’étendue réduite de la chirurgie, à la simplicité de la technique et au taux réduit de complications perçues par les patients.
CONCLUSIONS
L’utilisation d’une excision simple et d’une fermeture directe à l’aide de cyanoacrylate pour le TEL s’est avérée sûre et a donné des résultats cosmétiques satisfaisants (92,5%) dans ce groupe de patients.
ACKNOWLEDGEMENTS
Je remercie le Dr. José Humberto Oliveira Campos pour la révision technique de la présente étude.
COLLABORATIONS
SCS Analyse et/ou interprétation des données ; analyse statistique ; approbation finale du manuscrit ; conception de l’étude ; réalisation des opérations et/ou des expériences ; rédaction du manuscrit ou analyse de la revue de contenu.

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1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brésil
2. Hôpital Geral de Camaçari, Camaçari, BA, Brésil
3. Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brésil
Institution : Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brésil
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