L’inflammation granulomateuse du poumon peut être due à diverses causes. Beaucoup d’entre elles sont le résultat d’antigènes spécifiques qui atteignent le poumon et induisent une réponse granulomateuse. Un prototype de ce schéma est la tuberculose pulmonaire où l’organisme sert d’antigène incitatif. Le traitement de la tuberculose vise à tuer et à éliminer l’organisme. Il serait téméraire et potentiellement mortel de traiter uniquement l’inflammation granulomateuse de la tuberculose avec des médicaments immunosuppresseurs anti-granulomateux.

La sarcoïdose est, évidemment, très différente. La cause de la sarcoïdose est inconnue et le traitement dirigé contre l’inflammation granulomateuse est efficace . Lorsque les médicaments anti-sarcoïdose sont retirés, les rechutes sont très fréquentes. Les taux de rechute rapportés pour la sarcoïdose varient de 13% à 75% selon la population étudiée. Ces rechutes surviennent généralement 1 mois à 1 an après l’arrêt du traitement.

Dans la plupart des études, la définition de la rechute est vague. Dans certains cas, la récurrence de la maladie peut être considérée comme une exacerbation aiguë de la sarcoïdose . Dans d’autres situations, il se peut que la maladie n’ait jamais vraiment été sous contrôle, mais que la manifestation soit simplement devenue plus apparente avec le retrait des anti-inflammatoires. En outre, la progression de la sarcoïdose n’est pas bien définie. Nous proposons une série de critères pour définir la progression de la maladie (tableau 1). Ceux-ci incluent un besoin significatif d’augmenter les médicaments anti-inflammatoires systémiques, par exemple en augmentant la dose de glucocorticoïdes ou en ajoutant d’autres agents comme l’infliximab. Cela n’inclut pas l’ajout d’un nouvel agent dans le seul but d’épargner les stéroïdes. Chez les patients atteints de sarcoïdose depuis 5 ans, environ 10 % d’entre eux ont vu leurs médicaments anti-inflammatoires augmenter au cours de l’année précédente. Une aggravation de l’imagerie thoracique a été observée chez de nombreux patients, mais pas tous, présentant une aggravation clinique. L’aggravation de l’imagerie est corrélée à l’aggravation de la fonction pulmonaire. Un changement cliniquement significatif de la fonction pulmonaire a été rapporté avec plusieurs traitements de l’aggravation de la sarcoïdose. Les changements de la capacité vitale forcée et de la capacité de diffusion du poumon pour le monoxyde de carbone sont associés à une mortalité accrue dans la fibrose pulmonaire idiopathique. La dyspnée est un facteur prédictif important de la nécessité d’un traitement chronique. Nous pensons que la présence d’une ou plusieurs de ces caractéristiques serait considérée comme une progression de la maladie.

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Tableau 1- Définition de la progression de la sarcoïdose

Intéressant, l’un des facteurs de risque associés à un taux élevé de rechute de la sarcoïdose est l’utilisation antérieure de corticostéroïdes . En outre, un facteur de risque pour l’utilisation continue d’une corticothérapie 2 ans après le diagnostic de sarcoïdose est l’utilisation de corticostéroïdes lors de la visite initiale . Des études génétiques récentes ont indiqué que la présence de certains antigènes leucocytaires humains ou d’autres facteurs est associée à un taux élevé de résolution spontanée ou de maladie chronique .

Les données ci-dessus suggèrent que ces exacerbations de la sarcoïdose peuvent éventuellement ne pas être réellement des rechutes, mais plutôt des situations où la maladie n’est jamais vraiment « partie » et où la réponse granulomateuse à ce qui cause la sarcoïdose n’a été que temporairement compromise alors que le traitement immunosuppresseur était utilisé. Comme nous ne savons pas si la sarcoïdose est causée par des antigènes, et encore moins par des antigènes spécifiques, il n’est pas possible actuellement de déterminer quand la « cause » de la sarcoïdose a été éliminée et quand la maladie est vraiment en rémission. Malheureusement, tous les marqueurs de l’inflammation granulomateuse active de la sarcoïdose dont nous disposions auparavant, y compris l’enzyme de conversion de l’angiotensine sérique, les résultats de la scintigraphie au gallium-67 et l’analyse du lavage broncho-alvéolaire, sont souvent supprimés par un traitement efficace et ne permettent pas de prédire une rechute. En particulier, la captation du gallium-67 est rapidement supprimée par les glucocorticoïdes indépendamment de l’effet des glucocorticoïdes sur la sarcoïdose elle-même .

L’infliximab s’est avéré une forme efficace de thérapie pour les maladies pulmonaires et extrapulmonaires réfractaires . Cependant, le traitement par infliximab doit souvent être arrêté en raison de réactions allergiques, d’infections ou de problèmes de coûts . Les patients atteints de sarcoïdose traités à l’infliximab semblent avoir une très forte probabilité de rechute de leur maladie lorsque le médicament est arrêté. Dans une étude où le médicament a été retiré après un an ou moins, 90 % des patients ont connu une récidive de leur maladie symptomatique. Ce taux élevé de rechute est similaire à celui qui a été enregistré chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

C’est dans ce contexte que Vorselaars et al. rapportent leur analyse rétrospective concernant l’issue de 47 patients atteints de sarcoïdose qui ont arrêté le traitement par infliximab. L’étude proposait d’arrêter le médicament après 6 mois chez tous les patients. 62% des patients ont connu une rechute de la maladie après l’arrêt du médicament. Avec cette population importante et bien définie, les auteurs ont pu examiner plusieurs marqueurs potentiels pour prédire les rechutes. Le récepteur soluble de l’interleukine (IL)-2 et la tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-fluorodésoxyglucose (FDG) à la fin du traitement par infliximab étaient des prédicteurs indépendants de rechute.

Le récepteur soluble de l’IL-2 reflète l’activation des lymphocytes T CD4 et d’autres l’ont signalé comme un marqueur de l’activité de la maladie . En comparaison avec d’autres marqueurs sériques, il semble être aussi prédictif de l’activité de la maladie . D’autres auteurs l’ont également trouvé complémentaire à la TEP au FDG. Cependant, le marqueur présente une certaine variabilité et n’est pas spécifique de la maladie pulmonaire.

La TEP au FDG présente l’avantage de détecter l’inflammation spécifique d’un organe. Des rapports précédents ont indiqué que la présence d’une activité pulmonaire parenchymateuse est associée à une détérioration clinique au cours des 6 mois suivants . Contrairement à la scintigraphie au gallium, qui est supprimée par les glucocorticoïdes, la TEP au FDG peut rester nettement positive chez les patients atteints de sarcoïdose en échec thérapeutique. Ainsi, la TEP au FDG semble utile pour évaluer la réponse au traitement dans la sarcoïdose réfractaire.

L’étude de Vorselaars et al. démontre l’utilité du récepteur soluble de l’IL-2 et de la TEP au FDG dans la gestion des patients atteints de sarcoïdose. D’autres études seront nécessaires pour confirmer cette observation, mais ces résultats pourraient avoir un impact clinique et financier majeur. Si la TEP au FDG est un examen coûteux, son utilisation judicieuse peut permettre au clinicien d’interrompre un traitement encore plus coûteux et potentiellement plus dangereux. En outre, la persistance de l’élévation du récepteur soluble de l’IL-2 et les résultats positifs de la TEP au FDG soutiennent la notion que de nombreuses rechutes de sarcoïdose représentent en fait une maladie chronique qui a été supprimée par l’immunosuppression et la rémission n’a vraiment jamais été atteinte.

Notes de bas de page

  • Conflit d’intérêts : Les divulgations peuvent être trouvées à côté de la version en ligne de cet article à www.erj.ersjournals.com

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