Le succès du remplacement d’une valve cardiaque peut dépendre de l’âge, du type de valve

(Reuters Health) – Les personnes qui doivent faire remplacer une valve cardiaque sont souvent confrontées à un dilemme : doivent-elles avoir une valve mécanique en graphite ou une valve biologique dérivée d’une vache ou d’un porc ? Une nouvelle étude suggère que la réponse dépend de l’âge du patient et de la valve cardiaque qui doit être remplacée.

Environ 2,5 % de la population américaine pourrait avoir besoin d’un remplacement de valve. Les valves biologiques sont plus enclines à se détériorer et peuvent nécessiter une seconde opération. Les valves mécaniques durent plus longtemps, mais les patients doivent prendre un anticoagulant à vie pour prévenir les caillots et les saignements dangereux.

L’American College of Cardiology et l’American Heart Association recommandent actuellement les valves mécaniques pour les personnes de moins de 50 ans et les valves biologiques pour celles de plus de 70 ans. Entre ces âges, les groupes disent qu’aucun des deux types n’a un avantage clair.

Mais la nouvelle étude publiée dans le New England Journal of Medicine, qui a utilisé les taux de décès pour 25 445 chirurgies de remplacement en Californie de 1996 à 2013, a constaté que cela fait une différence si les patients ont besoin d’une valve mitrale, qui conduit à la chambre de pompage principale du cœur, ou d’une valve aortique, qui régule le sang sortant du cœur.

« Avec les valves aortiques, nos résultats reflètent assez bien ce que les directives suggèrent ou pourraient en fait soutenir un âge plus précoce pour mettre en place des valves biologiques », a déclaré l’auteur principal de l’étude, le Dr Joseph Woo, chirurgien cardiothoracique à la faculté de médecine de l’Université Stanford en Californie, lors d’un entretien téléphonique avec Reuters Health. « Pour la valve mitrale, c’était exactement le contraire ».

Les problèmes sont toutefois compliqués par la question de savoir si la plupart des valves mitrales doivent vraiment être remplacées, ainsi que par les limitations du style de vie entraînées par les valves mécaniques, a déclaré le Dr. Robert Bonow, ancien président de l’American Heart Association, qui a contribué à la rédaction des directives actuelles mais n’a pas participé à la nouvelle étude.

Par exemple, en ce qui concerne les valves mitrales, Woo et ses collègues ont constaté qu’une valve de porc ou de vache faisait plus que doubler le risque de décès dans les 30 jours chez les patients âgés de 40 à 49 ans. Le taux de décès était de 5,6 % avec une valve biologique contre 2,2 % avec une valve mécanique. Pourtant, chez les patients plus âgés, le type de dispositif ne semblait pas faire de différence dans le risque de mortalité.

À plus long terme, les jeunes receveurs d’une valve biologique s’en sortaient également moins bien. Dans le groupe des 40 à 49 ans, le taux de décès à 15 ans était de 44,1 % avec une valve biologique et de 27,1 % avec une valve mécanique. Chez les patients de 50 à 69 ans, le risque supplémentaire associé à une valve biologique n’était pas aussi élevé, tandis que chez les patients plus âgés, il n’y avait pas de différence.

Les chances d’accident vasculaire cérébral étaient également plus élevées chez les personnes ayant subi un remplacement mécanique de la valve mitrale, mais seulement dans le groupe d’âge de 50 à 69 ans. Le risque d’hémorragie était plus faible chez les patients porteurs d’une valve mitrale biologique s’ils étaient âgés de 50 à 79 ans.

Pour autant, en réalité, la plupart des valves mitrales devraient être réparées et non remplacées, a déclaré Bonow, qui dirige le Center for Cardiovascular Innovation à la Feinberg School of Medicine de l’Université Northwestern à Chicago.

« Si vous devez subir un remplacement de la valve mitrale, il vaut mieux que ce soit une valve mécanique », a-t-il déclaré par téléphone à Reuters Health. « Mais encore mieux, prenons un chirurgien qui peut la réparer. Toutes les valves mitrales ne peuvent pas être réparées, mais la majorité le peut. »

Les chirurgiens préfèrent souvent le remplacement parce qu’il nécessite moins d’expertise que le réajustement d’une valve existante pour l’empêcher de fuir.

En ce qui concerne le remplacement de la valve aortique, le type de valve utilisé n’a pas affecté la mortalité globale. Mais l’âge au moment du remplacement l’a fait.

« Il n’est que marginalement meilleur d’obtenir une valve mécanique » si vous avez entre 45 et 54 ans, a déclaré Bonow, mais faire face aux retombées de l’obtention d’une valve mécanique pose « d’énormes problèmes de style de vie », car les bénéficiaires doivent être sous anticoagulant pour le reste de leur vie.

« Très souvent, une fois que vous décrivez les problèmes de style de vie, les gens opteront généralement pour la valve biologique. »

Cela peut expliquer pourquoi l’équipe de Woo a constaté que les valves biologiques sont devenues de plus en plus populaires au cours de la période d’étude, représentant 51,6 pour cent des cas de remplacement de la valve aortique ces dernières années contre 11,5 pour cent en 1996. De même, pour les valves mitrales, la part des prothèses biologiques est passée de 16,8 % en 1996 à 53,7 % en 2013.

Woo a reconnu que les nouveaux résultats ne facilitent pas la prise de décision pour les patients et leurs médecins. Les résultats ajoutent des nuances aux recommandations, a-t-il dit.