Comme d’autres médicaments de cette classe, les effets secondaires courants du kétorolac comprennent notamment des céphalées, des étourdissements, des nausées, de la constipation et de la diarrhée.1 La préoccupation la plus gênante lors de l’administration de kétorolac est le développement de saignements gastro-intestinaux, en particulier chez les patients âgés de plus de 65 ans, qui reçoivent des doses quotidiennes supérieures à 60 mg/jour pendant un maximum de 5 jours, et qui ont des antécédents de perforation, d’ulcères ou de saignements gastro-intestinaux. Si l’on compare le kétorolac aux opioïdes, le kétorolac présente un risque plus élevé de saignement. Selon Gallagher et ses collègues, le taux d’hémorragie est plus élevé chez les patients qui reçoivent du kétorolac (10,1 %) que chez ceux qui reçoivent des opioïdes (2,2 %) après une amygdalectomie.2 En outre, il existe des risques de dysfonctionnement rénal et hépatique ainsi que d’aggravation de l’insuffisance cardiaque congestive. Le risque augmente avec des doses plus élevées de kétorolac.3

L’une des premières études évaluant divers schémas posologiques de kétorolac a été un essai à double insu mené par Staquet qui a évalué l’efficacité du kétorolac chez des personnes souffrant de douleurs cancéreuses modérées à sévères.4 Trois stratégies posologiques ont été utilisées, notamment des doses de 10, 30 et 90 mg administrées par voie intramusculaire. L’étude a révélé qu’il n’y avait pas de différences entre les schémas posologiques du kétorolac pour soulager la douleur liée au cancer. Une dose de 10 mg était efficace pour soulager la douleur et associée à moins d’effets secondaires. Cette constatation a servi de base à l’hypothèse de l’effet plafond du kétorolac à 10 mg. Cette dose plafond analgésique délimite que l’augmentation de la dose n’augmente pas l’efficacité ou l’effet analgésique du médicament, mais prédispose les patients à un risque plus élevé d’effets indésirables.

D’autres études ont corroboré cette hypothèse. Une étude menée par Reuben et ses collègues a étudié différentes doses de kétorolac en tant qu’adjuvant au sulfate de morphine chez des patients ayant subi une chirurgie de stabilisation de la colonne vertébrale.5 Il s’agissait d’une étude randomisée en aveugle dans laquelle les patients recevaient un placebo ou du kétorolac à 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg ou 30 mg. Les résultats ont montré que l’augmentation des doses de kétorolac n’augmentait pas l’efficacité du médicament, et que la dose de 7,5 mg avait la même efficacité que les doses plus importantes de kétorolac. Minotti et ses collègues ont comparé les effets analgésiques du kétorolac intramusculaire à 10 mg, du kétorolac intramusculaire à 30 mg et du diclofénac à 75 mg chez des patients atteints de cancer.6 Dans cette étude en double aveugle, les résultats n’ont montré aucune différence dans le soulagement de la douleur entre les trois groupes. D’autres études ont trouvé des résultats similaires concernant la posologie du kétorolac. 7,8

L’étude la plus récente sur le sujet, menée par Motov et ses collègues, a évalué l’efficacité analgésique de trois doses de kétorolac intraveineux, dont 10, 15 et 30 mg, chez 240 patients du service des urgences souffrant de douleurs aiguës.9 Il s’agissait d’un essai clinique randomisé en double aveugle visant à déterminer l’efficacité des trois doses de kétorolac intraveineux chez des patients âgés de 18 à 65 ans. L’étude a montré que les patients présentaient une réduction de la douleur en trente minutes et que l’efficacité du kétorolac était très similaire pour les trois doses.

Dans la pratique clinique, cependant, le kétorolac est souvent dosé plus haut que la dose plafond analgésique. Une étude monocentrique menée par Soleyman-Zomalan et ses collègues visait à étudier les schémas de dosage du kétorolac réalisés par les médecins urgentistes et à déterminer s’ils suivent l’hypothèse de la dose plafond analgésique.10 Les données ont été recueillies sur dix ans dans un dossier médical électronique au sein d’une communauté urbaine. Les données ont indiqué que le kétorolac était prescrit au-delà de la dose plafond de 10 mg chez 97 % des patients recevant des doses intraveineuses et 96 % des patients recevant des doses intramusculaires.

En conclusion, le kétorolac peut être utilisé comme une alternative ou en combinaison avec des opioïdes pour diminuer l’utilisation des opioïdes. Sur la base de la littérature disponible, il existe des preuves limitées pour soutenir l’utilisation de doses plus élevées de kétorolac, les données indiquant que 10 mg est la dose plafond en termes d’efficacité et entraîne le moins d’effets secondaires. Compte tenu des formulations de kétorolac actuellement disponibles aux États-Unis (flacons de 15 mg, 30 mg et 60 mg), il peut être prudent de recommander une dose maximale de 15 mg sur la base des preuves disponibles et de la facilité d’administration par rapport à une dose de 10 mg. Il est important de considérer le rôle des pharmaciens dans l’évaluation des doses de kétorolac prescrites et de travailler avec les prescripteurs pour envisager de plafonner les doses à 15 mg en raison des preuves disponibles concernant l’efficacité et la sécurité.

1. Kétorolac Trométhamine injectable . Schaumburg, IL : SAGENT Pharmaceuticals ; 2015.

2. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Kétorolac trométhamine périopératoire et hémorragie postopératoire dans les cas d’amygdalectomie et d’adénoïdectomie. Laryngoscope. 1995;105:606-609.

3. Rodriguez L, Cattaruzzi C, Troncon M, et al. Risque d’hospitalisation pour une hémorragie du tractus gastro-intestinal supérieur associée au kétorolac, à d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, aux antagonistes du calcium et à d’autres médicaments antihypertenseurs. Arch Intern Med. 1998;158:33-39

4. Staquet MJ. Une étude en double aveugle avec contrôle placebo du kétorolac trométhamine intramusculaire dans le traitement de la douleur cancéreuse. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036.

5. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Dose-réponse du kétorolac comme complément à la morphine d’analgésie contrôlée par le patient chez les patients après une chirurgie de fusion spinale. Anesth Analg.1998;87:98-102.

6. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, Fumi G, Tonato M, Del Favero A. A double-blind study comparing two single dose regimens of ketorolac with diclofenac in pain due to cancer. Pharmacothérapie.1998,18:504-508.

7. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Kétorolac trométhamine intraveineux versus sulfate de morphine dans le traitement de la douleur postopératoire immédiate. Pharmacothérapie. 1990;10(6):111S-115S.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Comparison of intravenous ketorolac tromethamine and morphine sulfate in the treatment of postoperative pain. Pharmacotherapy. 1990;10:116S-121S.

9. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Comparaison du kétorolac intraveineux à trois régimes à dose unique pour traiter la douleur aiguë dans le service des urgences : A randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2016;(16):31244-31246

10. Soleyman-Zomalan E, Motov, S, Likourezos A, et al. Patterns of ketorolac dosing by emergency physicians. World J Emerg Med. 2017;8(1):43-46.