Les fistules vésicovaginales (FVV) sont le type le plus courant de fistules urogénitales – environ trois fois plus fréquentes que les fistules urétéro-vaginales – et peuvent constituer un problème débilitant pour les femmes.

La plupart des recherches publiées ces dernières années sur les VVF et autres fistules urogénitales proviennent des pays en développement où ces communications anormales sont une complication courante du travail obstrué. Aux États-Unis, malgré une relative rareté des données, on sait que les VVF surviennent le plus souvent comme une séquelle de la chirurgie gynécologique, généralement l’hystérectomie. Les estimations de l’incidence de la formation de VVF et d’autres fistules urogénitales sont discutées mais varient de 0,5% ou moins après une hystérectomie simple à 2% après une hystérectomie radicale. On pense que la plupart des FVV surviennent après une hystérectomie pratiquée pour une maladie bénigne, et beaucoup – mais pas toutes – sont causées par une blessure involontaire de la vessie qui n’a pas été reconnue pendant l’opération.

Les femmes qui ont eu un ou plusieurs accouchements par césarienne et celles qui ont subi une chirurgie pelvienne ou vaginale antérieure sont à risque accru. En outre, tant la radiothérapie que l’inflammation qui survient avec des maladies telles que l’inflammation pelvienne ou l’inflammation intestinale peuvent affecter négativement la qualité des tissus et la guérison des procédures chirurgicales – et peuvent conduire finalement au développement de fistules urogénitales – bien qu’on en sache encore moins sur l’incidence dans ces cas.

Prévention

En peropératoire, la meilleure façon de prévenir les FVV est de mobiliser soigneusement la vessie hors de la paroi vaginale, d’utiliser des sutures résorbables à retardement (de préférence des sutures Vicryl) et de recourir à la cystoscopie pour évaluer la vessie en cas de blessure. Si la cystoscopie n’est pas disponible, le remplissage rétrograde à l’aide d’une sonde de Foley sera toujours utile.

Une approche trop agressive de la création du lambeau vésical pendant l’hystérectomie et d’autres chirurgies peut augmenter le risque de dévascularisation et la formation ultérieure de fistules. Lorsqu’il s’avère que l’approvisionnement en sang a été compromis, le tissu affecté peut être renforcé par un surjet avec imbrication. Lorsqu’une cystotomie par inadvertance est identifiée, la réparation est souvent mieux réalisée avec du tissu omental interposé entre la vessie et le vagin. En cas de doute sur l’intégrité de la vessie, une greffe d’interposition entre le lambeau de vessie et la coiffe vaginale permettra de réduire l’incidence de la formation de fistules. Chaque fois que des lignes de suture se chevauchent (la coiffe vaginale et la réparation de la cystotomie), le risque de formation de VVF augmente. En dehors de l’utilisation de l’épiploon, les greffes péritonéales fonctionnent également bien.

La formation d’une FVV peut néanmoins se produire malgré la reconnaissance et la réparation d’une blessure – et malgré des résultats normaux à la cystoscopie. Chez les patients qui ont déjà subi une césarienne ou une autre intervention chirurgicale pelvienne, par exemple, la dévascularisation des tissus peut entraîner une lésion tardive, le processus de nécrose des tissus et de formation du VVF pouvant se produire jusqu’à un mois après l’intervention. Il est important d’apprécier les facteurs qui prédisposent les patients à la FVV et d’anticiper un risque accru, mais dans de nombreux cas de FVV retardée, il est tout à fait possible que rien n’ait pu être fait pour prévenir le problème.

Travail

Courtesy of John Miklos, MD

Ce dessin montre l’emplacement d’une fistule typique post-hystérectomie.

Les fistules vésicovaginales se présentent typiquement comme une fuite d’urine indolore et continue du vagin. L’anamnèse doit comprendre des questions standard sur l’historique de la santé pelvienne et les caractéristiques des symptômes (afin d’exclure une hématurie ou une fuite de liquide autre que l’urine), ainsi que des questions visant à différencier les symptômes de la FVV d’autres causes d’incontinence urinaire, comme l’incontinence d’effort. D’après mon expérience, les fuites urinaires sont souvent considérées à tort comme une incontinence d’effort alors qu’il s’agit en fait d’une FVV. Un indice de suspicion élevé permet de poser un diagnostic plus précoce. Cela ne change généralement pas la prise en charge, mais aide à gérer l’anxiété, les attentes et les besoins du patient.