Les ironies et les contradictions abondent lorsque nous appelons l’objectif Medicare pour tous. Medicare, le programme d’assurance national à payeur unique géré par le gouvernement pour toute personne de plus de 65 ans est massivement populaire. Mais le soutien du public à Medicare for All chute lorsqu’on le décrit comme un programme d’assurance à payeur unique. La plupart des Américains souhaiteraient réduire leurs dépenses médicales – le système Medicare traditionnel prévoit une participation de 20 % pour toutes les visites chez le médecin, les tests de diagnostic et les équipements. Les bénéficiaires typiques de Medicare dépensent environ 14 pour cent de leur revenu en soins médicaux au moment où ils ont atteint le milieu des années 70, dont une partie pour une assurance privée complémentaire pour payer ce que Medicare traditionnel ne couvre pas.

Une majorité d’Américains soutiennent des efforts fédéraux supplémentaires pour aider les gens à avoir accès aux soins médicaux. Cependant, le niveau de ce soutien change en fonction des mots utilisés pour le décrire comme un choix politique. Par exemple, en mai 2020, 63 % du public s’est dit favorable à une action fédérale pour parvenir à une « couverture santé universelle », mais seulement 49 % dans le même sondage était favorable à « un plan de santé national à payeur unique ». Le clivage partisan sur la réforme des soins de santé s’est considérablement élargi. En 2006, 72 % des républicains ont dit aux sondeurs qu’ils étaient favorables à une action fédérale pour aider à fournir un accès aux soins, mais seulement 42 % des républicains ont soutenu la même idée en 2020..

Créer des soins médicaux pour tous les Américains est un choix politique, pas une question juridique. Des décennies de litiges fournissent un soutien constitutionnel solide pour des moyens alternatifs de réaliser des soins de santé universels. Le pouvoir d’imposition et de dépense du Congrès est le fondement de Medicare traditionnel. Un partenariat entre le gouvernement fédéral et les États, Medicaid, qui fournit une assurance médicale à certains groupes de personnes, est acceptable tant que le gouvernement fédéral ne contraint pas les États à faire ce à quoi ils s’opposent. Dans la grande affaire de l’Affordable Care Act (ACA), NFIB v. Sebelius, 567 U.S. 519 (2012), la Cour a statué que le gouvernement fédéral ne peut pas vous obliger à souscrire une assurance, mais qu’il peut vous imposer si vous ne le faites pas. Le fait de payer les soins médicaux directement par le biais d’établissements appartenant au gouvernement et gérés par lui, comme le ministère américain des Anciens combattants, ou indirectement par le biais de subventions aux centres de santé communautaires est bien établi. Le gouvernement peut fixer ou négocier les prix qu’il paiera, par exemple, les barèmes d’honoraires des hôpitaux et des médecins de Medicare. Le Congrès a fait le choix politique d’interdire à Medicare de négocier ou de fixer les prix lorsqu’il a créé le programme de médicaments sur ordonnance Medicare en 2005. La base constitutionnelle d’une politique de couverture santé universelle subsistera presque certainement même si la Cour suprême déclare l’ACA actuelle inconstitutionnelle l’année prochaine, sur la base de la théorie selon laquelle le mandat individuel était au cœur de tout le dispositif (Californie contre Texas).

Le président Obama a fait le choix politique de s’appuyer sur les mécanismes d’assurance privés et publics existants pour son plan de santé, et non de les remplacer. Si l’ACA avait été mis en œuvre tel qu’il a été conçu, il aurait couvert environ 95 % des habitants du pays par le biais d’une assurance privée individuelle parrainée ou subventionnée par l’employeur, favorisée par les impôts, de Medicaid ou de Medicare. La plupart des personnes exclues étaient des non-citoyens. La décision de la Cour suprême, qui a rendu l’extension de Medicaid volontaire au niveau des États, a laissé environ 6 millions de personnes, principalement dans les États du Sud, sans assurance maladie. Certaines de ces personnes ont depuis obtenu une couverture, car de nouveaux États ont accepté d’étendre le programme, mais 14 États n’ont toujours pas étendu Medicaid. Au début de 2020, environ 28 millions d’Américains non âgés, soit environ 10 %, n’avaient pas d’assurance maladie. De 20 à 30 millions de personnes supplémentaires qui avaient une assurance parrainée par leur employeur au début de 2020 pourraient ne pas avoir d’assurance à la fin de l’année. Certains auront droit à Medicaid, en fonction de leur lieu de résidence, mais beaucoup n’auront rien. La pandémie met la conception et le fonctionnement de l’ACA à rude épreuve. La façon dont il se comporte sera un élément clé du débat politique l’année prochaine.

Les États-Unis pourraient avoir un plan de santé national qui couvre tous les résidents à des prix qu’ils peuvent se permettre. Il suffit que le Congrès et le président décident de le faire. L’histoire centenaire des tentatives de fournir une couverture santé universelle aux Américains montre que c’est plus facile à dire qu’à faire. Les grandes réformes des soins médicaux ne se produisent que lorsqu’un parti a le contrôle dominant de la Maison Blanche et des deux chambres du Congrès. Medicare, Medicaid et la loi sur les soins abordables ont été adoptés alors que les démocrates contrôlaient la Maison-Blanche, la Chambre des représentants et une majorité d’irréductibles au Sénat. Le décès du sénateur Edward Kennedy a fait perdre aux démocrates du Sénat leur majorité de blocage au moment où la Chambre des représentants était sur le point d’adopter sa version de l’ACA. Si la Chambre n’avait pas accepté la version du Sénat précédemment adoptée, il est peu probable que quoi que ce soit aurait eu force de loi. Les républicains contrôlaient la Maison Blanche et les deux chambres du Congrès en 2017, mais leur majorité au Sénat n’était pas assez grande pour atteindre leur objectif principal – l’abrogation de l’ACA.

La politique des soins médicaux est controversée car elle est redistributive. Ceux d’entre nous qui sont en meilleure santé et plus riches aident à payer les soins de ceux qui sont plus malades ou plus pauvres. Souvent, les transferts ne sont pas transparents et déclenchent donc rarement des tempêtes politiques. La majorité des hôpitaux du pays déclarent qu’ils perdent de l’argent ou atteignent à peine le seuil de rentabilité avec les patients de Medicaid et Medicare. Cependant, les hôpitaux réalisent généralement un bénéfice d’environ 30 % sur les assurances parrainées par l’employeur pour compenser ces pertes – une redistribution invisible. Les régimes fiscaux progressifs au niveau fédéral et des États redistribuent les richesses lorsqu’une partie de l’argent des impôts est utilisée pour payer les dépenses de Medicaid. Ceux d’entre nous qui ont des salaires plus élevés paient plus d’impôts sur les salaires de Medicare que les travailleurs à bas salaires, mais nous avons tous droit aux mêmes avantages. Dès que le débat sur Medicare for All entre les démocrates est entré dans les détails de la façon dont il serait payé, les aspects redistributifs sont devenus transparents et ouverts aux attaques politiques en tant que « médecine socialisée ».

D’autres facteurs façonneront également les débats sur la politique de santé en 2021 : COVID-19, les choix politiques passés qui déterminent comment – et combien – nous payons pour les soins médicaux, et les efforts visant à remédier aux désavantages systémiques en matière de santé chez les Noirs et les Bruns américains.

COVID-19 expose un grand nombre de vérités sordides sur les soins de santé en Amérique qui ont été cachées au grand jour pendant de nombreuses années. Les effets cumulatifs de la discrimination raciale et ethnique rendent les Noirs et les Bruns américains beaucoup plus susceptibles de contracter le virus et d’en mourir. Des millions de personnes ne peuvent plus bénéficier de l’assurance maladie de leur employeur lorsqu’elles perdent leur emploi. Des dizaines de milliers de résidents de maisons de retraite sont morts parce que ces établissements ne disposaient pas de programmes de contrôle des infections, même minimalement adéquats. Le désinvestissement à long terme dans les infrastructures et le personnel de santé publique a permis au virus de se propager de manière invisible et incontrôlée.

Nous ne comprenons pas encore les effets de la pandémie sur la santé de la population ni comment ils seront interprétés dans les débats politiques. Quelle différence sur la santé de la population, bonne ou mauvaise, a eu la fermeture du système de soins ambulatoires pendant trois mois ? COVID-19 pourrait accélérer les changements dans la prestation des soins et les attentes des consommateurs. La télésanté a explosé, et les consommateurs semblent l’apprécier. L’air a été plus pur à certains endroits parce que la conduite automobile et l’activité industrielle ont fortement diminué. S’il s’avère que les crises cardiaques et l’asthme ont également fortement diminué dans ces endroits, les choix politiques visant à investir davantage dans la prévention de la pollution pourraient devenir plus urgents. Les choix politiques incohérents, mal informés et égoïstes du président et des agences sous son contrôle ont permis au virus de se propager et de tuer des dizaines de milliers de personnes. Au cours de l’été 2020, le président a fait du simple port d’un masque un choix politique. Personne ne sait comment cet échec gouvernemental et politique va se dérouler, mais quoi qu’il arrive, il est probable que cela façonne le débat sur les soins de santé en 2021 et au-delà.

Déterminer comment la couverture santé universelle sera payée a toujours été un défi. L’ACA a esquivé la question en s’appuyant sur le cadre existant tout en laissant ses inégalités en place. En tant que consommateurs de soins médicaux, nous voulons tous les soins dont nous pensons avoir besoin, mais nous voulons payer moins cher de notre poche. Nous nous engageons dans une pensée magique pour que quelqu’un d’autre les paie : nos employeurs, les compagnies d’assurance ou le « gouvernement ». Bernie Sanders nous a dit que nous paierions plus d’impôts mais moins de primes et de frais personnels, et que nous serions donc gagnants au bout du compte. Personne ne l’a cru. Nous payons les charges sociales de Medicare pendant 40 ans sur la base de la promesse qu’il sera là pour nous, mais nous rejetons de faire la même chose pour payer les soins que nous recevons maintenant.

Les prix que les Américains paient pour les soins médicaux sont dramatiquement plus élevés que ceux de tout autre pays développé en raison des choix politiques passés. Le président Johnson a accepté que le gouvernement fédéral paie aux hôpitaux et aux médecins leurs coûts complets et les prix en vigueur pour obtenir leur soutien à la création de Medicare et Medicaid. Les prix ont immédiatement commencé à augmenter. Depuis lors, les administrations ont tenté de récupérer un peu d’argent sans jamais remettre en question la politique fondamentale selon laquelle, aux États-Unis, les prestataires de soins de santé peuvent fixer leurs propres prix. Medicare et Medicaid paient maintenant les prestataires bien moins que leurs prix affichés, mais les assureurs privés paient des prix beaucoup plus élevés parce qu’ils ont un pouvoir de négociation limité sur les prestataires.

Les États-Unis ont d’énormes déficits publics et un chômage élevé. Les opposants à la couverture universelle soutiendront que le pays ne peut pas se le permettre maintenant. Un énorme écueil sur le chemin de la couverture universelle est la réalité que pour se permettre des soins pour tous, nous devons probablement baisser les prix que nous payons pour les soins médicaux. L’ACA a payé l’expansion de Medicaid par des changements de remboursement qui ralentissent la croissance des dépenses de Medicare sans diminuer les prestations des membres de Medicare. La menace perçue pour Medicare est devenue un fondement du mouvement Tea Party qui a coûté aux démocrates le contrôle de la Chambre en 2012.

Certaines propositions de Medicare for All ont fait un assaut frontal sur les coûts en fixant tous les paiements aux taux actuels de Medicare ou presque. Ce n’est pas rien. Des dizaines de milliards de dollars disparaîtraient des hôpitaux et des médecins. Etant donné que plus de 60 % des dépenses de santé sont constituées par les salaires des travailleurs, des centaines de milliers d’emplois disparaîtraient également. Le Congrès pourrait ne pas être disposé à prendre une politique axée sur les prix élevés si les consommateurs perçoivent les changements comme une menace pour leur accès.

Le débat sur la politique de santé de 2021 aura lieu au milieu d’une énorme discussion nationale et peut-être d’une réconciliation sur le racisme systémique. Les Américains noirs et bruns ont toujours été soumis à des soins médicaux médiocres et discriminatoires. L’espérance de vie des Noirs est inférieure de trois ans à celle des Blancs. Les bébés et les mères noirs sont beaucoup plus susceptibles de mourir que les Blancs. Leur vie plus courte et plus malade est plus probablement le reflet de l’effet cumulatif de la discrimination à laquelle ils ont été confrontés en matière d’éducation, d’emploi, de logement et d’accumulation de richesses que le manque de soins médicaux lui-même. Des recherches ont montré que le fait d’avoir une assurance médicale améliore la santé, en partie en réduisant le stress ; mais le fait de donner une carte d’assurance à une personne souffrant d’un désavantage social et de santé à long terme n’est pas une solution complète. Les disparités raciales et ethniques en matière de santé persistent même lorsque les personnes de couleur ont une assurance. Les systèmes de soins et les personnes qui les dispensent devront également changer. Des investissements majeurs dans d’autres déterminants sociaux de la santé seront nécessaires pendant des années pour combler les écarts que nous constatons aujourd’hui. Si le pays fait le choix politique de dépenser beaucoup plus pour les soins médicaux personnels, la relative rareté des dépenses pour les soutiens sociaux qui améliorent réellement la santé de la population pourrait se poursuivre. Il est important de noter que d’autres pays riches qui ont une meilleure santé de la population que les États-Unis dépensent moins sur les soins médicaux mais beaucoup plus sur les soutiens sociaux de l’éducation, du logement, de la sécurité de l’emploi et du développement de la petite enfance que nous.

Pour toutes ces raisons, il y aura une fenêtre pour les changements de politique de santé en 2021. Il est probable que le COVID-19 fera encore rage. Des millions de personnes seront au chômage et sans assurance maladie. La Cour suprême pourrait juger l’ACA inconstitutionnelle. Les résultats des élections façonneront le paquet.

Si les démocrates prennent le contrôle de la Maison Blanche et des deux chambres du Congrès, les réformes qu’ils adopteront dépendront de la taille de leur majorité au Sénat ou de leur volonté de détruire le filibuster. Une majorité écrasante au Sénat leur permettra d’adopter une couverture médicale universelle pour tous les citoyens et peut-être aussi pour les résidents non-citoyens. Ils pourront prendre des mesures modestes pour contrôler les prix des prestataires, notamment de manière à réduire les frais à la charge des consommateurs. Ils conserveront toutes les caractéristiques populaires de l’ACA, notamment la couverture des conditions préexistantes. Un Congrès démocratique à la supermajorité pourrait dissocier l’assurance de l’emploi pour la plupart des Américains par le biais d’un programme national à payeur unique. Il est peu probable qu’il adopte un projet de loi qui élimine les compagnies d’assurance privées. Comme c’est le cas pour Medicare aujourd’hui, les individus pourront choisir d’obtenir leurs soins par le biais du programme public ou en adhérant à un programme privé de gestion des soins parrainé par une compagnie d’assurance, un syndicat, un employeur ou un autre groupe. Un ensemble de prestations générales sera obligatoire pour tous les plans, mais ces derniers pourront varier de plusieurs façons afin de permettre aux consommateurs de faire des compromis entre les frais à leur charge et les choix de fournisseurs ou de prestations complémentaires. Les programmes Medicaid gérés par les États continueront, mais le gouvernement fédéral pourrait augmenter considérablement sa participation aux coûts. La réforme à la supermajorité sera probablement le moyen le plus coûteux de fournir une couverture de santé universelle, mais les démocrates ont donné la priorité à la couverture et à l’accès sur le contrôle des coûts depuis la création de Medicare. Certains démocrates nouvellement habilités pourraient bien appeler cela Medicare for All, mais Nancy Pelosi et Joe Biden sont plus susceptibles de dire qu’ils ont finalement pu tenir toute la promesse d’Obamacare.

Si les démocrates ne remportent qu’une majorité modeste au Sénat ou si le contrôle du Congrès est divisé, les conditions peuvent encore ouvrir la fenêtre pour un changement de politique, mais le résultat sera plus modeste. L’accent sera mis sur l’élargissement de l’accès aux soins pour les services COVID-19 et la vaccination et peut-être un effort pour étendre Medicaid à tous les États d’une manière non coercitive. Il y aura quelques retouches visant à réduire les frais à la charge des consommateurs. Les programmes Medicaid des États sont susceptibles d’obtenir des fonds supplémentaires pour couvrir les coûts des chômeurs nouvellement inscrits et de leurs enfants.

Le contrôle républicain du gouvernement fédéral en 2021 apportera des choix de politique de santé différents. Malgré COVID-19 et la récession, ils tenteront à nouveau d’abroger l’ACA avec ou sans l’aide de la Cour suprême. L’accent sera mis sur la limitation des coûts pour le gouvernement fédéral, un objectif républicain depuis de nombreuses années. L’extension de Medicaid sera abrogée et remplacée par des subventions fixes aux États pour soutenir la couverture traditionnelle de Medicaid pour les femmes enceintes, les nourrissons et les personnes âgées pauvres et fragiles. Les options de couverture d’assurance privée seront élargies pour inclure des polices dont les avantages sont limités afin de permettre aux consommateurs d’acheter la couverture qu’ils souhaitent. Les efforts visant à transformer Medicare en un programme de soutien des primes qui limite l’exposition financière fédérale totale et transfère davantage de coûts aux bénéficiaires de Medicare seront probablement renouvelés.

Selon le parti qui remportera les élections, il pourrait y avoir d’autres réformes politiques majeures en 2021 qui auront un impact plus important sur la santé de la population que les changements dans le financement et l’organisation médicale. Les investissements dans les énergies propres qui créent des emplois et réduisent considérablement la pollution de l’air réduiront les décès. À l’inverse, la poursuite de l’affaiblissement des normes de pollution entraînera davantage de maladies et de décès. Une expansion énorme de l’éducation de la petite enfance, en particulier pour les résidents à faible revenu et ruraux, conduira à des améliorations de la santé et de l’emploi tout au long de la vie.

La politique des soins médicaux est très susceptible de changer en 2021 ; les circonstances l’exigeront, et le résultat des élections façonnera la réponse. Que le résultat soit un Medicare for All restera dans les yeux de celui qui regarde.