Le colonel de l’Union Thomas Reynolds gisait sur un lit d’hôpital après la bataille de Peachtree Creek, en Géorgie, en juillet 1864. Réunis autour de lui, les chirurgiens discutent de la possibilité d’amputer sa jambe blessée. Reynolds, d’origine irlandaise, espère faire pencher le débat vers une décision conservatrice en soulignant que sa jambe n’est pas une vieille jambe, mais une « jambe importée ». Que cette affirmation indiscutable ait ou non influencé les médecins, Reynolds a pu garder son corps intact. Comparé aux nombreux hommes qui sont morts parce que des membres auraient dû être retirés mais ne l’ont pas été, Reynolds a eu de la chance : il a survécu. Je n’ai aucune hésitation à dire que le refus d’amputer a coûté beaucoup plus de vies que l’amputation », a écrit William Williams Keen, un étudiant en médecine ayant le statut militaire d’un cadet de West Point. Comme de nombreux travailleurs médicaux de la guerre de Sécession, Keen a appris son métier sur le tas, sous une contrainte extrême, alors que les batailles de la guerre de Sécession produisaient des milliers de blessés. Après avoir soigné les blessés de la bataille d’Antietam, dans le Maryland, en septembre 1862, Keen est allé travailler à Philadelphie, à l’hôpital Turner’s Lane, un établissement célèbre pour avoir fait des découvertes sur les lésions nerveuses. Plus tard, il est devenu professeur de chirurgie au Jefferson Medical College de la ville et un leader de la chirurgie américaine.

Dans ses Reminiscences (1905), il a commenté la pratique persistante consistant à blâmer les chirurgiens de la guerre civile pour avoir pratiqué des amputations inutiles. De nombreux autres chirurgiens de la guerre de Sécession ont fait valoir le même point de vue : les amputations ont sauvé des vies et le fait de ne pas en pratiquer de nécessaires a parfois entraîné des infections mortelles L’image selon laquelle la chirurgie pendant la guerre de Sécession consistait en des amputations, des amputations et encore des amputations, dont beaucoup étaient inutiles, s’est développée au début de la guerre. Les lettres des soldats et les journaux locaux étaient remplis de telles accusations, et cette notion est restée. Il est vrai que plus de 30 000 amputations ont été pratiquées sur des soldats de l’Union, et probablement un nombre similaire sur des Confédérés, mais la plupart étaient nécessaires. Les chirurgiens civils britanniques et américains qui visitèrent les hôpitaux des champs de bataille en tant qu’observateurs et consignèrent leurs opinions sur papier étaient d’accord avec Keen pour dire que les chirurgiens de la guerre civile hésitaient souvent trop à amputer. Ces experts ont estimé que trop peu d’amputations étaient effectuées et que les accusations selon lesquelles les chirurgiens étaient trop rapides pour amputer les conduisaient à se remettre en question, souvent à tort.

L’introduction de l’anesthésie en octobre 1846 a permis aux chirurgiens d’opérer plus délibérément. Mais comme l’infection suivait presque toujours, très peu d’opérations étaient pratiquées. Puis vint la guerre de Sécession et la nécessité de réaliser un nombre stupéfiant d’opérations par des médecins sans aucune expérience chirurgicale préalable. Les statistiques du Massachusetts General Hospital, l’un des principaux hôpitaux de l’époque, illustrent l’état de la chirurgie dans la première moitié du XIXe siècle. Entre 1836 et 1846, un total de 39 procédures chirurgicales ont été réalisées annuellement dans cet hôpital. Au cours des dix premières années suivant l’introduction de l’anesthésie, de 1847 à 1857, la moyenne annuelle était de 189 interventions, dont environ 60 % étaient des amputations. L’ouverture de l’abdomen ou de la poitrine était rare. Environ deux décennies après la guerre civile, le volume de la chirurgie dans les hôpitaux civils a énormément augmenté avec l’introduction des techniques antiseptiques et, plus tard, aseptiques. Entre 1894 et 1904, par exemple, une moyenne de 2 427 procédures ont été effectuées chaque année au Massachusetts General Hospital et, en 1914, plus de 4 000.

De nombreux chirurgiens de la guerre civile ont vécu pour voir ces développements et, se souvenant longtemps après la guerre, ont déploré leur propre manque de préparation aux difficultés de traiter un grand nombre d’hommes gravement blessés. Beaucoup de nos chirurgiens n’avaient jamais vu l’intérieur de l’abdomen d’un sujet vivant… « , écrit un médecin, ajoutant :  » Beaucoup de chirurgiens de la guerre de Sécession n’avaient jamais assisté à une amputation majeure lorsqu’ils ont rejoint leurs régiments ; très peu d’entre eux avaient traité des blessures par balle « . Malgré le manque de préparation, les chirurgiens de l’Union traitèrent plus de 400 000 hommes blessés – dont environ 245 000 pour des blessures par balle ou par artillerie – et réalisèrent au moins 40 000 opérations. Les archives confédérées, moins complètes, montrent que moins de chirurgiens ont traité un nombre similaire de patients. Comme on pouvait s’y attendre, le nombre de chirurgiens a augmenté de façon exponentielle au fur et à mesure que la guerre faisait rage. Au début de la guerre, il y avait 113 chirurgiens dans l’armée américaine, dont 24 ont rejoint l’armée confédérée et 3 ont été renvoyés pour déloyauté. À la fin de la guerre, plus de 12 000 chirurgiens avaient servi dans l’armée de l’Union et environ 3 200 dans l’armée confédérée.

Au cours de la guerre, des programmes de formation chirurgicale formels et informels ont été lancés pour les chirurgiens nouvellement enrôlés, et des cours spéciaux sur le traitement des blessures par balle ont été donnés. Les chirurgiens des deux camps ont rapidement développé des compétences et des connaissances qui ont amélioré le traitement des blessures, et ils ont conçu de nombreuses nouvelles procédures chirurgicales dans des tentatives désespérées de sauver des vies. Les chirurgiens de l’armée méritaient-ils tant de critiques ? Au début de la guerre, et surtout pendant les deux batailles de Manassas et la campagne de la Péninsule en 1861 et 1862, les soins aux blessés étaient chaotiques et les critiques à l’égard des chirurgiens étaient justifiées. Le personnel de l’armée régulière dans tous les départements s’attendait à une guerre courte menée par des professionnels et essayait de suivre les règles créées pour l’armée d’avant-guerre de 15 000 hommes dispersés ici et là dans de petits postes frontaliers. Mais la guerre de Sécession a impliqué de grandes forces volontaires qui ont mené d’énormes batailles et subi un nombre énorme de pertes. Le système d’avant-guerre est dépassé. Les hôpitaux étaient organisés au niveau des régiments, et le transport des blessés était improvisé. Les hommes blessés passaient parfois des jours sans aucun soin. Les chirurgiens opéraient de manière isolée, sans aide ni supervision. Tandis que les articles de journaux et les lettres de soldats décrivaient le mauvais état des choses à quiconque savait lire, un nouveau directeur médical de l’armée du Potomac, le Dr Jonathan Letterman, s’efforçait d’améliorer les soins médicaux. Il a remarquablement réussi, mais ces améliorations n’ont pas été rapportées. La critique publique a donc continué à inhiber les chirurgiens, les empêchant de prendre les meilleures décisions. Et, comme l’a fait remarquer M. Keen, cela a peut-être coûté des vies. L’un des nombreux observateurs qui partageait l’avis de Keen était William M. Caniff, professeur de chirurgie à l’université de Victoria College à Toronto. En visite dans l’armée de l’Union après la bataille de Fredericksburg au cours de l’hiver 1862-1863, il a écrit que les chirurgiens américains hésitaient trop à pratiquer des amputations. Dans un long essai publié dans la revue médicale britannique Lancet le 28 février 1863, Caniff observait : « Bien qu’étant un ardent défenseur de la chirurgie conservatrice…, j’ai acquis la conviction que sur le terrain, l’amputation était moins fréquemment pratiquée qu’elle ne devrait l’être ; que si dans quelques cas, l’opération était inutilement pratiquée, dans de nombreux cas, elle était omise alors qu’elle offrait la seule chance de guérison ». Alors que les critiques se poursuivaient, les conditions médicales continuaient à s’améliorer. L’évacuation et le transport des blessés se sont améliorés, tout comme l’établissement et la gestion des hôpitaux. Et le pourcentage de blessés qui mouraient après avoir été soignés chutait de façon spectaculaire. Après Antietam, par exemple, 22 % des 8 112 blessés traités dans les hôpitaux sont morts ; mais après la bataille de Gettysburg, un an plus tard, seuls 9 % des 10 569 blessés sont morts. Malgré cela, un éditorialiste du Cincinnati Lancet and Observer notait en septembre 1863 que « nos lecteurs n’auront pas manqué de remarquer que toutes les personnes liées à l’armée ont été remerciées, à l’exception des chirurgiens…. ». Mythe 1 : Les alternatives à l’amputation étaient ignorées L’infection menaçait la vie de chaque soldat blessé pendant la guerre civile, et le pus qui en résultait produisait la puanteur qui caractérisait les hôpitaux de l’époque. Lorsque le drainage était épais et crémeux (probablement dû à des staphylocoques), le pus était qualifié de  » louable « , car il était associé à une infection localisée peu susceptible de se propager loin. Le pus mince et sanglant (probablement dû à des streptocoques), en revanche, était qualifié de  » malin « , car il était susceptible de se propager et d’empoisonner mortellement le sang. Les données médicales de la guerre de Sécession révèlent que les infections graves aujourd’hui reconnues comme streptococciques étaient courantes. L’une des infections streptococciques les plus dévastatrices pendant la guerre était connue sous le nom de « gangrène hospitalière ». Lorsqu’un os cassé était exposé à l’extérieur de la peau, comme c’était le cas lorsqu’un projectile avait causé la blessure, la fracture était appelée  » fracture composée « . Si l’os était brisé en plusieurs morceaux, on parlait de « fracture comminutive » ; les balles et les obus d’artillerie provoquent presque toujours une fragmentation de l’os. Les fractures composées et comminutives entraînent presque toujours une infection de l’os et de sa moelle (ostéomyélite). L’infection peut se propager dans le sang et entraîner la mort, mais même si ce n’est pas le cas, elle provoque généralement une douleur persistante et intense, accompagnée de fièvre, d’un écoulement nauséabond et d’une détérioration musculaire. L’amputation pouvait sauver la vie du soldat, et un moignon guéri avec une prothèse valait mieux qu’un membre douloureux, pratiquement inutile, qui drainait chroniquement du pus. L’antisepsie et l’asepsie ont été adoptées dans les décennies qui ont suivi la guerre, et lorsque la pénicilline est devenue disponible à la fin de la Seconde Guerre mondiale, les perspectives pour les patients atteints d’ostéomyélite se sont améliorées. Au milieu des années 1800, cependant, les germes étaient encore inconnus. Les chirurgiens de la guerre civile ont dû travailler sans connaître la nature de l’infection et sans médicaments pour la traiter. Les critiquer pour ce manque de connaissances équivaut à critiquer Ulysses S. Grant et Robert E. Lee pour ne pas avoir déclenché les frappes aériennes. Les chirurgiens de la guerre civile ont constamment réévalué leurs politiques et procédures d’amputation. Les deux camps formaient des sociétés médicales militaires, et les réunions se concentraient principalement sur l’amputation. La principale alternative chirurgicale à l’amputation consistait à retirer la partie du membre contenant l’os brisé dans l’espoir qu’un nouvel os comble le défaut. Cette procédure, appelée excision ou résection, permettait d’éviter l’amputation, mais le résultat final était un raccourcissement de l’extrémité et souvent un vide ou un raccourcissement du support osseux du bras ou de la jambe. Un bras pouvait encore avoir une certaine fonction, mais souvent les soldats pouvaient mieux se tenir debout ou marcher sur une jambe artificielle que sur une jambe dont une partie de l’os avait été enlevée. Un autre problème de l’excision était qu’il s’agissait d’une opération plus longue que l’amputation, ce qui augmentait le risque d’anesthésie ; le taux de mortalité après une excision était généralement plus élevé que celui après une amputation à un endroit similaire. Au fur et à mesure que la guerre progressait, les excisions étaient pratiquées de moins en moins fréquemment. Mythe 2 : La chirurgie était pratiquée sans anesthésie Les histoires de la guerre de Sécession et les films hollywoodiens décrivent généralement une chirurgie pratiquée sans anesthésie ; le patient boit un verre de whisky, puis mord une balle. Cela s’est produit dans quelques cas, notamment le 17 septembre 1862, lors de la bataille de Iuka, dans le Mississippi, où 254 blessés ont été opérés sans aucune anesthésie. Cet épisode est consigné dans l’Histoire médicale et chirurgicale de la guerre de la Rébellion et constitue le seul cas connu d’un nombre significatif d’opérations réalisées sans anesthésie. En revanche, plus de 80 000 opérations fédérales avec anesthésie ont été enregistrées, et ce chiffre est probablement sous-estimé. Les chirurgiens confédérés ont eu recours à l’anesthésie un nombre comparable de fois. L’utilisation de l’anesthésie par les chirurgiens chargés du traitement des plaies douloureuses dans les hôpitaux a été bien décrite mais n’a pas été comptabilisée. L’une des explications de cette idée fausse sur l’anesthésie est qu’il a fallu attendre le XXe siècle pour que la recherche débouche sur des applications plus soigneusement conçues. À l’époque de la guerre civile, l’éther, le chloroforme ou un mélange des deux était administré par un assistant, qui plaçait un tissu lâche sur le visage du patient et y versait un peu d’anesthésiant pendant que le patient respirait profondément. Lorsqu’il est administré de cette manière, les premiers effets sont une perte de conscience accompagnée d’une phase d’excitation. Pour des raisons de sécurité, l’application était généralement arrêtée rapidement, ce qui explique le nombre étonnamment faible de décès. Le chirurgien de la guerre de Sécession s’est mis au travail immédiatement, espérant terminer avant que la drogue ne se dissipe. Bien que le patient excité ne soit pas conscient de ce qui se passe et ne ressente aucune douleur, il s’agite, gémit ou crie, et se débat pendant l’opération. Des assistants devaient le maintenir immobile pour que le chirurgien puisse continuer. La chirurgie était pratiquée en plein air, dans la mesure du possible, pour profiter de la lumière du jour, qui était plus vive que les bougies ou les lampes à pétrole disponibles sur le terrain. Ainsi, pendant que les chirurgiens pratiquaient des opérations, les soldats en bonne santé et les autres passants avaient souvent une vue sur la procédure (comme le vérifient certaines illustrations de journaux de l’époque). Ces témoins voyaient la clameur et entendaient les gémissements et pensaient que les patients étaient conscients, ressentaient la douleur. Ces observations se sont retrouvées dans des lettres et d’autres écrits, et l’impression erronée s’est répandue que les chirurgiens de la guerre civile n’avaient généralement pas recours à l’anesthésie. Ce mythe a perduré, mais les faits démontrent le contraire. Mythe 3 : La plupart des blessures étaient aux bras et aux jambes Une autre idée fausse courante dans l’histoire de la guerre de Sécession est le concept selon lequel la plupart des blessures étaient aux bras et aux jambes. À l’origine de ce mythe se trouvent des statistiques selon lesquelles environ 36 % des blessures ont été infligées aux bras et 35 % aux jambes. Ces chiffres sont basés sur la répartition des blessures des soldats évacués et traités dans les hôpitaux, comme le montrent les dossiers de la Medical and Surgical History of the War of the Rebellion. Le problème est que de nombreux soldats souffrant de blessures plus graves ne sont pas parvenus jusqu’aux hôpitaux et n’ont donc pas été comptabilisés. Les blessures à la poitrine, à l’abdomen et à la tête, par exemple, étaient souvent fatales sur le champ de bataille. Les soldats souffrant de ces blessures plus graves recevaient souvent de la morphine et de l’eau et étaient installés aussi confortablement que possible en attendant la mort, tandis que les hommes souffrant de blessures traitables, comme des membres blessés, étaient évacués en priorité. Une erreur de jugement similaire, fondée sur les statistiques, se produit en ce qui concerne les blessures d’artillerie. Celles-ci étaient souvent dévastatrices, mortelles immédiatement ou peu de temps après ; peu de soldats touchés par des missiles d’artillerie vivaient pour être évacués. Pour cette raison, le nombre enregistré de blessures d’artillerie traitées est faible. Ce fait a conduit certains auteurs à conclure à tort que l’artillerie était largement inefficace. Mythe 4 : Chaque chirurgien avait le droit d’amputer Pendant la première année de la guerre, et surtout pendant la campagne de la péninsule en 1862, les chirurgiens de l’armée pratiquaient toutes les opérations. Rapidement, le nombre écrasant de blessés de guerre a contraint l’armée à engager des chirurgiens civils pour effectuer des opérations sur le terrain aux côtés de leurs homologues de l’armée. Leurs compétences variaient de médiocres à excellentes. On accuse bientôt les chirurgiens de pratiquer des amputations inutiles dans le seul but d’acquérir de l’expérience. C’était sans doute vrai dans certains cas, mais c’était rare. Après la bataille d’Antietam en septembre 1862, Letterman est tellement perturbé par les critiques publiques à l’encontre des chirurgiens de l’armée qu’il fait un rapport : La chirurgie de ces champs de bataille a été qualifiée de boucherie. De grossières déformations de la conduite des médecins militaires ont été faites et diffusées dans tout le pays, causant une profonde et déchirante anxiété à ceux qui avaient des amis ou des parents dans l’armée, qui pouvaient à tout moment avoir besoin des services d’un chirurgien. Il ne faut pas croire qu’il n’y avait pas de chirurgiens incompétents dans l’armée. Il est certainement vrai qu’il y en avait ; mais ces dénonciations à l’emporte-pièce contre une catégorie d’hommes qui se comparent favorablement aux chirurgiens militaires de n’importe quel pays, à cause de l’incompétence et des lacunes de quelques-uns, sont erronées et font injustice à un groupe d’hommes qui ont travaillé fidèlement et bien. Motivé, du moins en partie, par le désir d’améliorer la perception publique du département médical, Letterman publia un ordre le 30 octobre 1862, exigeant que « dans tous les cas douteux » impliquant des soldats de l’Union, un conseil composé de trois des chirurgiens les plus expérimentés de l’hôpital de la division ou du corps d’armée décide à la majorité si une amputation est nécessaire. Ensuite, un quatrième chirurgien, le médecin disponible possédant les compétences les plus pertinentes, devait effectuer la procédure. Ce système est resté en vigueur pendant le reste de la guerre. Après la guerre, le chirurgien George T. Stevens, historien du VIe Corps de l’armée du Potomac, a décrit comment le chirurgien opérant était choisi : Un ou plusieurs chirurgiens réputés pour leur compétence et leur expérience étaient détachés de la force médicale de la division, et étaient connus sous le nom de « chirurgiens opératoires » ; à chacun d’eux étaient affectés trois assistants, également réputés pour leur compétence….. Les blessés bénéficiaient des meilleurs talents et de la meilleure expérience de la division pour décider s’ils devaient être soumis à l’utilisation du couteau et pour effectuer l’opération si elle était nécessaire. Les gens au pays avaient l’impression, à tort, que chaque médecin militaire était le chirurgien opérant pour ses propres hommes. Seul un médecin militaire sur quinze se voyait confier des opérations. L’armée confédérée avait un problème similaire avec des chirurgiens trop zélés, et elle a institué une solution similaire. Dans l’édition de 1863 de son Manual of Military Surgery, le professeur J.J. Chisolm de Charleston, en Caroline du Sud, aborde sans détour la question des opérations inutiles : Parmi une certaine catégorie de chirurgiens… des amputations ont souvent été pratiquées alors que des membres auraient pu être sauvés, et le couteau de l’amputation a souvent été brandi, par des chirurgiens inexpérimentés, sur de simples blessures superficielles. Au début de la guerre, le désir d’opérer était si grand parmi le grand nombre d’officiers médicaux récemment sortis des écoles, qui étaient pour la première fois en mesure de se livrer à cette propension extravagante, que les membres des soldats étaient autant menacés par l’ardeur des jeunes chirurgiens que par les missiles de l’ennemi….. C’est pour cette raison que, dans la répartition des tâches dans les infirmeries de campagne, il a été recommandé que le chirurgien qui avait le plus d’expérience, et sur le jugement duquel on pouvait compter le plus, agisse comme examinateur, et que sa décision soit exécutée par ceux qui possédaient une plus grande facilité ou un plus grand désir pour le manuel opératoire. Les nouvelles procédures ont aidé les patients, mais elles n’ont guère changé l’opinion publique. En fin de compte, malgré les progrès des pratiques chirurgicales et de leurs résultats, les médecins de la guerre de Sécession n’ont pas réussi à améliorer leur perception publique.

Comment les chirurgiens américains se sont-ils comparés aux Européens ? Les efforts des chirurgiens de la guerre de Sécession doivent être comparés à ceux de leurs contemporains : les médecins qui ont traité les victimes de la guerre de Crimée de 1854-1856 et de la guerre franco-allemande de 1870-1871. Les taux de mortalité pendant la guerre civile, en particulier ceux consécutifs aux amputations, se comparent favorablement à ceux des Britanniques et surtout des Français dans la guerre de Crimée et sont bien meilleurs que ceux des Russes et des Turcs (bien que les statistiques pour ces armées soient moins complètes). Les données concernant les Britanniques dans la guerre de Crimée sont les plus complètes dont on dispose, en grande partie grâce à l’intérêt porté aux statistiques par la célèbre infirmière Florence Nightingale. Les Britanniques ont effectué un total de 1 027 amputations, avec un taux de mortalité de 28 %. Dans l’ensemble, les chirurgiens de l’Union ont enregistré un taux de mortalité de 26 %, pour plus de 30 000 amputations. Les taux de mortalité varient en fonction de la localisation de l’amputation ; plus elle est proche du tronc, plus le pourcentage est élevé. Les chirurgiens de l’Union se distinguent de leurs homologues britanniques en ce qui concerne les amputations de la hanche. Dans chaque tentative enregistrée par les chirurgiens britanniques, le patient mourait. Les médecins de l’Union, en revanche, ont réussi dans 17 % des cas. Les données médicales des forces de l’Union pendant la guerre civile sont les plus complètes de toutes les guerres impliquant l’Amérique.

Un examen attentif de ces dossiers et de l’état de la médecine ici et en Europe à l’époque révèle des efforts et des résultats louables. Dans l’ensemble, les chirurgiens américains pendant la guerre civile ont fait un travail respectable et généralement réussi pour essayer de sauver des vies. Ils méritent une meilleure réputation que celle qu’ils ont reçue. Cet article a été rédigé par le Dr Bollet, auteur du récent ouvrage Civil War Medicine, Challenges and Triumphs, publié par Galen Press. Cet article a été initialement publié dans le numéro d’octobre 2004 du magazine Civil War Times. Pour découvrir d’autres articles intéressants, abonnez-vous dès aujourd’hui au magazine Civil War Times!