US Pharm. 2012;37(7):HS-9-HS-12.

La pleurésie, également appelée pleurite, est une inflammation de la plèvre pariétale des poumons. Reconnue cliniquement comme une douleur aiguë, localisée et aggravée par une inspiration profonde ou la toux, la pleurésie a un éventail diversifié de causes possibles1. Cet article passera en revue la physiologie et les symptômes généralisés de la pleurésie et de la douleur thoracique pleurétique, et discutera des causes et des options de traitement.

Anatomie et physiologie

Pour comprendre la pleurésie et la douleur pleurétique associée, il faut comprendre l’anatomie et la physiologie du poumon et ses innervations nerveuses.Les poumons, la paroi thoracique et la cage thoracique sont recouverts de deux couches continues d’épithélium appelées plèvre pariétale et plèvre viscérale (FIGURE 1). La plèvre pariétale (externe) est le revêtement épithélial qui recouvre la paroi thoracique, la cage thoracique et le médiastin ; la plèvre viscérale (interne) recouvre la surface totale du poumon1,2. La plèvre pariétale est innervée par des récepteurs somatiques de la douleur alimentés par le nerf phrénique ; les signaux douloureux sont rapidement transmis, ce qui entraîne une douleur vive et localisée. En revanche, la plèvre viscérale possède un approvisionnement en nerfs autonomes qui se développe à partir des organes internes ; les sensations de douleur, le cas échéant, sont transmises lentement et sont caractérisées comme étant sourdes, douloureuses et légèrement localisées.2

Entre les plèvres pariétale et viscérale se trouve l’espace pleural, quicontient un liquide séreux. Le liquide pleural est produit par les vaisseaux pleuraux grâce à la pression négative créée lors de l’inspiration. Le liquide sort ensuite par le système lymphatique pariétal et est absorbé par la plèvre viscérale de manière continue. Le liquide pleural assure la lubrification entre la paroi thoracique et le poumon, ce qui permet aux poumons de glisser sans effort pendant l’inspiration et l’expiration.2 Si les surfaces lisses des plèvres s’enflamment ou si l’espace pleural augmente ou diminue, il en résulte un frottement pleural – un grincement ou un râpage produit par le frottement des revêtements pleuraux. Cette caractéristique classique de la pleurésie, détectée par l’auscultation des poumons, peut aider le clinicien à identifier la cause de la douleur thoracique.3

Lors d’une inspiration normale des poumons, une pression négative est créée dans l’espace pleural à mesure que la cavité thoracique se dilate. Lorsqu’un excès de liquide s’accumule dans l’espace pleural, la pression négative est diminuée, ce qui altère la capacité du poumon à se dilater complètement pendant l’inspiration.Sans traitement, cela conduit à un échange inadéquat d’oxygène et de dioxyde de carbone.2,4

Trois mécanismes sont censés provoquer un épanchement pleural (l’accumulation d’un excès de liquide dans l’espace pleural).2,4Dans le premier mécanisme, la production accrue de liquide par les cellules pariétales dans l’espace pleural dépasse la capacité du système lymphatique à évacuer le liquide. Selon un autre mécanisme, le liquide pleural s’accumule lorsqu’un drainage accru de liquide dans l’espace pleural se produit en raison d’un reflux provenant des poumons ou du foie. Cela peut être observé chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive, chez qui le cœur est incapable de maintenir le débit cardiaque, ce qui entraîne une congestion pulmonaire. Cette congestion de la circulation pulmonaire peut provoquer une fuite de liquide des alvéoles vers l’espace pleural. Dans le troisième mécanisme, une réduction du drainage du liquide de l’espace pleural secondaire à une obstruction peut empêcher le liquide d’être réabsorbé dans la circulation sanguine.2,4 Une obstruction de ce type pourrait résulter de l’invasion de la plèvre par une tumeur.

Symptômes

Selon la cause sous-jacente de la pleurésie, les patients peuvent présenter une grande variété de symptômes. Comme décrit ci-dessus, une caractéristique commune chez les patients atteints de pleurésie est un frottement pleural, dans lequel les plèvres pariétales et viscérales frottent ensemble et provoquent une friction. Cette friction, provoquée par l’inflammation de la plèvre, peut être aiguë ou chronique. La douleur, vive et localisée, tend à s’intensifier en cas de toux, d’éternuement, d’inspiration profonde ou de mouvement de la poitrine.1,2 L’examen physique peut révéler d’autres signes, notamment une diminution des bruits respiratoires, une respiration sifflante, une toux productive avec production de crachats ou une respiration rapide et superficielle. Pour diagnostiquer avec précision la cause de la pleurésie, le clinicien doit combiner l’histoire des symptômes du patient avec un examen physique complet et les résultats des tests de diagnostic.1-3

Diagnostic

La pleurésie peut être le signe d’un large spectre de troubles, allant de légers à potentiellement mortels. Le clinicien doit d’abord envisager et réaliser des tests diagnostiques pour exclure les diagnostics critiques tels que l’embolie pulmonaire, l’infarctus du myocarde ou le pneumothorax. Le pneumothorax, la pneumonie et les épanchements pleuraux sont facilement identifiables par une radiographie ou un scanner thoracique. Les constatations et les caractéristiques qui peuvent être identifiées par une radiographie thoracique comprennent les infiltrations (c’est-à-dire une pneumonie), les épanchements (c’est-à-dire une embolie pulmonaire, une tumeur maligne) et/ou l’absence de marques pulmonaires identifiables (c’est-à-dire un pneumothorax).1

Un scanner peut fournir de nombreuses constatations similaires à celles d’une radiographie thoracique, mais avec un diagnostic plus définitif. Une évaluation ECG est suggérée si un patient présente des signes et des symptômes indiquant un infarctus du myocarde, une embolie pulmonaire ou une péricardite. Les analyses de laboratoire telles que la NFS, les D-dimères, les gaz du sang artériel et les cultures permettent au clinicien d’ordonner des tests supplémentaires pour les diagnostics suspectés. Dans de nombreux cas, la cause de la pleurésie peut être différenciée par l’apparition des symptômes : aigus (quelques minutes à quelques heures), subaigus (quelques heures à quelques jours), chroniques (quelques jours à quelques semaines) ou récurrents. L’identification du moment de l’apparition des symptômes peut aider à indifférencier le diagnostic.1

Causes

Les causes courantes de la pleurésie comprennent les traumatismes, les lésions postcardiaques, les infections (c’est-à-dire virales, bactériennes ou parasitaires), les maladies respiratoires, les expositions caustiques (c’est-à-dire médicamenteuses), les maladies auto-immunes et les tumeurs malignes (TABLEAU 1). Si les infections virales ont tendance à être l’une des causes les plus fréquentes, la cause peut également être idiopathique ou non spécifique. Une pleurite non spécifique est trouvée chez 30 à 40 % des patients qui subissent une biopsie pleurale pour le diagnostic. La pleurésie idiopathique devrait être utilisée comme diagnostic d’exclusion après que d’autres causes aient été écartées par des mesures diagnostiques approfondies.2,5

Une analyse rétrospective de Branch et McNeil portant sur des adultes âgés de 40 ans ou moins a cherché à déterminer une approche pour distinguer les patients atteints de pleurésie idiopathique ou virale de ceux atteints d’embolie pulmonaire. La pleurésie idiopathique ou virale était le type le plus courant, représentant 53 % des cas. La présence d’épanchements pleuraux augmentait significativement la probabilité que la pleurésie soit secondaire à une embolie pulmonaire. Sur les 97 cas examinés, 22 présentaient des épanchements pleuraux;parmi ceux-ci, l’embolie pulmonaire était la cause primaire dans 12 cas (55%).L’embolie pulmonaire est grave, et il est impératif de distinguer cette affection des autres causes, car les caractéristiques cliniques de l’embolie pulmonaire et des autres causes peuvent être très similaires.6

Il existe de nombreux rapports de cas discutant des troubles pulmonaires induits par les médicaments, mais peu d’attention a été accordée aux maladies pleurales induites par les médicaments, notamment l’épanchement pleural, la pleurite et/ou le piquant pleural. Comme de plus en plus de médicaments sont introduits, il est impératif de comprendre les mécanismes par lesquels les agents rapportés ont provoqué des maladies pleurales (TABLEAU 2).7,8 Morelock et Sahn ont effectué une revue de la littérature de 1966 à 1998 pour identifier les médicaments associés aux maladies pleurales et pour examiner les résultats et la réponse à la thérapie. L’effet du médicament était considéré comme contributif lorsque l’exposition au médicament produisait une maladie pleurale, lorsque la réponse pleurale disparaissait après l’arrêt du médicament et lorsque la maladie pleurale induite par le médicament réapparaissait après une nouvelle exposition8. Bien que de nombreux mécanismes de la plupart des maladies pleurales d’origine médicamenteuse restent des hypothèses, cinq mécanismes dans lesquels une maladie pleurale d’origine médicamenteuse peut survenir ont été identifiés : hypersensibilité ou réaction allergique ; effet toxique direct ; augmentation de la production de radicaux libres d’oxygène ; suppression des défenses antioxydantes ; et inflammation d’origine chimique7,9.

Modalités de traitement

La prise en charge et le traitement de la pleurésie impliquent une évaluation approfondie du patient, le contrôle de la douleur thoracique pleurétique et le traitement de l’affection sous-jacente (TABLEAU 3).Le traitement est déterminé après une évaluation détaillée du patient, qui doit inclure des questions sur les antécédents médicaux, sociaux et familiaux, et les médicaments actuels, ainsi que des questions portant spécifiquement sur la douleur pleurétique du patient.Les facteurs à discuter comprennent (sans s’y limiter) le début et la durée de la douleur, le type de douleur et les facteurs de soulagement (médicaments ou positionnement).1,2

Pour la pleurésie et les douleurs thoraciques pleurales associées, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont fréquemment prescrits comme traitement initial pour traiter l’inflammation de l’espace pleural. Les AINS sont idéaux car ils ne provoquent pas de réduction de la pulsion respiratoire et n’affectent pas le réflexe de la toux. Si les AINS sont inefficaces, contre-indiqués ou non tolérés, les analgésiques opioïdes peuvent être utilisés avec précaution.1,2 Bien que l’on suppose qu’un effet de classe se produit lors de l’utilisation des AINS, les études humaines sur l’utilisation des AINS pour traiter la douleur thoracique pleurétique se sont limitées à l’indométhacine.1 La posologie recommandée de l’indométhacine pour les douleurs pleurales est de 50 à 100 mg par voie orale jusqu’à trois fois par jour avec de la nourriture ou du lait.1,10

En 1984, Klein a évalué l’utilisation de l’indométhacine chez 17 patients atteints de pleurésie. Les patients ont évalué leur soulagement de la douleur toutes les 24 heures, le qualifiant d’excellent, de bon, de moyen ou de faible. Onze patients (65 %) ont obtenu un soulagement de la douleur de bon à excellent dans les 24 heures. Bien que les patients aient eu la possibilité de choisir d’autres traitements analgésiques, aucun d’entre eux n’a opté pour une méthode alternative ; cependant, cinq patients (29%) ont arrêté l’indométhacine après l’échec du soulagement de la douleur après 24 heures de traitement.On a noté la non-réapparition de la douleur après l’arrêt de l’indométhacine après 72 heures de traitement. On a conclu que l’indométhacine était une option viable et recommandée pour le traitement de la douleur pleurétique.10

L’utilisation d’antidépresseurs tricycliques ou d’anticonvulsivants peut avoir un rôle limité dans le traitement des patients souffrant de douleur neuropathique et de syndromes de douleur pleurétique persistante.3 Les facteurs psychologiques peuvent intensifier la perception et la peur de la douleur chez les patients. Il existe une forte relation entre l’intensité de la douleur et l’interférence avec les activités quotidiennes, réduisant ainsi la qualité de vie globale.3,11 Les mesures visant à minimiser ces facteurs psychologiques peuvent être aussi importantes que les médicaments pour optimiser le contrôle de la douleur. Une fois la cause de la pleurésie diagnostiquée, des modalités de traitement spécifiques doivent être mises en place.

Le reste de cette section abordera le traitement spécialisé des causes les plus courantes de la pleurésie.

Pneumothorax : Le pneumothorax, qui est la présence d’air dans l’espace pleural, peut survenir spontanément, après un traumatisme, après une intervention chirurgicale ou de façon iatrogène.3 Bien que le mécanisme spécifique de la douleur thoracique pleurétique secondaire à un pneumothorax soit mal compris, il est suggéré que l’air présent dans l’espace pleural puisse provoquer une inflammation pleurale éosinophile. Bien qu’il n’existe pas de traitement médicamenteux défini pour le pneumothorax, la plupart des cas se résolvent spontanément ou avec une prise en charge conventionnelle. Une attention immédiate doit être accordée aux patients présentant un pneumothorax sous tension, car il peut s’agir d’une cause de douleur thoracique pleurétique mettant en danger la vie du patient. Dans les cas de pneumothorax spontané, des agents anesthésiques locaux intrapleuraux (par exemple, la bupivacaïne) ont été étudiés, avec des résultats limités.3,12

Embolie pulmonaire : La douleur thoracique pleurétique est causée par une irritation de la plèvre pariétale résultant de l’inflammation de la plèvre viscérale sous-jacente affectée par l’embole. Elle peut survenir après les premiers symptômes de l’embolie pulmonaire.3 Une identification et une prise en charge rapides basées sur les directives cliniques actuelles doivent être initiées rapidement.

Malignité : Les tumeurs malignes pleurales peuvent provenir de la plèvre et de la paroi thoracique ou se présenter comme des métastases de cancers extrapleuraux (par exemple, le mésothéliome).3 La prise en charge de la douleur chez les patients atteints de tumeurs malignes pleurales vise à améliorer la douleur, à soulager la dyspnée et à améliorer la qualité de vie du patient. Lorsque les mesures pharmacologiques (AINS, analgésiques opioïdes) ne peuvent pas contrôler la douleur du patient, la radiothérapie peut être une alternative pour soulager de façon palliative la douleur de la paroi thoracique. Bien qu’elle ne soit pas totalement maintenue, il a été démontré que la radiothérapie soulage la douleur thoracique chez environ 60 % des patients atteints de mésothéliome.13

Pneumonie ou infection pleurale : Les patients qui présentent une pneumonie, acquise dans la communauté ou à l’hôpital, ont souvent une douleur thoracique pleurétique localisée à la zone d’infection.Brandenburg et ses collègues ont mené une étude de cohorte prospective évaluant les caractéristiques de la pneumonie à pneumocoque et les symptômes 30 jours après l’infection. Treize pour cent des patients présentaient une douleur thoracique pleurétique qui persistait pendant 30 jours.14 On pense que la douleur associée à ces infections se développe à partir d’une inflammation pleurale secondaire à l’atteinte du parenchyme pulmonaire par l’infection.3 Le traitement doit cibler l’organisme causal spécifique, avec un traitement antimicrobien approprié.

Conclusion

La pleurésie est une affection dans laquelle la douleur thoracique pleurétique peut évoluer comme un symptôme secondaire à une cause primaire. Les AINS (en particulier l’indométhacine), ainsi que les analgésiques opioïdes, restent le pilier du traitement de la pleurésie ; l’identification et le traitement de la cause primaire sont également importants. Diverses affections peuvent provoquer une pleurésie, notamment l’embolie pulmonaire, la pneumonie et l’infarctus du myocarde ; cette affection peut également être d’origine médicamenteuse. Il est impératif d’envisager d’abord les affections potentiellement mortelles lorsqu’un patient présente une douleur thoracique pleurétique.

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