DISCUSSION

Il a été démontré que la PCT a une bonne spécificité et une bonne valeur prédictive positive pour une infection bactérienne systémique. Avec un seuil pour la PCT de >0,5 ng/ml pour le diagnostic d’une infection bactérienne, seuls cinq patients de notre série (trois avec des infections virales, un avec une arthrite cristalline et un avec une vascularite) ont eu des résultats faussement positifs. Dans les rapports publiés précédemment, le seuil au-delà duquel une infection bactérienne est considérée comme certaine se situe entre 1 et 2 ng/ml, sauf chez les patients recevant de l’OKT3, chez qui les taux de PCT augmentent sans qu’il y ait d’infection.3,7,8 Ainsi, dans notre série, pour des taux de PCT >1,2 ng/ml, il n’y a pas eu de résultats faussement positifs. C’est le niveau que nous utilisons systématiquement comme valeur de référence une fois que les examens biologiques ont été effectués et avant de commencer un traitement antibiotique empirique.

La spécificité (96%) et la sensibilité (65%) de la PCT dans notre série, pour des niveaux de PCT >0,5 ng/ml, sont comparables à celles rapportées ailleurs.3,8 Des résultats faussement négatifs peuvent se produire. La PCT n’est pas élevée dans les infections bactériennes localisées. La nature de l’agent infectieux responsable influence également l’augmentation des niveaux de PCT. Dans une étude expérimentale humaine, les niveaux de PCT ont augmenté après l’injection d’endotoxine bactérienne. L’augmentation de la PCT était précédée d’une augmentation de la cytokine facteur de nécrose tumorale α (TNFα), suggérant un rôle du TNFα dans la sécrétion de la PCT. En outre, c’est au cours d’infections associées à une libération marquée de TNFα, comme les infections à Gram négatif et le paludisme, que l’on observe les taux de PCT les plus élevés.9,10 Dans le cas du paludisme, les taux de PCT peuvent atteindre 1000 fois la valeur normale. Les infections dans lesquelles d’autres voies inflammatoires sont activées n’augmentent pas les taux de PCT. Cette observation a été bien documentée dans la tuberculose, comme chez nos quatre patients avec des preuves avérées de la maladie.11 De plus, les niveaux de PCT n’augmentent pas dans la maladie de Lyme ou les infections mycobactériennes.3,12 Dans notre série, deux patients qui avaient une endocardite, l’une due à Streptococcus anginosus et l’autre à Staphylococcus aureus, avaient des niveaux de PCT normaux. Enfin, la courte demi-vie (22 heures) de la PCT peut expliquer pourquoi les taux de PCT enregistrés peu après le début d’un traitement antibiotique sont parfois normaux.2

Sauf dans les vascularites et les connectivites associées aux anticorps cytoplasmiques antineutrophiles, les taux de PCT n’ont pas été étudiés au cours des processus inflammatoires abactériens.13,14 Chez les patients étudiés, les taux de PCT, contrairement à ceux de la CRP, sont restés normaux ou n’ont augmenté que légèrement, ce qui permet de différencier une poussée de la maladie inflammatoire d’une infection bactérienne systémique. Dans la granulomatose de Wegener, une augmentation modérée du taux de PCT a été observée dans les formes très actives.15 Il est donc recommandé d’utiliser des taux de PCT >1 ng/ml pour distinguer une poussée de vascularite d’une infection bactérienne.16 Aucun de nos cinq patients présentant une poussée de granulomatose de Wegener n’avait une augmentation du taux de PCT. Il existe peu d’informations publiées sur les taux de PCT dans d’autres maladies auto-immunes et processus inflammatoires. En raison du coût supplémentaire, l’utilité de mesurer les taux de PCT dans les cas avérés d’infection bactérienne est sujette à débat. Cependant, la PCT peut être utile pour différencier une infection bactérienne d’autres processus inflammatoires chez les patients qui présentent une augmentation des marqueurs inflammatoires classiques sans isolement d’un agent infectieux dans les échantillons biologiques. L’artérite à cellules géantes se présentant sous la forme d’une fièvre isolée, l’arthrite cristalline et la maladie de Still sont des maladies qu’il est parfois difficile de distinguer d’une véritable infection bactérienne. Dans ces trois maladies, comme le montrent les observations de nos patients, il existe un syndrome inflammatoire marqué (valeurs médianes de CRP et de WBC respectivement 84,6 mg/l et 9,1×109/l, 234 mg/l et 10,1×109/l, 229,5 mg/l et 12,2×109/l). Ces variables inflammatoires étaient similaires à celles des patients atteints de septicémie, d’infection cutanée ou de pneumonie (tableau 1). En revanche, les niveaux de PCT étaient très différents entre les deux groupes. Les valeurs médianes de la PCT étaient toujours <0,5 ng/ml chez les patients atteints d’une maladie inflammatoire abactérienne, alors que les valeurs de la PCT étaient de 6,5 ng/ml dans la septicémie, de 4,2 ng/ml dans l’infection cutanée et de 1 ng/ml dans la pneumonie. De même, les valeurs médianes de la CRP et du WBC étaient élevées dans le groupe des néoplasmes et chez les patients souffrant d’embolie pulmonaire, alors que la valeur médiane de la PCT était <0,5 ng/ml. Il semble donc que des niveaux normaux de PCT au cours d’une maladie inflammatoire sévère plaident en faveur d’une cause abactérienne de l’affection. En revanche, au cours des processus inflammatoires dans lesquels les niveaux de CRP et de WBC sont moins élevés (comme chez nos patients atteints de vasculite ou de colite ulcéreuse, qui présentaient des variables inflammatoires comparables à celles des patients atteints d’endocardite), des niveaux de PCT normaux ne sont pas une cause suffisante pour exclure une infection bactérienne localisée ou une infection à Gram positif.

Les niveaux de PCT étaient toujours élevés chez les cinq patients atteints d’infection bactérienne recevant un traitement immunosuppresseur. Un patient présentait une septicémie, un autre une infection cutanée, un autre une diarrhée et deux autres une pneumonie. Les cinq patients avaient de la fièvre et des variables inflammatoires élevées, ce qui était évocateur d’une poussée de maladie inflammatoire et d’une complication infectieuse. Nous avons commencé un traitement antibiotique dans tous les cas avant d’obtenir les résultats des études bactériologiques établissant l’origine bactérienne ou fongique de la fièvre. La PCT peut également aider à détecter une infection bactérienne pendant les périodes fébriles ou inflammatoires chez les patients ayant déjà eu une maladie inflammatoire, même s’ils reçoivent un traitement immunosuppresseur. Cette constatation n’est pas surprenante car des taux accrus de PCT ont été trouvés chez des patients atteints de fièvre neutropénique et d’infection bactérienne.17 Bien que le site de production de la procalcitonine au cours de la septicémie soit incertain, il ne semble pas se trouver dans les leucocytes.

Les taux de PCT n’augmentent significativement que lors d’une infection bactérienne ou fongique systémique. Chez les patients présentant de la fièvre ou un syndrome inflammatoire et dont le taux de PCT est >1,2 ng/ml, nous considérons qu’il faut rechercher une infection bactérienne et commencer un traitement antibiotique avant même d’obtenir les résultats des examens bactériologiques. Cette démarche est encore plus fortement recommandée chez les patients atteints de maladie inflammatoire sous traitement immunosuppresseur. En revanche, une fois que la tuberculose et l’infection mycobactérienne ont été écartées, des taux de PCT normaux ne plaident pas en faveur d’une infection bactérienne.