Abstract
L’Adderall (dextroamphétamine/amphétamine) est un médicament largement prescrit pour le traitement du trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) et est considéré comme sûr avec les précautions d’usage. L’utilisation d’Adderall prescrit sans intention de surdosage comme cause de lésion hépatique aiguë est extrêmement rare et, à notre connaissance, aucun cas n’a été signalé dans la littérature anglaise. L’amphétamine est un ingrédient de drogues récréatives telles que l’Ecstacy et est connue pour provoquer une hépatotoxicité. Nous décrivons ici le cas d’une femme de 55 ans qui a développé une insuffisance hépatique aiguë pendant le traitement du TDAH avec Adderall. Elle s’est présentée aux urgences avec une aggravation des douleurs abdominales, un malaise et une jaunisse nécessitant une hospitalisation. Elle avait des antécédents de résection hépatique partielle secondaire à des métastases d’un cancer du côlon qui était en rémission au moment de la présentation. Elle s’est rétablie après une surveillance intensive et un traitement conservateur. Adderall doit être utilisé avec précaution chez les personnes présentant des pathologies hépatiques sous-jacentes.
1. Introduction
L’hépatite aiguë peut résulter d’une grande variété de causes, parmi lesquelles les lésions virales et induites par des toxines sont les plus courantes. Les lésions hépatiques induites par des toxines contribuent à 30% des lésions hépatiques aiguës . Le surdosage d’acétaminophène est la cause la plus fréquente d’insuffisance hépatique aiguë, représentant 39 % des cas aux États-Unis. Les amphétamines et leurs dérivés sont parmi les causes les plus rares de réactions idiosyncrasiques aux médicaments, mais sont la cause présumée dans 13 % des cas. Les amphétamines et l’ecstasy (MDMA) restent des drogues récréatives populaires dans le monde occidental, mais moins courantes aux États-Unis. En Espagne, c’est la deuxième cause d’hépatite aiguë chez les patients de moins de 25 ans, l’hépatite virale étant la cause la plus fréquente. La présentation peut varier d’une élévation subclinique des enzymes hépatiques à une insuffisance hépatique fulminante exigeant une greffe de foie orthotopique. Il est extrêmement rare de développer une toxicité hépatique aux doses prescrites. À notre connaissance, un seul cas a été signalé aux États-Unis chez un garçon de 14 ans. Nous rapportons ici le premier cas de lésion hépatique aiguë induite par l’Adderall chez une femme de 55 ans.
L’approbation de l’Institutional Review Board a été obtenue pour la soumission du rapport de cas.
2. Rapport de cas
Une femme de 55 ans s’est présentée au Washington Hospital Center avec une histoire de trois jours de malaise, d’anorexie, de nausées, de vomissements, de jaunisse, de prurit intense et de douleurs abdominales supérieures. Elle n’avait ni fièvre, ni frissons, ni perte de poids, ni diarrhée. Elle a également nié l’abus d’alcool, la consommation de drogues illicites et l’utilisation de suppléments à base de plantes. Ses antécédents médicaux étaient les suivants : hypertension, hypothyroïdie, dérivation gastrique Roux-En-Y, TDAH et cancer colorectal. En 2002, on a diagnostiqué chez la patiente un néoplasme malin de stade IV (T3, M1, N1) du côlon ascendant, pour lequel elle a subi une hémicolectomie droite. Elle a subi une résection hépatique partielle (segments 4 et 7) en 2005 en raison de métastases hépatiques dues au cancer du côlon. Son cancer du côlon était en rémission au moment de la présentation. Elle prend de l’Adderall 30 mg deux fois par jour depuis environ onze mois. La patiente a pris elle-même deux fois la dose recommandée (en raison de l’aggravation de son TDAH) pendant cinq jours avant de se présenter à l’hôpital. Ses autres médicaments comprenaient de l’aspirine 81 mg, du carvedilol 12,5 mg et du synthroid 50 mcg. Les antécédents familiaux étaient négatifs pour les maladies hépatiques chroniques, y compris la maladie de Wilson, le déficit en α-1-antitrypsine et l’hépatite auto-immune.
La patiente est restée stable sur le plan hémodynamique pendant les 24 premières heures. Sa lésion hépatocellulaire a été confirmée par des marqueurs biochimiques. Les examens complémentaires comprenaient des tests sérologiques pour le cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr et les virus de l’hépatite A, B et C ; les résultats de toutes les sérologies étaient négatifs pour une infection actuelle ou passée. Son état s’est détérioré par une aggravation de l’encéphalopathie, une aggravation des enzymes hépatiques et une lésion rénale aiguë au deuxième jour. Une évaluation plus poussée a également permis de tester ses taux d’acétaminophène, de céruloplasmine, de α-1-antitrypsine, d’anticorps antinucléaires, d’anticorps microsomaux anti-foie/rénale, d’anticorps anti-muscle lisse, d’amylase et de lipase. L’imagerie du foie et du système biliaire n’était pas remarquable. Les résultats du panel hépatique montrent des signes de lésions hépatocellulaires et biliaires. Dans les figures 1(a) et 1(b), la bilirubine de la patiente était élevée, le taux d’albumine sérique était faible et le temps de prothrombine était élevé. Après 72 heures d’admission, l’encéphalopathie du patient s’est améliorée avec le lactulose, les enzymes hépatiques ont commencé à diminuer et le profil de coagulation s’est normalisé. La fonction rénale s’est également améliorée grâce à une hydratation intraveineuse agressive. Étant donné l’amélioration remarquable de son état de santé général, la biopsie du foie a été reportée à ce stade. La patiente est sortie de l’hôpital le septième jour et a continué à se porter bien lors du suivi à la clinique une semaine après sa sortie. Au suivi de 3 mois, ses niveaux d’aminotransférase étaient AST de 25 U/L et ALT de 22 U/L (normal <40 U/L selon la norme de laboratoire).
(a)
(b)
(a)
(b)
Marqueurs biochimiques des lésions hépatocellulaires.
Nous sommes arrivés à un diagnostic de lésion hépatique aiguë induite par Adderall après une évaluation approfondie pour des conditions virales, métaboliques et auto-immunes qui n’ont pas révélé une cause d’hépatite chez ce patient. Sa présentation clinique, avec des symptômes apparaissant après l’administration du médicament et une cessation des symptômes peu après le retrait du médicament, nous a amenés à conclure que l’hépatite résultait d’une réaction à Adderall. Selon l’échelle de Naranjo, il est probable (score = 5) que ce cas d’insuffisance hépatique aiguë soit le résultat d’une réaction indésirable à un médicament. Nous avons également appliqué à notre cas les critères modifiés du Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) pour déterminer l’hépatotoxicité liée aux médicaments. Les critères du CIOMS prévoient une nouvelle prise du médicament suspect, ce que nous n’avons pas jugé éthique. Cependant, un score probable (score = 6) a été atteint même sans les points potentiels pour un rechallenge.
3. Discussion
Notre cas est le premier cas dans la littérature médicale qui a entraîné une énorme élévation des transaminases en raison de la toxicité de l’amphétamine. Divers mécanismes de l’amphétamine et de ses dérivés provoquant des lésions hépatiques ont été mentionnés dans la littérature . L’absence de la cytochrome P450 oxydase CYP2D6 chez 5 à 9 % des Caucasiens entraîne l’accumulation de méthoxyamphétamine et d’hydroxyamphétamine, ce qui provoque des lésions hépatocytaires. On a émis l’hypothèse que des mécanismes à médiation immunitaire jouent un rôle dans les lésions hépatiques induites par les amphétamines. Les lésions oxydatives des hépatocytes induites par l’hyperthermie et la peroxydation des lipides demeurent une possibilité étiologique importante. L’amphétamine ayant une action similaire à celle de la cocaïne, des lésions ischémiques ont été mises en cause, mais rien n’a été prouvé dans les modèles de rats. L’hépatotoxicité induite par la cocaïne peut entraîner une nécrose coagulative zonale et périportale avec des modifications graisseuses macrovésiculaires et microvésiculaires dans les hépatocytes résiduels. L’hépatotoxicité induite par les amphétamines peut se manifester au niveau histologique par des modifications graisseuses microvésiculaires, de petits foyers de nécrose cellulaire ou une nécrose hépatique massive. Il n’y a pas de preuve d’altérations hémodynamiques du flux sanguin hépatique dans l’intoxication aux amphétamines ou à l’ecstasy.
Les amphétamines étant la cause rare de lésions hépatiques aiguës, les médecins doivent d’abord exclure les étiologies courantes de l’insuffisance hépatique aiguë qui comprennent le surdosage en acétaminophène, l’hépatite virale, les causes auto-immunes, la maladie de Wilson, l’hémochromatose et la thrombose des veines portales et hépatiques. L’intervalle ingestion/présentation et la courte demi-vie du médicament conduisent fréquemment à un résultat négatif dans le sang ou l’urine. Il est crucial de surveiller les estimations du temps de prothrombine en série, la bilirubine sérique, les transaminases et les taux d’albumine. Une biopsie du foie doit être envisagée en cas de doute sur l’étendue des lésions hépatiques ou sur l’étiologie (elle doit être effectuée par voie transjugulaire si le temps de Quick est significativement prolongé). Une évaluation clinique précise de la fonction rénale et une hydratation adéquate sont également nécessaires. L’hyperthermie doit être traitée de manière agressive. L’insuffisance hépatique aiguë induite par les médicaments est considérée comme ayant des résultats cliniques plus mauvais. Les patients doivent être considérés pour une transplantation hépatique d’urgence sur une base individuelle si les mesures conservatrices échouent. Cependant, les données sur le taux de survie après transplantation hépatique dans l’insuffisance hépatique fulminante induite par les amphétamines sont limitées.
4. Conclusion
Bien que quelques cas de lésions hépatiques aiguës induites par l’ecstasy et les amphétamines aient été rapportés dans la littérature médicale, aucun cas de lésions hépatiques aiguës induites par l’Adderall n’a été rapporté. Chez notre patient, la résection hépatique a pu entraîner une diminution de la réserve fonctionnelle qui, à son tour, a pu conduire à une atteinte hépatique induite par Adderall. Des soins de soutien méticuleux étaient essentiels pour notre patient dont la fonction hépatique était compromise. Les cliniciens doivent être attentifs à une possible atteinte hépatique lors de l’utilisation d’Adderall, en particulier dans un contexte similaire.
Conflit d’intérêts
Les auteurs de cette publication ne déclarent aucun conflit d’intérêts en rapport avec cette soumission.
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