Introduction

L’insuffisance cardiaque aiguë décompensée est une affection grave qui se présente aux urgences et aux soins intensifs. Elle est associée à des taux de mortalité de 4 % à 11 % pendant l’hospitalisation et de 20 % à 36 % au cours de la première année après la sortie de l’hôpital.1,2 Les causes de l’insuffisance cardiaque sont multifactorielles, ce qui la rend, parfois, difficile à diagnostiquer et à traiter. Cependant, grâce aux progrès technologiques modernes, les cliniciens sont de plus en plus efficaces dans l’identification et le traitement de cette maladie.

L’American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) définit l’insuffisance cardiaque comme « un syndrome clinique complexe pouvant résulter de tout trouble cardiaque structurel ou fonctionnel qui altère la capacité du ventricule à remplir ou à éjecter le sang ».3 Cette définition souligne que le diagnostic est en grande partie clinique et repose sur une anamnèse et un examen physique minutieux, ce qui peut rendre l’affection difficile à identifier.3 Les symptômes et les signes de l’insuffisance cardiaque apparaissent lorsque le cœur n’est plus en mesure de pomper la quantité de sang nécessaire pour répondre aux besoins des différents systèmes organiques. Une fois l’insuffisance cardiaque diagnostiquée, les patients ont besoin de médicaments pour le reste de leur vie afin d’améliorer leur qualité de vie et leur survie.4

L’insuffisance cardiaque peut être classée en différentes catégories. Celles-ci comprennent l’insuffisance cardiaque aiguë par rapport à l’insuffisance cardiaque chronique, l’insuffisance cardiaque gauche par rapport à l’insuffisance cardiaque droite, l’insuffisance cardiaque à haut débit par rapport à l’insuffisance cardiaque à bas débit et l’insuffisance cardiaque systolique par rapport à l’insuffisance cardiaque diastolique. Cet article se concentrera sur la classification de l’insuffisance cardiaque systolique et diastolique, qui est la plus couramment utilisée.

Epidémiologie

L’insuffisance cardiaque continue d’être l’une des raisons les plus fréquentes d’admission à l’hôpital aux États-Unis, en particulier chez les personnes âgées.5,6 Elle a actuellement une prévalence de plus de 5,8 millions aux États-Unis et de plus de 23 millions dans le monde entier7. Rien qu’aux États-Unis, plus de 500 000 nouveaux cas d’insuffisance cardiaque sont signalés chaque année.8 On estime que près de 300 000 personnes meurent chaque année d’insuffisance cardiaque aux États-Unis.8

L’épidémiologie de l’insuffisance cardiaque diastolique diffère quelque peu de l’insuffisance cardiaque systolique. Dans diverses études rétrospectives, l’incidence rapportée de l’insuffisance cardiaque diastolique varie entre 20 et 40 %.9,10 En revanche, toutes les études ont montré que l’incidence augmente avec l’âge, et davantage chez les femmes âgées. La raison pour laquelle cette maladie est davantage observée dans la population âgée et chez les femmes âgées reste sans réponse. Une mortalité à cinq ans de 50 % a été observée chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque diastolique, ce qui est similaire à celle de l’insuffisance cardiaque systolique primaire.9,11 Chaque fois que les patients souffrant d’insuffisance cardiaque systolique ou diastolique sont réhospitalisés, leur mortalité augmente de 20 à 22 %.12

Les groupes minoritaires, tels que les Noirs, les Hispaniques et les Amérindiens, présentent une incidence et une prévalence plus élevées d’insuffisance cardiaque. Cela s’explique vraisemblablement par le fait que ces groupes présentent également l’incidence et la prévalence les plus élevées d’hypertension et de diabète de type 213.

Facteurs de risque

Les deux principaux facteurs de risque de développer une insuffisance cardiaque, en particulier chez les personnes âgées, sont, premièrement, l’hypertension et, deuxièmement, la maladie coronarienne (MC).8 Bien entendu, il peut y avoir d’autres étiologies, comme le diabète sucré, les cardiopathies valvulaires (en particulier la sténose aortique et la régurgitation mitrale) et les cardiomyopathies non ischémiques8. Ce sont toutes des maladies qui affectent la microcirculation coronaire, provoquant une insuffisance coronaire chronique qui entraîne une cardiomyopathie ischémique et un remodelage ventriculaire.14

Les choix de style de vie peuvent également augmenter les facteurs de risque d’insuffisance cardiaque, surtout si l’on est atteint de l’une des maladies mentionnées ci-dessus. Les choix malsains – comme le tabagisme, la consommation d’aliments riches en graisses, en cholestérol et en sodium, le manque d’exercice et l’obésité – sont des facteurs modifiables qui augmentent le risque de maladie cardiaque.

Pathophysiologie de l’insuffisance cardiaque systolique et diastolique

L’insuffisance cardiaque systolique est définie comme « un syndrome clinique associé à des symptômes congestifs et/ou à des symptômes de faible débit cardiaque dus à une altération de la fonction de pompe ventriculaire (FE réduite) ». Par consensus général, l’altération de la fonction de pompe ventriculaire dans l’insuffisance cardiaque systolique est définie comme une fracture d’éjection d’environ < 45%. L’insuffisance cardiaque diastolique survient lorsqu’il y a une résistance accrue au remplissage diastolique d’une partie ou de la totalité du cœur, mais que la fonction systolique (fraction d’éjection > 45%) est encore préservée.6

Il n’est pas rare de voir des patients atteints d’insuffisance cardiaque diastolique qui souffrent également d’hypertension et d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).6 La proportion d’insuffisance cardiaque principalement diastolique augmente avec l’âge, passant d’environ 45% chez les patients de moins de 45 ans à près de 60% chez les patients de plus de 85 ans.14 Des études ont montré que 50 % des patients âgés atteints d’insuffisance cardiaque peuvent présenter une dysfonction diastolique isolée.16 Il est également important de se rappeler que le ventricule gauche devient plus rigide avec l’âge.

Plusieurs problèmes interviennent dans la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque diastolique. L’un d’eux est l’altération de la relaxation qui affecte le remplissage diastolique du ventricule. Il est intéressant de noter que l’altération de la relaxation diastolique est la première manifestation de l’ischémie myocardique, observée avant que les anomalies contractiles du mouvement de la paroi du ventricule gauche ne soient présentes. La pompe calcium ATPase du réticulum sarcoplasmique (SERCA) est responsable de la relaxation. Ainsi, une diminution de la SERCA entraîne une altération de la relaxation. Cela peut être observé chez les patients qui souffrent d’une HVG secondaire à une hypertension ou à une sténose aortique. Les niveaux de SERCA et la fonction diastolique diminuent avec l’âge.6 Une altération de la relaxation peut également être observée chez les patients souffrant de cardiomyopathies avec hypertrophie des myocytes et d’hypothyroïdie.

A côté de l’altération de la relaxation, on peut également avoir une augmentation de la raideur du cœur ou raideur passive. La rigidité passive peut être observée chez les patients présentant des cicatrices post-infarctus, une hypertrophie des myocytes et des cardiomyopathies infiltrantes, comme l’amylose. La fibrose diffuse semble jouer un rôle dans ce phénomène, car des études pathologiques ont documenté une augmentation des marqueurs sériques du renouvellement du collagène liée à la rigidité passive.6 Une autre raison de l’insuffisance cardiaque comprend des processus qui provoquent une résistance accrue au remplissage diastolique de tout ou partie du cœur, comme ceux que l’on trouve dans les troubles endocardiques et péricardiques, notamment la sténose mitrale et la tamponnade.6

Le flux microvasculaire et son effet sur la compression extravasculaire peuvent également conduire à un processus pathologique susceptible d’augmenter les pressions diastoliques du ventricule gauche. La pression diastolique élevée du ventricule gauche agira principalement sur les capillaires et les petits vaisseaux coronaires de résistance, affectant éventuellement l’autorégulation et la capacité de vasodilatation. De même, la turgescence myocardique, qui résulte de l’engorgement de la microvasculature par le sang, peut provoquer une augmentation de la rigidité diastolique.6

Le dernier processus physiologique à prendre en compte est la régulation neurohormonale, concernant spécifiquement le système rénine-angiotensine. Ce système contribue au développement de l’insuffisance cardiaque diastolique en favorisant l’hypertension et en diminuant la relaxation du myocarde.

Signes et symptômes courants

Les patients atteints d’insuffisance cardiaque peuvent présenter une variété de signes et de symptômes, tels que la fatigue, la dyspnée à l’effort, la dyspnée paroxystique nocturne, l’orthopnée, la distension de la veine jugulaire, les râles, la tachycardie, le troisième ou le quatrième bruit du cœur, l’hépatomégalie et l’œdème16.

Le symptôme cardinal de l’insuffisance cardiaque est l’essoufflement, qui se manifeste initialement lorsque l’augmentation du débit cardiaque est nécessaire pour fournir de l’oxygène aux muscles actifs, comme lors d’un effort. Au fur et à mesure que l’insuffisance cardiaque progresse, la dyspnée survient lors d’un effort moindre, comme celui provoqué par les déplacements de fluides en position couchée, et dans les derniers stades, l’essoufflement est observé au repos.

Il existe une corrélation imprécise entre la fonction myocardique et les caractéristiques cliniques. En général, un plus grand nombre de résultats avec une plus grande sévérité sont trouvés chez les patients avec une fonction myocardique sévèrement altérée, mais aussi, des études échocardiographiques basées sur la population ont trouvé que jusqu’à la moitié des patients avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche déprimée (< 35-40%) n’ont aucun signe ou symptôme définitif d’insuffisance cardiaque.17 Tous les signes mentionnés ci-dessus peuvent également être accompagnés d’une douleur ou d’une pression thoracique et de palpitations, qui sont les symptômes cardiaques plus traditionnels.

Classes et stades de l’insuffisance cardiaque

La classification de la New York Heart Association (NYHA) est utilisée pour classer les stades de l’insuffisance cardiaque congestive en fonction de la capacité fonctionnelle du patient, allant de l’asymptomatique à une activité limitée secondaire à une dyspnée au repos. Les classifications sont les suivantes :

– Classe I – Asymptomatique lors d’une activité physique ordinaire;

– Classe II – Symptomatique lors d’une activité physique ordinaire;

– Classe III – Symptomatique lors d’une activité physique moins qu’ordinaire;

– Classe IV – Symptomatique au repos.14

L’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) a créé des lignes directrices pour l’évaluation et la gestion de l’insuffisance cardiaque en fonction de quatre stades de la maladie8. Les stades de l’ACC/AHA sont :

– Stade A – Risque élevé d’insuffisance cardiaque, sans maladie cardiaque structurelle ni symptômes ;

– Stade B – Présente une maladie cardiaque structurelle liée au développement de l’insuffisance cardiaque mais n’a jamais présenté de symptômes ou de signes d’insuffisance cardiaque ;

– Stade C – Symptômes actuels ou antérieurs d’insuffisance cardiaque associés à une maladie cardiaque structurelle ;

– Stade D – Maladie cardiaque structurelle avancée et symptômes marqués d’insuffisance cardiaque au repos malgré un traitement médical maximal et nécessite des interventions spécialisées8.

Diagnostic de l’insuffisance cardiaque diastolique et systolique

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque est finalement clinique, mais des preuves objectives peuvent être obtenues par échocardiographie ou cathétérisme cardiaque. Alors que l’insuffisance cardiaque systolique a une valeur mesurable qui caractérise l’altération de la fonction systolique ventriculaire gauche – une fraction d’éjection < 35-40% – il n’y a pas de valeur de fraction d’éjection correspondante ni de critères pour diagnostiquer l’insuffisance cardiaque diastolique. Pour rendre les choses plus intéressantes, l’insuffisance cardiaque diastolique accompagne généralement l’insuffisance cardiaque systolique, de sorte qu’une fraction d’éjection déprimée ne peut exclure l’insuffisance cardiaque diastolique.

L’étalon-or pour diagnostiquer l’insuffisance cardiaque diastolique est le cathétérisme cardiaque, qui montre une augmentation de la pression diastolique ventriculaire avec une fonction systolique préservée et des volumes ventriculaires normaux.6 Si, pendant le cathétérisme cardiaque, des cathéters micromanométriques sont placés dans le ventricule gauche, l’altération de la relation diastolique du VG peut être évaluée en déterminant la variation négative maximale de la pression intracavitaire (dP/dt) et la constante de temps de la relaxation du VG (tau).

Le cathétérisme cardiaque reste une procédure invasive qui n’est pas sans risque. C’est pourquoi l’échocardiographie est une approche plus attrayante pour aider au diagnostic de l’insuffisance cardiaque systolique tout en étant simultanément capable d’évaluer le flux sanguin à travers les valves et les fonctions ventriculaires et valvulaires.

Le peptide natriurétique cérébral (BNP) est un test qui peut aider à différencier l’insuffisance cardiaque d’autres causes de dyspnée aiguë, comme la maladie pulmonaire obstructive chronique.18 Il est important de souligner que des niveaux élevés de BNP ne font pas la distinction entre l’insuffisance cardiaque diastolique et systolique. Ils ont plutôt une valeur prédictive spécifique concernant l’augmentation de la mortalité et la réadmission à l’hôpital, en plus d’avoir une sensibilité et une spécificité dans le diagnostic de l’insuffisance cardiaque d’environ 85 %.19 Pour la plupart des objectifs cliniques, l’insuffisance cardiaque diastolique est définie comme des signes et symptômes cliniques d’insuffisance cardiaque en présence d’une fonction systolique ventriculaire gauche préservée (fraction d’éjection > 45 %).9,20

Lors d’un épisode de décompensation aiguë de l’insuffisance cardiaque, la plupart des interventions se concentrent uniquement sur les facteurs précipitants, et le pronostic est généralement bien meilleur par rapport à la décompensation d’un patient souffrant d’insuffisance cardiaque chronique14.

Certains soutiennent que le diagnostic de la décompensation de l’insuffisance cardiaque aiguë est un diagnostic essentiellement clinique et que, par conséquent, un examen physique approfondi est plus fiable que les tests auxiliaires. Il a été rendu public que l’impression clinique d’insuffisance cardiaque a une spécificité de 0,86 mais une sensibilité limitée à 0,61.21 On peut dire la même chose de l’utilisation des résultats de la radiographie pulmonaire, comme la congestion veineuse pulmonaire et l’œdème interstitiel, bien qu’ils soient plus spécifiques21.

L’insuffisance cardiaque présente certains signes et symptômes traditionnels, notamment un œdème périphérique, une pression veineuse jugulaire élevée, un galop en S3, des râles, une dyspnée et une orthopnée.21,22,23 Bien que tous les patients soient différents, la plupart des cliniciens recherchent le signe classique de dyspnée et le fait que le patient soit  » chaud et mouillé  » à son arrivée aux urgences. Les signes et symptômes présentant la plus grande spécificité (0,92-0,99) mais une faible sensibilité (0,13-0,39) sont un troisième bruit cardiaque, un reflux hépatojugulaire et un pouls veineux jugulaire élevé.21,24

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), dont la prévalence est de 20-30 % chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, peut masquer la reconnaissance de l’insuffisance cardiaque14. Cela est dû à l’augmentation chronique de la pression artérielle pulmonaire et aux modifications (hypertrophie et dilatation) du ventricule droit comme forme de compensation.

Il est important d’envisager d’autres causes qui peuvent contribuer à la rétention hydrique ou imiter les symptômes de l’insuffisance cardiaque, comme une anémie sévère ou une insuffisance rénale. Cela peut être réalisé en effectuant certains tests de laboratoire de routine initiaux tels qu’une numération globulaire complète, un panel métabolique complet et un panel hépatique.

L’échographie pulmonaire, pour l’évaluation de la ligne B, est une pratique en évolution qui est utilisée pour l’identification de l’eau pulmonaire extravasculaire.25 (Voir Figure 1.) La détection de la ligne B sur une échographie pulmonaire peut identifier une insuffisance cardiaque décompensée aiguë avec une sensibilité et une spécificité élevées dans un contexte d’urgence.25 (Voir Figure 2.)