L’impact sexuel de la circoncision

Considérations anatomiques

Le prépuce fait partie intégrante du système cutané du pénis et a été caractérisé par les chercheurs en anatomie comme « tissu érogène primaire nécessaire à la fonction sexuelle normale. » L’amputation du prépuce (prépuce) par la circoncision modifie l’anatomie du pénis par rapport à sa conception naturelle de plusieurs façons fondamentales. En anatomie, la forme et la fonction vont de pair. Ainsi, les altérations que la circoncision provoque dans les capacités mécaniques et sensorielles naturelles du pénis affectent inévitablement l’expérience sexuelle de l’homme et de ses partenaires.

Perte de surface pénienne – Le prépuce n’est pas seulement un « lambeau » de peau, mais un pli à double couche de peau et de muqueuse densément innervées, d’une superficie considérable. La circoncision ablate ce qui deviendra, chez l’adulte, jusqu’à 90cm2 (~14in2) de tissu, soit environ la moitié de la peau du pénis.

Dans le pénis flaccide, ce tissu se replie sur lui-même, recouvrant le gland à des degrés divers chez chaque individu. Lorsque la tige pénienne s’allonge avec l’érection, le pli du prépuce se soulève et est repris le long de la tige, tout en conservant suffisamment de mou pour maintenir la mobilité de la gaine cutanée pénienne. Dans le cas de la circoncision, cependant, la perte importante de peau pénienne ne laisse pas suffisamment de tissu pour permettre une expansion confortable du pénis lors de l’érection. Il peut en résulter des érections serrées, douloureuses ou arquées, des déchirures ou des saignements au niveau de la cicatrice ou sur la peau de la verge, ou une traction de la peau velue du scrotum et du pubis sur la verge du pénis en érection. Des chercheurs australiens ont constaté que les hommes circoncis avaient des pénis en érection plus courts d’une longueur moyenne de 8 mm que les hommes intacts (p<0,05), ce qui peut être dû à la fixation du pénis par une tension excessive de la peau.

Dans le cas d’un rapport hétérosexuel, une fois le pénis intact inséré, les parois vaginales maintiennent la peau du pénis relativement stable, permettant à la tige du pénis de glisser dans et hors de sa propre gaine cutanée. En revanche, la peau tendue et immobile du pénis circoncis en érection ne permet pas ce glissement naturel lors des mouvements du coït, ce qui crée un excès de friction directement sur les parois vaginales et peut entraîner une gêne accrue pour les deux partenaires. Cette dynamique s’applique également aux rapports anaux.

La mobilité de la peau intacte du pénis joue également un rôle de facilitation dans les préliminaires, la masturbation et l’intromission (insertion du pénis), qui sont tous négativement impactés par la circoncision.(8,11) Un médecin a décrit cette dernière fonction de la manière suivante : « La pénétration chez l’homme circoncis a été comparée à l’introduction du pied dans une chaussette maintenue ouverte en haut, alors que, par contre, chez son homologue intact, elle a été comparée au fait de glisser le pied dans une chaussette préalablement enroulée. » Plusieurs chercheurs ont noté que la circoncision entraîne des changements compensatoires dans la technique masturbatoire. Alors que l’homme intact peut faire glisser le prépuce sensible au toucher d’avant en arrière sur le gland pour s’auto-stimuler, l’homme circoncis doit appliquer une friction directement sur le gland et la tige du pénis, moins sensibles. Lors de la masturbation, on a constaté que les hommes circoncis ont significativement plus souvent besoin d’utiliser une lubrification artificielle, et d’être stimulés jusqu’à la douleur pour parvenir à l’éjaculation.

Perte de terminaisons nerveuses – Dans les années 1950, Winkelman a noté l’innervation dense du prépuce, et a classé le prépuce comme une « zone érogène spécifique », avec d’autres régions muco-cutanées (telles que les lèvres, les mamelons et la vulve), zones dans lesquelles l’anatomie est spécifiquement organisée pour « favoriser les sensations aiguës ». Dans les années 1980, Moldwin et Valderrama ont mis en évidence « un vaste réseau neuronal dans le tissu prépucial ». Taylor et al. (1996) ont documenté des concentrations denses de corpuscules de Meissner sensibles au toucher fin dans une bande de muqueuse striée entourant la sortie préputiale, et ont identifié le prépuce comme une « grande et importante plateforme » pour l’entrée dans le système nerveux. Sorrells et al. (2007), en utilisant des tests tactiles à microfilaments sur 19 points du pénis d’hommes intacts par rapport à ceux d’hommes circoncis, ont constaté que les régions du pénis les plus sensibles au toucher fin sont celles supprimées par la circoncision.

Les plusieurs études de tests sensoriels qui prétendent n’avoir trouvé aucune différence entre la sensibilité du pénis intact et celle du pénis circoncis présentent des limites méthodologiques importantes. Certaines n’ont testé que le gland, mais ont omis de tester la sensation dans le prépuce lui-même. D’un point de vue anatomique, il a été démontré que le gland a une sensibilité essentiellement protopathique (capable de ressentir uniquement des sensations grossières et mal localisées), et qu’il s’agit de la partie du pénis la moins sensible au toucher léger, tant chez les hommes circoncis que chez les hommes intacts. Alors que les différences sensorielles sont déjà moins susceptibles d’être détectables dans une zone aussi peu sensible, ignorer toute comparaison avec la sensibilité du prépuce lui-même est un oubli crucial.

Les deux études qui n’ont rapporté aucune différence de sensibilité ont testé, en plus du gland, un seul point sur la ligne médiane dorsale du prépuce externe. Ce point est une zone qui, selon Sorrells et al., est la moins sensible au toucher fin par rapport à d’autres parties du prépuce (comme la sortie préputiale, le frenulum et le prépuce interne). Le fait de ne tester que la partie la moins sensible du prépuce pondère de manière inexacte les résultats contre la constatation d’une différence entre la sensibilité du prépuce et celle des parties du pénis qui restent après la circoncision.

Par conséquent, de manière peut-être surprenante, les auteurs d’une de ces études, Bossio et al, ont tout de même constaté que le prépuce des hommes intacts était plus sensible à la stimulation tactile que toute autre partie du pénis (circoncis ou non), et également qu’il était plus sensible à la chaleur que le gland (les deux résultats étant statistiquement significatifs). Cependant, ignorant leurs propres résultats, ces auteurs ont rapporté la conclusion contradictoire que la circoncision néonatale a « des implications minimes à long terme sur la sensibilité du pénis. » Cette déclaration ne tient pas compte du fait que les tests statiques en un seul point effectués en laboratoire peuvent être très différents de la stimulation sexuelle réelle, dans laquelle toutes les parties du prépuce sont susceptibles d’être stimulées par des gestes mobiles plutôt que statiques. L’étude de Bossio et al. a été critiquée en détail ailleurs.

Anatomiquement, l’excision du prépuce par la circoncision supprime la majorité de la plage de toucher fin du spectre sensoriel du pénis, une composante importante de l’expérience sexuelle. Dans une enquête en ligne, les hommes intacts ont majoritairement identifié le prépuce, et non le gland, comme le principal site du plaisir sexuel. Cold et Taylor affirment que « l’interaction complexe entre la sensibilité protopathique du gland déficient en récepteurs corpusculaires et la bande striée riche en récepteurs corpusculaires du prépuce masculin est nécessaire pour un comportement copulatoire normal. »

Les lésions nerveuses – Au-delà de la simple perte des terminaisons nerveuses, plusieurs autres formes de lésions neuronales peuvent survenir avec la circoncision, en raison de la section des nerfs. Il a été démontré que les cicatrices de circoncision contiennent des névromes d’amputation (enchevêtrements de tissus nerveux résultant d’une repousse anormale) qui ne transmettent pas de sensations normales, mais produisent généralement une douleur. Dans des études animales, on a constaté que l’extirpation des organes génitaux externes entraînait une dégénérescence rétrograde aiguë des axones des nerfs sexuels vers la moelle épinière.

Podnar a constaté une capacité significativement réduite à susciter le réflexe pénilo-caverneux (contractions musculaires associées au réflexe d’éjaculation ) chez les hommes circoncis par rapport aux hommes intacts. La mesure de ce réflexe est largement utilisée pour diagnostiquer les troubles neurogènes sous-jacents dans les cas de dysfonctionnement érectile. Podnar a pu provoquer le réflexe chez 92 % des hommes intacts, mais seulement chez 27 % des hommes circoncis (p<0,001). Une enquête de Meislahn et Taylor a de même constaté que l’étirement de la peau du pénis chez les hommes intacts (ce qui inclut le prépuce) produisait plus souvent une érection et des contractions du muscle bulbo-caverneux, par rapport à l’étirement du reste de la peau chez les hommes circoncis.

Kératinisation – La circoncision expose en permanence la surface muqueuse normalement couverte du gland à l’air et à la friction, ce qui provoque un dessèchement et un épaississement anormaux du gland. Sorrells et al. ont constaté que le gland déjà insensible au toucher léger était significativement moins sensible (p=0,040) chez l’homme circoncis, un effet indésirable qui s’est avéré augmenter avec le temps.

Résumé – Les effets anatomiques de la circoncision altèrent la dynamique mécanique de l’érection et du rapport sexuel, et produisent une entrée sensorielle anormale et déficiente dans le système nerveux. Dans ces conditions, il est difficile d’imaginer que l’on ne puisse pas constater des changements dans la fonction et l’expérience sexuelles. Un certain nombre d’études ont constaté que c’était le cas, montrant des preuves statistiquement significatives de la dégradation de la performance et de la satisfaction sexuelles masculines, comme nous le verrons dans la section suivante.

Impact sur la performance et la satisfaction sexuelles

En dehors des études anatomiques et de celles qui testent les capacités sensorielles du pénis, comme celles évoquées ci-dessus, d’autres preuves de la fonctionnalité sexuelle du prépuce proviennent d’autres types d’enquêtes. Il s’agit, entre autres, d’enquêtes auprès d’hommes adultes avant et après la circoncision ; d’enquêtes comparant les populations circoncises et intactes ; d’enquêtes sur les préjudices de la circoncision rapportés par les hommes circoncis ; d’enquêtes sur les expériences sexuelles des femmes avec des partenaires circoncis par rapport à des partenaires intacts ; d’études des effets sur la lubrification et l’intromission ; et de collections de rapports personnels d’hommes qui ont restauré leur prépuce de manière non chirurgicale, retrouvant ainsi la couverture du gland et la mobilité de la peau du pénis.

Etudes avant et après la circoncision des adultes – Les études sur les résultats sexuels avant et après la circoncision des adultes sont sujettes à plusieurs limitations méthodologiques qui peuvent biaiser les résultats vers une sous-estimation du préjudice.

Premièrement, les hommes qui choisissent d’être circoncis à l’âge adulte sont déjà prédisposés à considérer le résultat comme positif, soit parce qu’ils ont un problème physique que la circoncision résout, soit parce qu’ils recherchent la circoncision par préférence préexistante. La durée limitée du suivi des études avant et après est une autre source potentielle de sous-estimation des dommages. Si la circoncision a un effet désensibilisant sur le gland (que ce soit dû à la kératinisation ou à un autre processus), et que cet effet désensibilisant est progressif avec l’âge, la durée de suivi typique de 24 mois ou moins pourrait ne pas être suffisante pour détecter une différence. Pour cette dernière raison, les études ne trouvant aucune différence dans la sensibilité du pénis après la circoncision des adultes ne peuvent pas être extrapolées de manière appropriée aux individus circoncis en tant que nourrissons, chez qui il y a une période beaucoup plus longue avant le début de la vie sexuelle que ce qui est jamais étudié chez les adultes.

Malgré ces biais intégrés, une enquête coréenne a trouvé qu’un homme était deux fois plus susceptible de déclarer une sexualité diminuée plutôt qu’améliorée après la circoncision des adultes. Dans l’ensemble, une détérioration de la vie sexuelle a été constatée dans environ un tiers des cas de circoncision d’adultes signalés.

Les études sur la performance et la satisfaction sexuelles des hommes avant et après la circoncision d’adultes révèlent un éventail d’effets négatifs possibles. Des augmentations statistiquement significatives ont été constatées après la circoncision des adultes en ce qui concerne les problèmes d’érection, le temps prolongé avant l’éjaculation, la sensation pénienne, l’intromission difficile, ainsi que la facilité et le plaisir masturbatoires.

Deux études avant et après, menées conjointement avec les essais africains sur le VIH, affirment n’avoir trouvé aucune différence dans la satisfaction et la performance sexuelles. Bien que ces études soient initialement suspectes en raison des taux invraisemblablement bas de dysfonctionnement sexuel constatés avant et après la circoncision (beaucoup plus bas que les études réalisées en dehors de l’Afrique), elles ont néanmoins fait l’objet d’une attention et d’une crédibilité particulières, vraisemblablement en raison de leur conception randomisée contrôlée. Cependant, les ECR ne sont pas à l’abri de diverses sources de biais, par exemple :

  • Une conception d’étude solide n’élimine pas la nécessité de questionnaires de haute qualité. Dans l’une de ces études, les questions de l’enquête étaient si mal conçues qu’elles n’auraient pas pu détecter une différence dans les résultats sexuels, même si elle existait.
  • Les études ont été menées par les mêmes chercheurs qui ont dirigé les essais sur le VIH auxquels les sujets avaient déjà participé, c’est-à-dire qu’ils n’étaient pas des enquêteurs impartiaux et indépendants, ni aveuglés quant au statut de circoncision des sujets.
  • Les sujets eux-mêmes peuvent avoir eu tendance à répondre de manière socialement désirable, c’est-à-dire à fournir des réponses qui permettent de bien paraître par rapport aux normes et aux attentes sociales, en particulier avec l’autodéclaration des données sexuelles lors d’entretiens en face à face.
  • Les taux d’abandon étaient significatifs pour les populations de l’essai VIH, ce qui aurait pu affecter les résultats des résultats si les hommes qui ont eu des problèmes sexuels après la circoncision, ou qui étaient réticents à les signaler, étaient présents de manière disproportionnée dans le groupe d’abandon.

Grandes enquêtes européennes – Deux grandes enquêtes ont récemment comparé les résultats sexuels des hommes circoncis par rapport aux hommes intacts. Frisch et al. ont constaté que les hommes circoncis au Danemark étaient plus susceptibles de signaler des difficultés fréquentes d’orgasme que les hommes intacts. Dans une enquête menée en Belgique, Bronselaer et al. ont constaté que les hommes circoncis rapportaient une diminution du plaisir sexuel et une intensité d’orgasme plus faible au niveau du gland par rapport aux hommes intacts, qu’ils devaient fournir plus d’efforts pour atteindre l’orgasme et qu’ils étaient plus nombreux à éprouver des sensations péniennes inhabituelles (telles que brûlures, picotements, démangeaisons, fourmillements, engourdissement ou douleur).

Éjaculation précoce (EP) – Une enquête menée auprès d’hommes circoncis à l’âge adulte au Royaume-Uni sur leur fonction sexuelle avant et après la circoncision n’a révélé aucune différence dans les taux d’éjaculation précoce dans l’ensemble, cependant, les sujets étaient presque 3 fois plus susceptibles de signaler une aggravation de l’EP après la circoncision qu’une amélioration. Une étude portant sur les corrélats de l’éjaculation précoce a révélé que le fait d’avoir été circoncis était significativement associé à l’EP chez les hommes malaisiens (OR=4,881). Cependant, d’autres études sur l’EP n’ont pas montré cette association, rapportant plutôt des taux réduits d’EP et un temps plus long avant l’éjaculation après la circoncision des adultes.

Effet sur le comportement sexuel masculin

Plusieurs grandes enquêtes soulignent des différences de comportement entre les hommes circoncis et les hommes intacts. Laumann et al. ont constaté chez les hommes américains circoncis un « ensemble de pratiques sexuelles plus élaborées », notamment une masturbation plus fréquente et une plus grande préférence pour le sexe oral. L’enquête nationale britannique sur les attitudes et les modes de vie sexuels a indiqué que les hommes circoncis étaient plus susceptibles de déclarer des partenaires homosexuels et des partenaires étrangers. Frisch et al. ont constaté que les hommes circoncis étaient plus susceptibles d’avoir eu dix partenaires sexuels ou plus par rapport aux hommes intacts. Plusieurs études ont montré des taux significativement plus faibles d’utilisation du préservatif chez les hommes circoncis.

Effet sur les partenaires des hommes circoncis

La circoncision n’a pas seulement un impact sur l’expérience sexuelle de l’homme lui-même, mais a également des effets appréciables sur l’expérience de ses partenaires sexuels.

On a constaté que la circoncision augmentait significativement la sécheresse vaginale pendant les rapports sexuels (Cortés-González, p=0,004). Comme décrit ci-dessus, dans le pénis intact, une fois inséré, la gaine cutanée pénienne reste relativement stable car elle est maintenue en place par la friction avec les parois vaginales, tandis que la tige glisse dans et hors de sa propre gaine cutanée. Lors de la course vers l’extérieur, le prépuce se replie en une manchette autour du gland, agissant comme un barrage pour retenir la lubrification naturelle, suivie d’une redistribution de la lubrification lors de la course vers l’intérieur. Chez le pénis circoncis, sans la manchette du prépuce, le bord coronal exposé agit comme une valve à sens unique pour évacuer la lubrification du vagin, tandis que la peau tendue de la tige évacue l’humidité du corps à chaque mouvement vers l’extérieur, où elle est exposée à plusieurs reprises à l’air sec. Un groupe de chercheurs conseille « qu’il est impératif que les futures études sur le trouble de l’excitation féminine rapportent et contrôlent le statut de circoncision des partenaires sexuels masculins », et suggère que le « trouble de l’excitation féminine » peut être une réponse normale aux rapports sexuels avec un partenaire circoncis.

La perte de l’action glissante du prépuce peut entraîner des difficultés d’intromission, avec une augmentation de la force nécessaire à la pénétration. La perte de l’action glissante peut également conduire à une plus grande gêne lors des rapports sexuels en raison de l’application de la friction directement sur les parois vaginales. L’inconfort dû à la friction serait exacerbé par la perte de lubrification naturelle ou la présence de poils scrotaux ou pubiens attirés sur la tige par une érection trop serrée. Ces facteurs peuvent avoir un impact particulièrement important sur le confort des femmes pendant la ménopause, lorsque la réduction de la lubrification naturelle et l’atrophie des tissus entraînent couramment une dyspareunie (rapports sexuels douloureux).

O’Hara et al. ont interrogé des femmes ayant une expérience sexuelle avec des partenaires circoncis et intacts. Bien que cette enquête puisse présenter certaines limites dues à un biais de sélection (puisque les participantes ont été en partie recrutées par le biais d’un bulletin d’information anti-circoncision), les réponses des participantes ne différaient pas en fonction de la source de recrutement. Dans l’ensemble, les participantes ont signalé, avec des partenaires circoncis par rapport à des partenaires intacts, une diminution de la capacité à atteindre l’orgasme lors de rapports vaginaux, une diminution de l’expérience d’orgasmes multiples, une diminution de la jouissance de rapports prolongés et une diminution du sentiment d’intimité avec le partenaire. Même les femmes qui ont exprimé une préférence pour les partenaires circoncis ont signalé une expérience plus fréquente d’inconfort et une diminution progressive de la lubrification vaginale lors des rapports.

L’enquête a également révélé une différence dans la mécanique des rapports avec les partenaires circoncis par rapport aux partenaires intacts. Les participants ont rapporté que les hommes circoncis « ont tendance à pousser plus fort et plus profondément, en utilisant des coups allongés », tandis que les hommes intacts « ont tendance à pousser plus doucement, à avoir des coups plus courts, et à être davantage en contact avec le monstre pubien et le clitoris. » Cette dynamique reflète l’action autostimulante du prépuce sensible au toucher léger, qui n’a pas besoin de bouger très loin d’avant en arrière pour générer des sensations agréables. Le contact plus étroit avec la zone pubienne féminine peut expliquer l’association d’une plus grande facilité d’orgasme pour les femmes lors de rapports sexuels avec des partenaires intacts.

Les résultats qualitatifs d’O’Hara ont été confirmés par des études ultérieures. La grande enquête sur les effets de la circoncision sur la fonction sexuelle au Danemark, par Frisch et al, a trouvé que la circoncision était significativement associée à une série de difficultés sexuelles fréquentes chez les femmes, notamment des difficultés d’orgasme, la dyspareunie (OR=8,45), et « une satisfaction incomplète des besoins sexuels ». Une enquête menée auprès d’hommes grecs circoncis à l’âge adulte a révélé que 46 % des participants ont signalé une détérioration de la vie sexuelle de leur partenaire féminine, contre 33 % qui ont signalé une amélioration pour leur partenaire. Bossio et al, qui ont mené une enquête auprès de femmes canadiennes et américaines, ont constaté que les femmes dont le partenaire actuel était intact rapportaient des niveaux de satisfaction sexuelle plus élevés que les femmes dont le partenaire actuel était circoncis, qu’elles aient ou non déclaré une préférence pour le pénis circoncis pour certains actes sexuels. D’autre part, une étude basée sur les ECR africains sur le VIH a affirmé des niveaux similaires ou supérieurs de satisfaction sexuelle chez les partenaires féminines après la circoncision du conjoint, cependant, certaines des mêmes limites méthodologiques existent ici comme dans l’étude de satisfaction sexuelle dans la même population d’hommes circoncis, discutée ci-dessus.

Les études prétendant montrer une préférence des femmes pour l’un ou l’autre statut de circoncision ont rapporté des résultats différents, et les résultats semblent être liés à l’expérience préexistante et aux croyances sur le pénis circoncis ou intact.

Peu d’études ont examiné les effets de la circoncision sur les partenaires des hommes gays. Dans une enquête australienne, les hommes homosexuels ont signalé un déclin progressif de la sensibilité du gland plus souvent chez leurs partenaires circoncis, et ont signalé que leurs partenaires circoncis étaient moins susceptibles de demander aux répondants d’être plus doux sur leur pénis pendant les rapports sexuels. Dans une enquête sur les populations américaine et canadienne, les hommes homosexuels préféraient un partenaire intact pour toutes les activités sexuelles, et avaient des croyances plus positives sur le pénis intact que les femmes de cette population.

Résumé

Il est incontestable que la circoncision élimine de l’expérience sexuelle d’un homme toute sensation dans le prépuce lui-même, ainsi que toute fonction sexuelle qui implique la manipulation du prépuce, comme pendant les préliminaires ou la masturbation. Le fait que ces activités agréables puissent avoir une valeur subjective significative pour les hommes génitalement intacts et leurs partenaires ne fait pas non plus l’unanimité. Par conséquent, selon un commentateur, dire que la circoncision a peu ou pas d’effet sur l’expérience sexuelle revient à adopter « une conception extrêmement étroite de ce terme. »

L’affirmation selon laquelle la circoncision entraîne des déficits en matière de sensation et de fonction sexuelles est étayée par le fait que plusieurs produits ont été développés spécifiquement pour les hommes circoncis afin d’aider à surmonter les problèmes de sensation et de fonction péniennes) ; par l’association de la circoncision avec le besoin de lubrification artificielle et de médicaments contre les dysfonctionnements érectiles ; et par le fait que de nombreux hommes circoncis ont recherché des techniques de restauration du prépuce.

Les preuves scientifiques indiquent de nombreux effets délétères de la circoncision sur les dimensions sensorielles et mécaniques de la sexualité, tant pour l’homme que pour ses partenaires sexuels. Pour cette raison, un certain nombre d’auteurs ont conclu que le consentement pleinement éclairé à la circoncision doit inclure la divulgation de ses effets potentiellement néfastes sur la satisfaction et la performance sexuelles. La nature hautement personnelle et subjective de la sexualité plaide d’autant plus contre une modification irréversible des organes génitaux des enfants, avant un âge où ils sont capables de juger de leurs propres préférences et de prendre leurs propres décisions mûres.