Hysterectomie

Epidémiologie des fibromes

Les fibromes, ou léiomyomes, représentent un tiers des hystérectomies et un cinquième des consultations gynécologiques, et ils créent un coût annuel de 1,2 milliard de dollars. Il s’agit de tumeurs utérines bénignes dont la taille et la fréquence augmentent avec l’âge des femmes, mais dont la taille diminue après la ménopause. Les facteurs qui se sont avérés contribuer à la croissance des fibromes sont les œstrogènes, la progestérone, les facteurs de croissance insuliniques I et II, le facteur de croissance épidermique et le facteur de croissance transformant bêta.

La fréquence d’apparition des fibromes chez les femmes afro-américaines est 2 à 3 fois plus élevée que chez les femmes blanches. Les femmes obèses ou dont les premières règles surviennent avant l’âge de 12 ans présentent un risque accru de développement de fibromes en raison d’une exposition prolongée aux œstrogènes. Les femmes qui ont eu des enfants ont moins de risque de développer des fibromes que les femmes qui n’ont jamais été enceintes.

Chaque fibrome naît d’une seule lignée cellulaire monoclonale issue des cellules musculaires lisses du myomètre. La plupart (60%) des fibromes sont chromosomiquement normaux. Les autres présentent des anomalies chromosomiques non aléatoires qui peuvent être séparées en 6 sous-groupes cytogéniques, qui sont la trisomie 12, la translocation entre les chromosomes 12 et 14, les réarrangements du bras court du chromosome 6 et du bras long du chromosome 10, et les délétions des chromosomes 3 et 7.

Les fibromes asymptomatiques ont une croissance relativement lente et caractérisent la plupart des tumeurs trouvées chez les patientes. Auparavant, la taille de l’utérus (constituée des fibromes asymptomatiques) équivalente à 12 semaines de gestation (280 g) était le seuil standard pour recommander une hystérectomie. Ainsi, les fibromes asymptomatiques de plus petite taille étaient traités par observation, avec un examen pelvien annuel et/ou une échographie transvaginale.

À l’heure actuelle, les interventions chirurgicales ne sont pas recommandées pour les fibromes sur la base de la seule taille utérine en l’absence de symptômes. Selon Reiter et al, il n’y a pas eu d’augmentation de l’incidence de la morbidité péri-opératoire après l’hystérectomie chez les femmes ayant un utérus fibroïde de taille supérieure à 12 semaines de gestation par rapport aux femmes ayant un utérus fibroïde de taille inférieure à 12 semaines de gestation. Ils ont conclu que l’hystérectomie pour un grand utérus fibroïde asymptomatique peut ne pas être nécessaire comme moyen de prévenir une morbidité opératoire accrue associée à une croissance future, à moins qu’un changement sarcomateux ne soit observé.

Chez les patientes qui éprouvent des symptômes avec des fibromes, les symptômes sont liés à la taille, à l’emplacement et au nombre de fibromes dans l’utérus. Jusqu’à un tiers des patientes présentant des fibromes utérins symptomatiques présentent des saignements anormaux, des crampes et des menstruations prolongées et abondantes, ce qui peut entraîner une anémie. La croissance des fibromes jusqu’à des tailles importantes peut entraîner une pression sur les organes locaux ; ainsi, les symptômes présentés peuvent inclure des douleurs ou des pressions pelviennes, des douleurs pendant les rapports sexuels, une capacité urinaire réduite en raison de l’augmentation de la pression sur la vessie, une constipation en raison de l’augmentation de la pression sur le côlon, et une infertilité ou des fausses couches tardives.

Epidémiologie de l’endométriose

L’endométriose est responsable d’environ un cinquième des hystérectomies, et elle touche les femmes pendant leurs années de reproduction. Il s’agit d’une maladie dans laquelle des tissus similaires à l’endomètre sont présents en dehors de la cavité endométriale (dans d’autres zones du corps). Ces sites comprennent tous les organes reproducteurs, la vessie, les intestins, l’intestin, le côlon et le rectum. D’autres sites peuvent inclure les ligaments utéro-sacrés, le cul-de-sac, les parois pelviennes et les cicatrices chirurgicales. Ce tissu endométrial ectopique répond à la stimulation hormonale mensuelle et, par conséquent, se décompose et saigne dans la cavité péritonéale lorsqu’il s’y trouve, provoquant une hémorragie interne, une inflammation des zones environnantes et la formation de tissu cicatriciel. Le tissu cicatriciel peut ensuite se transformer en bandes d’adhérences capables de déformer l’anatomie interne. Les patients peuvent également présenter des symptômes de douleurs pelviennes, des douleurs lors des selles, de la miction et des rapports sexuels, ainsi qu’une infertilité ou des fausses couches.

À l’heure actuelle, il n’existe aucun traitement curatif de l’endométriose. Bien que de nombreuses femmes recherchent l’hystérectomie pour soulager la douleur, elle n’apporte pas de guérison définitive car certaines femmes chez qui un ou les deux ovaires sont préservés peuvent continuer à avoir des problèmes avec l’endométriose qui a été laissée derrière.

Epidémiologie de la relaxation pelvienne

Le prolapsus génital est l’indication d’environ 15% des hystérectomies. Diverses contraintes exercées sur les muscles et les ligaments pelviens peuvent provoquer un affaiblissement important et, par conséquent, un prolapsus utérin. La première cause d’insulte des structures de soutien pelvien est l’accouchement. Par conséquent, les grossesses multiples et les accouchements par voie vaginale augmentent le risque de prolapsus utérin. Parmi les causes moins dramatiques de l’augmentation de la pression pelvienne, on peut citer l’effort lors de l’évacuation des selles, la toux chronique et l’obésité. De plus, un affaiblissement important de la structure pelvienne se produit après la ménopause parce que l’œstrogène, dont les tissus pelviens ont besoin pour maintenir leur tonicité, n’est pas présent en quantité significative après la ménopause.

Les femmes présentant une relaxation pelvienne légère peuvent être exemptes de symptômes. Cependant, les patientes présentant une relaxation modérée à sévère peuvent éprouver des symptômes qui comprennent une lourdeur et une pression dans la zone vaginale, des douleurs lombaires, des fuites d’urine, qui peuvent s’aggraver lors du soulèvement de charges lourdes, de la toux, du rire ou des éternuements, des infections urinaires, une rétention d’urine et des problèmes lors des rapports sexuels. Bien qu’il existe plusieurs techniques permettant d’améliorer et de contrôler temporairement la relaxation pelvienne, dans les situations modérées à sévères, l’hystérectomie peut donner un résultat plus fonctionnel et plus durable.

Epidémiologie du cancer des organes reproducteurs

Le cancer de l’utérus, ou cancer de l’endomètre, est le cancer gynécologique le plus fréquent aux États-Unis, avec une estimation de 36 100 nouveaux cas en 2000. Il touche les femmes âgées de 35 à 90 ans, l’âge moyen étant de 62 ans. Le cancer commence dans la muqueuse de l’endomètre et peut se propager à d’autres organes reproducteurs et au reste du corps.

Le cancer de l’endomètre de stade 1 est confiné au corpus, ou corps, de l’utérus. Les symptômes peuvent inclure des saignements entre les règles ou, comme c’est le cas dans la plupart des cas, des pertes de sang chez les patientes après la ménopause. Le cancer de l’endomètre de stade 1 se développe très lentement et est hautement curable. L’hystérectomie est la méthode de traitement privilégiée. Non seulement l’utérus est enlevé, mais les ovaires et les trompes de Fallope le sont aussi, car les ovaires sont un site possible pour plus de cancer, ou ils peuvent sécréter des hormones qui jouent un rôle synergique dans la croissance du cancer. La ménopause chirurgicale due à une ovariectomie bilatérale, comparée à la ménopause naturelle, n’augmente pas la mortalité toutes causes confondues, cardiovasculaire ou cancéreuse. Ce n’est que dans les cas de cancers de l’endomètre précoces chez des femmes qui sont dans leur deuxième ou première partie de la troisième décennie de vie que l’on tente de préserver les ovaires.

Dans le cancer de l’endomètre de stade 2, le cancer s’est propagé au col de l’utérus. Environ 12 800 nouveaux cas de diagnostic de cancer du col de l’utérus sont diagnostiqués chaque année aux États-Unis. Les symptômes du cancer du col de l’utérus comprennent des saignements entre les règles, des saignements post-ménopause ou des saignements après des rapports sexuels. Dans certains cas, une hystérectomie radicale (ablation de l’utérus, du col de l’utérus, de la partie supérieure du vagin, des ovaires, des trompes de Fallope et des tissus de la cavité pelvienne entourant le col de l’utérus) peut être le traitement de choix, accompagné d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie si nécessaire.

Au stade 3A du cancer de l’endomètre, le cancer s’est propagé aux ovaires et aux trompes de Fallope. Cela peut être traité par une HAT et une salpingo-ovariectomie bilatérale (ablation de l’utérus, des trompes de Fallope et des ovaires), ainsi qu’une chimiothérapie ou une radiothérapie si nécessaire. Au stade 3B, le cancer s’est propagé au vagin. Dans ce cas, une vaginectomie ou une hystérectomie radicale doit être réalisée, accompagnée d’une chimiothérapie ou d’une radiothérapie si nécessaire. Au stade 3C, le cancer a atteint les ganglions lymphatiques. Dans ce cas, un curage ganglionnaire et une hystérectomie sont le traitement de choix, ainsi qu’une chimiothérapie ou une radiothérapie si nécessaire.