Epidémiologie

Les maladies du foie liées à l’hépatite B restent un important problème de santé publique et une cause majeure de morbidité et de mortalité. Elle représente également un problème difficile courant pour les médecins praticiens.

L’hépatite B est présente dans le monde entier, mais sa prévalence varie fortement ; elle est particulièrement élevée en Asie, en Afrique subsaharienne et dans le Pacifique Sud, ainsi que dans des populations spécifiques d’Amérique du Sud, du Moyen-Orient et de l’Arctique1. Aux États-Unis, la prévalence varie en fonction de la composition de la population, notamment de l’importance de la population immigrée en provenance de zones endémiques, ainsi que des facteurs de risque et des comportements, tels que la prévalence de la consommation de drogues par voie intraveineuse et des pratiques homosexuelles. Les organismes de santé publique estiment qu’il y a environ 1,25 million de personnes infectées aux États-Unis, mais 2 milliards de personnes infectées dans le monde, avec environ 5 % de la population mondiale (soit 350 millions de personnes) qui sont porteurs de l’hépatite B chronique.2 Au cours d’une année typique, 70 000 Américains sont infectés par le virus de l’hépatite B chronique (VHB), et environ 5 000 patients atteints d’hépatite B chronique meurent de complications causées par la maladie. Dans le monde, l’hépatite B chronique est la dixième cause de décès.

L’hépatite B a été découverte en 1963 par le Dr Baruch Blumberg et ses collègues, qui ont identifié une protéine (l' »antigène Australia ») qui réagissait aux anticorps de patients atteints d’hémophilie et de leucémie. L’association de cette protéine avec l’hépatite infectieuse a été découverte 3 ans plus tard par plusieurs chercheurs, et le virus a été spécifiquement vu par microscopie électronique en 1970.3

Le VHB est un virus à ADN hépatotrope double brin appartenant à la famille des Hepadnaviridae. Le virus n’infecte que les humains et certains autres primates non humains. La réplication virale a lieu principalement dans les hépatocytes et, dans une moindre mesure, dans les reins, le pancréas, la moelle osseuse et la rate. Le génome viral a une longueur de 3,2 kb et possède quatre cadres de lecture ouverts qui se chevauchent partiellement et qui codent pour divers antigènes.4 Le virion intact est une particule sphérique à double enveloppe avec une enveloppe d’antigène de surface de l’hépatite B (HBsAg), une nucléocapside interne d’antigène central (HBcAg) et une enzyme polymérase active liée à une seule molécule d’ADN double brin du VHB. Il existe une variabilité importante de la séquence nucléotidique, et le virus peut être subdivisé en huit génotypes différents, en fonction du degré de variation. L’importance clinique de ces dernières reste toutefois incertaine.

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Histoire naturelle

Bien que le VHB puisse survivre à l’extérieur du corps jusqu’à une semaine – et qu’il puisse donc être transmis par contact indirect, par exemple par des plaies ouvertes – l’hépatite B se transmet principalement par voie parentérale, par des contacts personnels intimes et par voie périnatale. Les personnes à risque sont les toxicomanes par voie intraveineuse, les enfants de mères atteintes du VHB, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les patients sous hémodialyse et les personnes exposées au sang ou aux produits sanguins.

La période d’incubation du VHB varie de 45 à 160 jours (moyenne, 100 jours). La maladie aiguë est généralement légère, en particulier chez les enfants. Chez les adultes, jusqu’à 30 % à 50 % d’entre eux présentent un ictère, et l’hépatite peut être fulminante chez 0,1 % à 0,5 % des personnes atteintes d’une infection aiguë par le VHB. La gravité des symptômes est donc très variable, de l’infection subclinique asymptomatique à la maladie mortelle fulminante. L’apparition insidieuse de nausées, d’anorexie, de malaise et de fatigue, ou de symptômes semblables à ceux de la grippe, tels que pharyngite, toux, coryza, photophobie, céphalées et myalgies, peut précéder l’apparition de l’ictère. La fièvre est peu fréquente, contrairement à l’infection par l’hépatite A. Ces symptômes s’atténuent avec l’apparition de la jaunisse, mais l’anorexie, les malaises et la faiblesse peuvent persister. Les caractéristiques de l’examen physique ne sont pas spécifiques mais peuvent inclure une légère hypertrophie et une légère sensibilité du foie, une légère splénomégalie et une lymphadénopathie cervicale postérieure chez 15 à 20 % des patients. La maladie fulminante (insuffisance hépatique aiguë) se manifeste par un changement de l’état mental (encéphalopathie) et une coagulopathie.5

Le risque de développer une infection chronique, ou l’état de porteur, défini comme la persistance de l’Ag HBs dans le sang pendant plus de 6 mois, dépend de l’âge et de la fonction immunitaire du patient au moment de l’infection initiale. Quatre-vingt-dix pour cent des nouveau-nés infectés, 30 % des enfants de moins de 5 ans et 10 % des adultes évoluent vers une infection chronique. Parmi ces porteurs, 15 à 40 % développent des séquelles liées à l’hépatite B au cours de leur vie. Les patients atteints d’une infection chronique éliminent spontanément l’antigène de surface à un taux de 0,5 % par an.6 Les patients atteints d’hépatite B chronique peuvent développer des manifestations extra-hépatiques, notamment des arthralgies, une vascularite cutanéo-muqueuse, une glomérulonéphrite et une polyartérite noueuse. La glomérulonéphrite de l’hépatite B survient plus fréquemment chez les enfants que chez les adultes et se caractérise généralement par le syndrome néphrotique, avec une faible diminution de la fonction rénale. La polyartérite noueuse survient principalement chez les adultes et est marquée par une apparition soudaine et sévère d’hypertension, de maladie rénale et de vascularite systémique avec artérite dans les vaisseaux des reins, de la vésicule biliaire, de l’intestin ou du cerveau. D’autres manifestations extra-hépatiques rares sont la cryoglobulinémie essentielle mixte, la péricardite et la pancréatite.

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Diagnostic

Les marqueurs viraux et immunitaires sont détectables dans le sang, et les schémas antigènes-anticorps caractéristiques évoluent avec le temps. Le premier marqueur viral détectable est l’Ag HBs, suivi de l’antigène e de l’hépatite B (Ag HBe) et de l’ADN du VHB. Les titres peuvent être élevés pendant la période d’incubation, mais les taux d’ADN du VHB et d’AgHBe commencent à diminuer au début de la maladie et peuvent être indétectables au moment du pic de la maladie clinique.7 L’antigène central n’apparaît pas dans le sang, mais l’anticorps contre cet antigène (anti-HBc) est détectable avec le début des symptômes cliniques.

La fraction IgM est utilisée dans un important test de diagnostic de l’infection aiguë par l’hépatite B. Avant que les tests moléculaires actuels ne soient disponibles, c’était le seul marqueur détectable dans la fenêtre sérologique, le temps entre la disparition de l’AgHBs et l’apparition des anti-HBs. Les patients qui éliminent le virus perdent l’AgHBs et développent des anti-HBsAb, un anticorps de longue durée associé à l’immunité. La présence d’anti-HBsAb et d’anti-HBcAb (IgG) indique une guérison et une immunité chez une personne précédemment infectée, alors qu’une réponse vaccinale réussie produit des anticorps uniquement contre l’HBsAg (encadré 1).

Encadré 1 : Modèles sérologiques pour l’hépatite B

Immunité

Exposition naturelle

  • HBsAg négatif

    • .

  • HBcAb positif (ou négatif si distant dans le temps)
  • HBsAb positif

Vaccination

  • HBcAb négatif
  • HBsAb positif
  • HBsAg négatif

Infection aiguë

  • IgM HBcAb positif
  • HBsAb négatif
  • HBeAg peut être positif ou négatif, selon le moment du test
  • HBsAg positif
  • HBV ADN-positif (généralement)

Infection chronique

  • IgG HBcAb positif
  • HBsAb négatif
  • HBsAg positif
  • HBV ADN positif (généralement)

HBcAb, anticorps central de l’hépatite B ; HBsAb, anticorps de surface de l’hépatite B ; HBeAg, antigène e de l’hépatite B ; HBsAg, antigène de surface de l’hépatite B ; HBV, virus de l’hépatite B ; Ig, immunoglobuline.
© 2005 The Cleveland Clinic Foundation.

L’AgHBe est un autre marqueur viral détectable dans le sang. Il est en corrélation avec une réplication virale active et donc une charge virale et une infectivité élevées. L’antigène est synthétisé à partir d’un brin d’ADN précédant immédiatement la zone qui code pour l’antigène central.8 Une mutation dans cette zone peut se produire, empêchant la production de l’AgHBe. De tels virus sont présents dans le monde entier, notamment en Asie et dans le bassin méditerranéen, et sont connus sous le nom de mutants précore. La présence d’un mutant précore ou core, provoquant une hépatite chronique négative pour l’AgHBe, implique typiquement une maladie de plus longue durée et donc un risque plus élevé de cirrhose.

Le virus de l’hépatite B n’est pas cytopathique, et on pense que les lésions hépatiques de l’hépatite B chronique sont à médiation immunologique. Ainsi, la gravité et l’évolution de la maladie ne sont pas bien corrélées avec le taux de virus dans le sérum ou la quantité d’antigène exprimée dans le foie. On pense que les cellules T cytotoxiques spécifiques de l’antigène jouent un rôle dans les lésions cellulaires de l’hépatite B, mais elles sont responsables en dernier ressort de la clairance virale. Les cytokines spécifiques produites par les cellules T cytotoxiques et autres ont également des effets antiviraux, contribuant à la clairance virale sans mort cellulaire. L’absence d’une réponse vigoureuse et spécifique des cellules T cytotoxiques CD8+ et des cellules T auxiliaires CD4+ peut permettre le développement d’une infection chronique. Le recrutement de cellules T non spécifiques entraîne alors une inflammation chronique de faible intensité et des lésions hépatiques. De même, la séroconversion spontanée de l’AgHBe à l’AgHBe au cours de l’hépatite B chronique est également à médiation immunologique, comme le suggère la poussée transitoire de la maladie qui précède souvent immédiatement la clairance de l’AgHBe.7

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Cours clinique

L’hépatite B aiguë est diagnostiquée par la détection de l’AgHBs et des anticorps de base IgM, ou des anticorps de base seuls, dans la période fenêtre. Les anticorps de base IgM sont perdus dans les 6 à 12 mois suivant le début de la maladie. Sur le plan biochimique, les taux sériques d’alanine aminotransférase (ALT) et d’aspartate aminotransférase (AST) peuvent augmenter jusqu’à 500 à 5000 U/L et chuter après la phase aiguë de l’infection. Les taux de bilirubine sérique dépassent rarement 10 mg/dL, le taux de phosphatase alcaline et le temps de prothrombine sont généralement normaux ou légèrement élevés (par exemple, de 1 à 3 secondes), et le taux d’albumine sérique est normal ou légèrement déprimé. Les numérations sanguines périphériques peuvent montrer une leucopénie légère, avec ou sans lymphocytose relative. La perte de l’AgHBs et le développement de l’AgHBs signifient la guérison de l’infection aiguë et le développement de l’immunité (Fig. 1).

L’hépatite B chronique est définie par la persistance de l’AgHBs dans le sérum pendant au moins 6 mois. Les patients atteints d’une infection chronique peuvent être divisés en deux catégories : ceux qui présentent des signes de réplication active, généralement associés à des taux de transaminases anormaux et à des charges virales plus élevées, et ceux qui sont à l’état non réplicatif, associés à une diminution des marqueurs d’inflammation et de lésions hépatiques et à des charges virales plus faibles. Les taux de transaminases peuvent être normaux ou augmenter de 1 à 10 fois la limite supérieure de la normale. Les niveaux d’ADN du VHB sont généralement de l’ordre de 105 copies génomiques/mL, facilement détectables par des techniques d’hybridation, mais le niveau absolu peut fluctuer.

L’AgHBe dans le sérum reflète une réplication virale active, et le résultat clinique de l’infection est corrélé au statut de l’AgHBe. La conversion au statut AgHBe négatif et AgHBe positif chez les patients atteints d’hépatite B chronique entraîne généralement une diminution de l’inflammation, avec une normalisation des taux de transaminases et une diminution des taux d’ADN du VHB dans le sérum : c’est l’état de porteur inactif. Le marqueur de l’antigène e est également absent chez les patients présentant des mutants core ou precore. Avec les tests d’hybridation conventionnels, les porteurs de l’AgHBs n’ont pas d’ADN du VHB détectable dans le sérum. La recherche de l’ADN du VHB à l’aide de techniques plus sensibles, telles que l’essai de réaction en chaîne par polymérase (PCR), démontre cependant habituellement de faibles niveaux d’ADN viral dans le sérum chez ces porteurs (Fig. 2).

L’évolution de l’hépatite B chronique est variable. La perte spontanée de l’Ag HBe se produit à un taux de 8 à 12 % par an, associée à une diminution de l’ADN du VHB en dessous des niveaux détectés par les techniques d’hybridation. La perte de l’Ag HBs se produit moins souvent (<1%/an). Les patients infectés de façon chronique sans maladie hépatique active ni réplication virale (porteurs inactifs) ont généralement une évolution bénigne, avec une probabilité moindre d’évolution vers la cirrhose. Les patients qui continuent à avoir une réplication virale active avec des taux élevés d’ADN du VHB et d’HBeAg dans le sérum présentent des lésions hépatiques progressives, et une cirrhose et une maladie hépatique terminale peuvent se développer. Une poussée transitoire de la maladie précède souvent une rémission. La perte de l’AgHBe n’est pas toujours suivie d’une résolution permanente de la maladie et des poussées de la maladie peuvent se produire, en particulier si un patient est traité avec des stéroïdes ou d’autres médicaments immunosuppresseurs. Les patients qui redeviennent chroniquement positifs pour l’AgHBe ont tendance à développer une cirrhose à un taux sensiblement plus élevé que ceux qui restent négatifs pour l’AgHBe9. Les patients infectés par une souche mutante core ou precore, qui continuent à avoir des niveaux d’ADN élevés et des preuves d’une inflammation hépatique continue, ont tendance à avoir un risque plus élevé de progression de la maladie que les patients qui sont HBeAg-positifs.

L’infection chronique par le VHB est associée à une multiplication par dix du risque de développer un carcinome hépatocellulaire (CHC). Ce risque est encore amplifié dans le cadre d’une inflammation permanente : Chez les patients présentant à la fois l’AgHBs et l’AgHBe, le risque est multiplié par 60 par rapport à la population générale.10 Les hommes âgés atteints de cirrhose et ceux co-infectés par l’hépatite C sont les plus exposés. Dans les régions où le VHB est endémique, le CHC est la principale cause de décès liés au cancer. Il est donc recommandé que les porteurs du VHB, en particulier ceux qui sont le plus à risque (les hommes âgés de plus de 45 ans, les patients atteints de cirrhose et ceux qui ont des antécédents familiaux de cancer du foie), soient soumis à un dépistage du CHC par échographie et par dosage de l’alpha-fœtoprotéine à intervalles de 6 mois11.

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Traitement et immunisation

Des vaccins efficaces contre le VHB, définis comme induisant une protection supérieure à 90% contre le VHB, sont disponibles aux États-Unis depuis 1982. Le vaccin contre l’hépatite B a été décrit comme le premier vaccin anticancéreux efficace, et son utilisation a été encouragée par l’Organisation mondiale de la santé comme soin de routine dans le monde entier depuis 1997. Les premières stratégies ciblaient les groupes à haut risque, mais elles n’ont pas réussi à faire baisser sensiblement les taux d’incidence. C’est pourquoi la vaccination universelle contre le VHB est recommandée pour les nourrissons par l’Académie américaine de pédiatrie depuis 1991. Pour les patients dont l’exposition est documentée, la prophylaxie post-exposition consiste en une dose unique d’immunoglobuline contre l’hépatite B (HBIg) injectée par voie intramusculaire, suivie immédiatement de la vaccination contre le VHB. Deux vaccins recombinants contre l’hépatite B sont disponibles aux Etats-Unis, Engerix-B. et Recombivax HB. Pour les adultes, le schéma recommandé est de trois injections (20 µg d’Engerix-B ou 10 µg de Recombivax HB) par voie intramusculaire dans le muscle deltoïde à 0, 1 et 6 mois. Le taux de séroconversion est supérieur à 90 % chez l’adulte mais peut être plus faible chez certaines personnes, en fonction de maladies comorbides ou de facteurs génétiques, ainsi que chez les fumeurs, les obèses, les personnes âgées ou les patients immunodéprimés. Ces patients pourraient avoir besoin de doses plus élevées et d’un plus grand nombre d’injections.

Le dépistage pré-vaccinal des anti-HBs n’est pas recommandé, sauf pour les patients adultes qui sont susceptibles d’avoir été exposés antérieurement, y compris ceux des groupes à haut risque (par exemple, les utilisateurs de drogues injectables, les homosexuels masculins). Les tests post-vaccinaux pour les anti-HBs afin de documenter la séroconversion ne sont pas systématiquement recommandés, sauf pour les personnes qui risquent de ne pas répondre ou d’être encore exposées. Des doses de rappel peuvent être appropriées pour les patients à haut risque si les titres d’anti-HBs tombent en dessous du seuil considéré comme protecteur (10 UI/mL). Le vaccin devrait être administré systématiquement à toute personne âgée de moins de 18 ans et aux adultes à risque d’exposition. Il doit être administré aux nouveau-nés de mères infectées par le VHB en même temps que les HBIg.12

Dans l’hépatite B aiguë, le traitement est de soutien. Bien que plusieurs séries de cas aient été publiées, il n’y a pas de preuve claire qu’un traitement précoce avec des agents antiviraux pour l’hépatite B aiguë diminue le risque de chronicité ou accélère la guérison. La plupart des patients atteints d’hépatite B aiguë ictérique se rétablissent sans lésion résiduelle ni hépatite chronique. Les patients doivent être suivis par des tests répétés des taux d’AgHBs et d’ALT pour déterminer si la séroconversion et la clairance de l’antigène de surface ont eu lieu.13

Dans l’hépatite B chronique, le traitement est administré pour supprimer la réplication virale et prévenir la progression de la maladie hépatique. Bien que plusieurs points d’aboutissement soient donc importants, la capacité de tout médicament à prévenir les lésions hépatiques peut être liée à des cibles spécifiques, notamment la prévention de l’inflammation (entraînant une diminution des taux d’enzymes hépatiques, un point d’aboutissement biochimique), ou la capacité d’un médicament à induire une séroconversion (de HBeAg-positif à HBeAg-négatif) ou une modification de la fibrose (c’est-à-dire une diminution du tissu cicatriciel sur une biopsie hépatique répétée). Comme la probabilité de développer des anti-HBs, et donc de se rétablir avec une protection à long terme contre l’hépatite B, est assez faible, les résultats mesurés du traitement se concentrent sur les taux de normalisation des niveaux d’enzymes hépatiques, les diminutions des niveaux d’ADN viral, ou la séroconversion – c’est-à-dire de l’AgHBe positif à l’AgHBe négatif, avec un AgHBe positif.

En l’absence de cirrhose, le traitement n’est pas systématiquement recommandé pour les patients présentant des taux d’enzymes normaux, qu’ils soient porteurs chroniques inactifs ou en fonction de leur statut AgHBe14. Le traitement est recommandé pour les patients présentant des signes de lésions actives du foie, comme ceux qui ont des taux de transaminases anormaux (un taux d’ALT supérieur à deux fois la limite supérieure de la normale). Une biopsie du foie avant le traitement est l’étalon-or pour évaluer le degré d’activité nécro-inflammatoire et de fibrose. Bien que les données soient encore en évolution, les recommandations les plus récentes de l’Association américaine pour l’étude des maladies du foie (AASLD) incluent également le traitement des patients présentant une cirrhose compensée et décompensée et un ADN du VHB mesurable (>2000 UI/ml), indépendamment du statut HBeAg ou du degré d’élévation du taux d’ALT14. Cette approche est soutenue par plusieurs études qui ont montré une diminution du taux de développement d’une maladie hépatique progressive ou de complications chez les patients traités.

Six agents ont été approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) américaine pour traiter l’hépatite B. L’interféron alfa, disponible depuis 1992 et injecté par voie sous-cutanée à la dose de 5 MU par jour, a une activité antivirale directe ainsi que des effets sur le système immunitaire de l’hôte. Les principaux effets secondaires de l’interféron sont la fatigue, les douleurs musculaires, la fièvre, la dépression et l’irritabilité. Les effets secondaires graves peu fréquents comprennent l’exacerbation de la dépression, la psychose, l’insuffisance rénale et cardiaque, les infections bactériennes et l’induction de l’auto-immunité. La FDA a approuvé en 2005 l’utilisation de l’interféron à action prolongée (peginterféron alfa-2a, à la dose de 180 µg pendant 48 semaines) pour le traitement des patients atteints d’hépatite B chronique ; le profil des effets secondaires du peginterféron alfa-2a est très similaire à celui de l’interféron à action rapide. Les autres traitements disponibles sont des agents oraux et comprennent des analogues de nucléosides ou de nucléotides, qui interfèrent avec la réplication du virus de l’hépatite B. Les avantages de ces médicaments comprennent un profil d’effets secondaires relativement plus bénin que celui de l’interféron ; cependant, la durabilité de la réponse après le traitement pourrait ne pas être aussi fiable que celle de l’interféron. Le premier de ces médicaments a été la lamivudine, approuvée par la FDA en 1998. D’autres médicaments disponibles pour traiter le VHB comprennent l’adéfovir, approuvé par la FDA en septembre 2002, l’entécavir, approuvé en mars 2005, et la telbivudine, approuvée en octobre 2006.

Les patients qui sont HBeAg-positifs et présentent des signes de maladie hépatique doivent être traités. Le choix entre les options thérapeutiques est dicté par des considérations relatives à la probabilité de réponse, au coût, à la durée du traitement et au profil des effets secondaires, ainsi qu’à la probabilité de développer une résistance. Il existe certaines données concernant la probabilité de réponse au traitement chez les patients traités par interféron, avec une plus grande chance de succès chez les patients présentant des taux élevés d’ALT mais des taux faibles d’ADN du VHB. De même, la lamivudine a plus de chances d’être efficace chez les patients présentant des taux d’ALT élevés ou une inflammation à la biopsie du foie. Des facteurs prédictifs comparables de réponse pour les autres antiviraux n’ont pas été établis.

Le taux de réponse pour ces différents traitements dans cette population, défini comme une séroconversion (de HBeAg-positif à HBeAg-négatif, avec un HBeAb positif) est variable ; les taux publiés sont de 12% (avec l’adéfovir), 16% à 18% avec la lamivudine, 21% avec l’entécavir, 26% avec la telbivudine, et 32% à 33% avec le peginterféron alfa-2a ou l’interféron. Les autres points finaux (normalisation des taux d’enzymes hépatiques ou amélioration de l’histologie hépatique) sont généralement observés chez 50 à 70 % des patients traités. Les patients qui répondent favorablement au traitement par l’interféron développent souvent une poussée de la maladie, avec une élévation des taux d’ALT sériques à des niveaux deux à trois fois supérieurs à la ligne de base avant la normalisation. En raison de la possibilité qu’une poussée de la maladie hépatique puisse conduire à une décompensation, l’utilisation de l’interféron chez les patients cirrhotiques n’est pas recommandée. En comparaison, les poussées de la maladie ne sont pas typiquement observées chez les patients traités par la lamivudine ou l’adéfovir. Des données préliminaires ont suggéré que l’entécavir pourrait également être sûr chez les patients cirrhotiques.

Le traitement des patients atteints de la maladie HBeAg négatif est également possible. Plusieurs études ont montré l’efficacité de chacun des différents traitements approuvés, en termes de perte d’ADN viral de l’hépatite B ou de normalisation des taux d’enzymes hépatiques (chez environ 60 à 70 %). Malheureusement, les taux de réponse ne sont souvent pas durables, avec des taux de rechute très élevés après l’arrêt du traitement. Par conséquent, la durée optimale du traitement n’est pas définie dans cette population.

Une considération importante chez les patients traités avec l’un des analogues nucléosidiques ou nucléotidiques est la possibilité d’émergence de mutants résistants, qui augmente avec la durée du traitement. C’est particulièrement vrai pour le traitement à la lamivudine, pour lequel les taux de résistance varient de 24% à 1 an à 42% à la deuxième année de traitement continu. La résistance à la lamivudine se manifeste par la réapparition de l’ADN du VHB dans le sérum, le plus souvent avec le mutant YMDD, caractérisé par une substitution d’acide aminé dans l’ADN polymérase du VHB. Les résultats chez ces patients sont variables, mais l’émergence d’un virus mutant peut entraîner une grave poussée de la maladie hépatique. Il convient donc de surveiller le développement de la résistance chez les patients et d’envisager un traitement par un autre antiviral. D’autres antiviraux sont associés à un taux de résistance beaucoup plus faible, mais aucun d’entre eux n’est à l’abri de cette possibilité. Une thérapie combinée avec plusieurs agents est probablement plus efficace pour prévenir le développement de la résistance, mais les combinaisons optimales pour améliorer les taux de réponse et les résultats cliniques n’ont pas encore été définies.

Donc, bien que l’introduction des analogues nucléotidiques ou nucléosidiques représente une avancée significative dans la prise en charge de l’hépatite B chronique, de nombreuses questions subsistent concernant la posologie optimale, la durée et les combinaisons possibles pour prévenir la résistance, augmenter la suppression à long terme ou favoriser une éventuelle clairance. Un certain nombre d’autres médicaments, dont l’emtricitabine, la clévudine, le famciclovir et le ténofovir, ont également montré une certaine efficacité, souvent chez des patients co-infectés par le VIH, et font donc l’objet d’études plus poussées dans le cadre de plusieurs essais cliniques. Ces thérapies émergentes, notamment de nouveaux agents antiviraux plus puissants, associées à des politiques de vaccination agressives à l’échelle mondiale, laissent espérer que l’hépatite B sera un jour contrôlée.

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Résumé

  • L’hépatite B est présente dans le monde entier. Son incidence est particulièrement élevée en Asie, en Afrique subsaharienne, dans le Pacifique Sud, en Amérique du Sud, au Moyen-Orient et dans l’Arctique.
  • Le mode de transmission le plus courant de l’hépatite B dans le monde est celui de la mère au nourrisson. L’hépatite B se propage principalement par voie parentérale, par des contacts personnels intimes et par voie périnatale.
  • Les personnes à risque comprennent les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse, les enfants de mères porteuses du VHB, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les patients sous hémodialyse et les personnes exposées à du sang ou des produits sanguins contaminés.
  • La plupart des infections aiguës ne produisent aucun symptôme. Lorsqu’ils sont présents, les symptômes sont de gravité très variable, allant de l’infection subclinique asymptomatique à la maladie fatale fulminante.
  • Le risque de développer une infection chronique (ou l’état de porteur) dépend de l’âge et de la fonction immunitaire du patient au moment de l’infection initiale.
  • Les marqueurs viraux et immunitaires sont détectables dans le sang, et les schémas antigènes-anticorps caractéristiques évoluent avec le temps. Le premier marqueur viral détectable est l’AgHBs, suivi de l’AgHBe et de l’ADN du VHB.
  • Des vaccins efficaces contre le VHB, définis comme induisant une protection supérieure à 90% contre le VHB, sont disponibles aux États-Unis depuis 1982. Le vaccin contre l’hépatite B a été décrit comme le premier vaccin anticancéreux efficace, et son utilisation a été encouragée par l’Organisation mondiale de la santé pour les soins de routine dans le monde entier depuis 1997.
  • Dans l’hépatite B aiguë, le traitement est de soutien. Bien que plusieurs séries de cas aient été publiées, il n’y a pas de preuves claires qu’un traitement précoce avec des agents antiviraux pour l’hépatite B aiguë diminue le risque de chronicité ou accélère la guérison. Dans le cas de l’hépatite B chronique, le traitement est administré pour supprimer la réplication virale et prévenir la progression de la maladie hépatique. De nombreux programmes de traitement se sont révélés efficaces et ont été approuvés par la FDA et d’autres organismes de santé gouvernementaux dans le monde.

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