Gestion des infections sexuellement transmissibles chez les femmes enceintes

Infections bactériennes

C. trachomatis

C. trachomatis est une bactérie intracellulaire obligatoire dont il existe plusieurs sérotypes. C’est l’IST bactérienne la plus fréquente au Royaume-Uni, avec les taux les plus élevés chez les patients de moins de 25 ans. En outre, les résultats du programme national de dépistage de la chlamydia ont démontré un niveau élevé d’infection asymptomatique. Les complications chez les femmes comprennent la maladie inflammatoire pelvienne, la grossesse extra-utérine et l’infertilité. La chlamydia, comme les autres IST bactériennes et virales aiguës, est associée à un risque accru de transmission et d’acquisition du VIH.

La chlamydia cervicale non traitée pendant la grossesse est associée à un risque accru d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes. La transmission de la mère à l’enfant se produit au moment de l’accouchement par voie vaginale et peut entraîner une ophtalmie néonatale et une pneumonite chez le nourrisson et une endométrite post-partum chez la mère.

Le test d’amplification de l’acide nucléique est la méthode diagnostique de référence et offre une sensibilité (90-95%) et une spécificité élevées. Les écouvillons endocervicaux ou vaginaux sont les spécimens de choix et sont d’une sensibilité équivalente.

Traitement de la chlamydia pendant la grossesse L’érythromycine peut être utilisée sans danger pendant la grossesse mais présente un profil d’effets secondaires important et est moins efficace (<95%) que l’azithromycine. L’OMS recommande l’utilisation de l’azithromycine pendant la grossesse. Le British National Formulary recommande l’utilisation de l’azithromycine chez les femmes enceintes uniquement si aucune autre alternative n’est disponible, bien que les données disponibles confirment son innocuité. En comparaison avec l’érythromycine, une méta-analyse a montré que l’amoxycilline avait un taux de guérison similaire et un meilleur profil d’effets secondaires. Cependant, il a été démontré que la pénicilline induit une latence chlamydiale in vitro. Les tétracyclines sont contre-indiquées pendant la grossesse en raison du risque d’anomalies osseuses et dentaires chez le nourrisson.

Les schémas thérapeutiques recommandés pour les chlamydiae pendant la grossesse figurent dans l’encadré 1.

La recherche des contacts des partenaires sexuels doit être poursuivie et il faut conseiller aux patientes d’éviter tout rapport sexuel – y compris protégé par un préservatif – pendant au moins 7 jours après que la patiente et son ou ses partenaires sexuels ont terminé le traitement. Un nouvel écouvillonnage pour le test de guérison est recommandé pour toutes les femmes enceintes 6 semaines après le traitement. Les auteurs ont pour habitude de procéder à un nouveau dépistage au cours du troisième trimestre.

Gonorrhée

La gonorrhée est causée par le diplocoque Gram négatif N. gonorrhoeae. C’est la deuxième IST bactérienne la plus courante au Royaume-Uni. Jusqu’à 50 % des femmes peuvent être asymptomatiques et ne se manifester qu’en cas de complications telles qu’une maladie inflammatoire pelvienne. La gonorrhée est associée à des séquelles graves telles que l’infertilité, la grossesse extra-utérine, les douleurs pelviennes chroniques et l’infection gonococcique disséminée.

L’accouchement prématuré, la rupture prématurée des membranes, la chorioamnionite et l’infection post-partum sont plus fréquents chez les femmes enceintes atteintes de gonorrhée non traitée. La gonorrhée est transmise au nouveau-né à partir des voies génitales de la mère pendant l’accouchement et peut provoquer une ophtalmie néonatale et une infection néonatale systémique.

Le diagnostic est souvent réalisé à l’aide de tests d’amplification des acides nucléiques. Ce sont des tests très sensibles (>96%). Les écouvillons endocervicaux et vaginaux ont une sensibilité équivalente. Des faux positifs peuvent toutefois se produire. Une culture de confirmation pour le gonocoque est essentielle pour permettre un test de sensibilité aux antimicrobiens, ce qui est d’une importance capitale étant donné la résistance croissante aux antibiotiques.

Traitement de la gonorrhée pendant la grossesse La résistance et la sensibilité décroissante du gonocoque à de nombreuses classes d’antibiotiques suscitent une inquiétude croissante. Les patients atteints de gonorrhée ont souvent une infection concomitante à chlamydia. La ceftriaxone par voie intramusculaire (im.) et le co-traitement par l’azithromycine sont maintenant le traitement de première ligne recommandé. L’azithromycine est recommandée en cotraitement, quels que soient les résultats des tests de dépistage de la chlamydia, afin de prévenir l’émergence d’une résistance aux céphalosporines. Il existe des preuves suggérant une synergie entre l’azithromycine et les céphalosporines. En outre, la gonorrhée pharyngée peut être éradiquée plus efficacement avec un cotretraitement par l’azithromycine.

Le céfixime oral plus un cotre traitement par l’azithromycine est une alternative à la ceftriaxone im. En 2010, 6,3% des isolats de gonocoques ont présenté une diminution de la sensibilité au céfixime et en 2009, 0,3% à la ceftriaxone. Au total, 35,7 % des isolats étaient résistants à la ciprofloxacine en 2010. En outre, les quinolones sont contre-indiquées pendant la grossesse.

Les régimes recommandés pour la gonorrhée pendant la grossesse se trouvent dans l’encadré 2 .

La notification des partenaires doit être poursuivie et les patients sont invités à s’abstenir de rapports sexuels jusqu’à ce qu’eux-mêmes et leurs partenaires aient été traités avec succès. Un test de guérison est recommandé une semaine après le traitement dans tous les cas, compte tenu des préoccupations concernant l’émergence de résistances. La pratique des auteurs est de conseiller un dépistage répété au troisième trimestre.

Syphilis

La syphilis est causée par le spirochète Treponema pallidum. La période d’incubation de la syphilis primaire est de 9 à 90 jours. L’ulcère primaire (chancre) se produit généralement sur le site d’inoculation, qui est habituellement la zone génitale ou périanale. La lésion est classiquement solitaire et indolore mais peut être multiple et douloureuse. Le chancre primaire disparaît spontanément après quelques semaines et peut passer inaperçu. La syphilis secondaire se développe 4 à 8 semaines plus tard. Elle a une grande variété de présentations et peut imiter de nombreuses autres maladies. Elle peut être facilement diagnostiquée à tort comme une fièvre glandulaire ou une autre maladie virale similaire. Les caractéristiques cliniques de la syphilis secondaire sont les suivantes : éruption cutanée, lymphadénopathie, aphtes, fièvre et malaise. Ces symptômes et signes disparaissent sans traitement. Les complications à long terme de la syphilis non traitée sont les maladies neurologiques, les maladies cardiovasculaires et les gummata (lésions cutanées granulomateuses).

On observe une nette augmentation du nombre de cas de syphilis précoce depuis la fin des années 1990. Au total, 2318 cas de syphilis infectieuse précoce ont été diagnostiqués en Angleterre en 2010, bien que principalement chez des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Cependant, la syphilis antepartum peut avoir des conséquences dévastatrices, entraînant un travail prématuré, un polyhydramnios, une anasarque, une mort fœtale et une syphilis congénitale. La syphilis peut être transmise au bébé par voie transplacentaire à n’importe quel stade de la grossesse.

Au vu des profonds effets indésirables potentiels de la syphilis pendant la grossesse, il est recommandé que toutes les femmes enceintes du Royaume-Uni soient dépistées pour la syphilis lors du premier rendez-vous prénatal. Des tests sérologiques répétés peuvent être indiqués chez les femmes à haut risque de syphilis, par exemple celles dont les partenaires sexuels appartiennent à des groupes à haut risque ou les travailleurs du sexe.

Le diagnostic et la stadification de la maladie sont basés sur l’histoire, l’examen clinique et la sérologie. La sérologie comprend des tests tréponémiques spécifiques et des tests non tréponémiques. Les tests tréponémiques spécifiques comprennent le test immunoenzymatique tréponémique pour détecter les IgG et IgM et l’agglutination des particules de T. pallidum. Ces tests sont spécifiques de T. pallidum et sont rapportés comme positifs ou négatifs.

Les tests non tréponémiques comprennent le test du Laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes et la réagine plasmatique rapide. Les titres des tests non néponémiques sont généralement en corrélation avec l’activité de la maladie. Des faux positifs peuvent survenir dans de nombreuses conditions, y compris la grossesse.

Traitement de la syphilis pendant la grossesse La prise en charge clinique de la syphilis doit être dirigée par un clinicien en médecine génito-urinaire. Tous les patients chez qui on a diagnostiqué une syphilis doivent faire répéter leur test de dépistage du VIH. Le traitement de la syphilis pendant la grossesse doit se faire avec de la pénicilline parentérale adaptée au stade de la syphilis. Les femmes enceintes qui présentent une syphilis à un stade précoce et un résultat élevé au test du Laboratoire de recherche sur les maladies vénériennes ont un risque plus élevé d’avoir un enfant atteint de syphilis congénitale après un traitement adéquat de la syphilis maternelle. Le traitement au cours du dernier trimestre est également associé à une probabilité accrue d’infection congénitale. La pénicilline parentérale est le médicament de choix car les alternatives non pénicillines présentent des taux d’échec plus élevés. Les alternatives non pénicillines comprennent la ceftriaxone, l’érythromycine et l’azithromycine. La désensibilisation à la pénicilline doit être envisagée chez les patients déclarant une allergie à la pénicilline.

La réaction de Jarisch-Herxheimer peut se produire comme pour les femmes non enceintes. Cela peut provoquer des contractions utérines et des ralentissements du rythme cardiaque fœtal, qui se résolvent spontanément dans les 24 heures. Les stéroïdes ne sont pas efficaces pour réduire ces effets et ne sont généralement initiés que 24 heures avant une antibiothérapie pour une syphilis cardiovasculaire, une neurosyphilis ou une atteinte ophtalmologique, afin de prévenir les complications résultant d’une inflammation locale aiguë.

Les régimes recommandés pour la syphilis pendant la grossesse se trouvent dans l’encadré 3.

La notification du partenaire est essentielle. La prise en charge doit impliquer une liaison étroite entre la médecine génito-urinaire, l’obstétrique et la pédiatrie. La mère et le bébé nécessitent une surveillance et un suivi étroits.