Fractures subtiles et occultes au plan radiographique : A Pictorial Review

Abstract

Les fractures subtiles et occultes à la radiographie constituent un défi diagnostique. Elles peuvent être divisées en (1) « fracture de traumatisme à haute énergie », (2) « fracture de fatigue » provenant d’un stress mécanique cyclique et soutenu, et (3) « fracture d’insuffisance » survenant dans un os affaibli (par exemple, dans l’ostéoporose et en post-radiothérapie). Indépendamment de la cause, l’examen radiographique initial peut être négatif, soit parce que les résultats semblent normaux, soit parce qu’ils sont trop subtils. La détection précoce de ces fractures est cruciale pour expliquer les symptômes du patient et prévenir d’autres complications. Les outils d’imagerie avancés tels que la tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique et la scintigraphie sont très précieux dans ce contexte. Notre objectif est de sensibiliser les radiologues et les cliniciens à ces cas en présentant des cas illustratifs et une discussion de la littérature pertinente.

1. Introduction

Les fractures subtiles et occultes sur le plan radiographique constituent un défi diagnostique courant dans la pratique quotidienne. En effet, les fractures représentent jusqu’à 80% des diagnostics manqués dans le service des urgences . L’incapacité à reconnaître les signes subtils d’une lésion osseuse est l’une des raisons de ce défi diagnostique majeur . Alors que les fractures occultes ne présentent aucun résultat radiographique, les fractures radiographiquement subtiles passent facilement inaperçues sur les radiographies initiales. Dans les deux cas, un diagnostic radiographique négatif accompagné d’une forte suspicion clinique de lésion osseuse incitera à effectuer des examens d’imagerie avancée tels que la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie par résonance magnétique (IRM), l’échographie et la médecine nucléaire pour confirmer ou exclure le diagnostic cliniquement suspecté. L’absence de ces fractures entraîne des douleurs prolongées, une perte de fonction et un handicap. La détection précoce, en revanche, permet un traitement plus efficace, une hospitalisation plus courte si nécessaire, et une diminution des coûts médicaux à long terme. Elle permet également de prévenir les complications inhérentes telles que le non-union, le malunion, l’arthrose prématurée et l’ostéonécrose avasculaire (comme dans la fracture du scaphoïde). Les fractures occultes et subtiles peuvent être divisées en : (1) fractures associées à un traumatisme à haute énergie ; (2) fracture de fatigue secondaire à l’application d’une contrainte répétitive et inhabituelle sur un os ayant une résistance élastique normale ; et (3) fracture d’insuffisance résultant d’une contrainte normale ou minimale sur un os ayant une résistance élastique réduite . Le terme « fracture de stress » est plus général et englobe les deux dernières entités. Les fractures pédiatriques et microtrabéculaires – connues sous le nom d’ecchymoses et de contusions osseuses – n’entrent pas dans le cadre de cet article. Notre objectif est de sensibiliser à la fois les cliniciens et les radiologues à ce problème commun en illustrant divers cas de fractures radiographiquement occultes et subtiles.

2. Outils d’imagerie

Grâce aux progrès technologiques rapides, du matériel d’imagerie nouveau et plus efficace est constamment mis sur le marché pour toutes les modalités d’imagerie, y compris le CT, l’IRM, la médecine nucléaire et l’échographie. Néanmoins, tous les services ne peuvent pas s’offrir toutes les nouvelles technologies, et les radiologues doivent parfois relever le défi de fournir les meilleures performances de diagnostic avec des outils d’imagerie de base. Cela ne peut être réalisé qu’en assurant une haute qualité d’examen avec les outils d’imagerie disponibles.

2.1. Radiographies conventionnelles

La radiographie est la première étape pour la détection des fractures. La détection de signes subtils de fracture nécessite un standard élevé pour la technique d’acquisition et une interprétation approfondie et systématique des images radiographiques. Le diagnostic correct repose principalement sur l’expérience du lecteur. La connaissance des caractéristiques anatomiques normales est cruciale pour que l’interprète soit capable de détecter les signes subtils de fracture. Les coussinets adipeux doivent être soigneusement examinés pour détecter une convexité, qui implique un épanchement articulaire (par exemple, dans les articulations de la hanche et du coude). Cependant, la technique radiographique (le positionnement en particulier) doit être optimale pour que cette évaluation soit valable. L’intégrité des lignes osseuses doit être vérifiée (par exemple, le rebord acétabulaire dans la hanche). L’angulation trabéculaire, les lignes d’impaction et les bandes sclérotiques suggèrent également une fracture dans les structures osseuses comportant une proportion importante d’os spongieux, comme le fémur proximal .

La règle générale est de réaliser deux vues orthogonales, mais des vues plus spécifiques doivent être ajoutées en cas de suspicion de fracture. De plus, il faut connaître les lésions couramment rencontrées et leurs localisations. Dans le cas d’un traumatisme du poignet, par exemple, l’interprète doit porter une attention particulière au scaphoïde et au triquetrum, qui sont les deux os du carpe les plus fréquemment blessés. Le mécanisme du traumatisme peut également être utile pour localiser la fracture potentielle. Une chute sur une main tendue suggère une fracture du scaphoïde. Bien que la présentation classique consiste en une ligne radiotransparente et une rupture de la corticale, les signes radiographiques dépendent du temps écoulé entre les premiers symptômes cliniques et le moment de l’examen radiographique, de l’emplacement de la fracture dans l’os et du rapport entre l’os cortical et l’os spongieux. Une attention particulière doit être accordée à l’analyse de la plaque sous-chondrale, qui peut être perturbée ou déformée. Dans les zones métaphysaires, les signes tardifs de fracture comprennent une bande de sclérose perpendiculaire aux travées, tandis que les fractures diaphysaires peuvent se présenter sous la forme d’un épaississement périostique .

La radiographie numérique connue sous le nom de tomosynthèse s’est avérée supérieure aux radiographies conventionnelles dans la détection de la fracture occulte du scaphoïde . La tomosynthèse a la capacité de démontrer les fractures corticales, ainsi que les fractures trabéculaires modérément déplacées. Ainsi, la performance de la tomosynthèse dans la détection des fractures occultes radiographiquement est considérée comme comparable à celle de la CT.

2.2. Tomographie informatisée

La tomographie informatisée multidétecteur (MDCT) est un outil d’imagerie très précieux pour le diagnostic des fractures occultes. La tomodensitométrie présente plusieurs avantages, notamment un temps d’acquisition court (par rapport à l’IRM), la capacité d’acquérir des ensembles de données d’images volumétriques et isotropes, la possibilité de reconstruire des reformations multiplanaires dans n’importe quel plan arbitraire et une excellente résolution spatiale . De plus, la qualité de l’image pour la reconstruction multiplanaire peut être améliorée en réduisant l’épaisseur de la tranche et le pas d’acquisition. En général, les structures osseuses sont mieux mises en évidence en utilisant un petit point focal et un algorithme « os ». La tomodensitométrie contribue beaucoup au diagnostic des fractures occultes en décrivant les lignes de fracture subtiles, les surfaces articulaires déprimées ou distraites et en évaluant la perte osseuse. Il détecte également les modifications osseuses tardives telles que l’augmentation de la densité médullaire, la sclérose endostéale, les lignes sclérotiques dans l’os trabéculaire et l’épaississement périosté. De plus, la TDM aide à exclure d’autres diagnostics différentiels, notamment en cas d’œdème isolé de la moelle osseuse, en confirmant l’aspect normal des trabécules restantes et en excluant les lésions d’occupation de l’espace comme les tumeurs malignes et l’ostéomyélite .

La dernière génération de CT, comme le système de CT à faisceau conique (CBCT) dédié aux extrémités musculo-squelettiques, peut être bénéfique dans diverses conditions, comme l’arthrite et les fractures occultes . Bien que le CBCT dédié aux extrémités musculo-squelettiques fasse encore l’objet de recherches, il a été démontré qu’il pouvait être utile en complément du CT et de l’IRM. Elle offre la possibilité d’une imagerie volumétrique, ce qui peut être utile en cas de suspicion de fractures occultes. Elle offre également une résolution spatiale plus élevée et une dose potentiellement réduite par rapport au CT .

2.3. Imagerie par résonance magnétique

La performance diagnostique de l’IRM dans la détection de fractures occultes s’est avérée comparable , voire meilleure que la TDM. En effet, alors que la spécificité de la TDM et de l’IRM pour le diagnostic des fractures peut atteindre 100 %, la sensibilité est plus élevée pour l’IRM. La supériorité de l’IRM sur toute autre modalité d’imagerie, y compris la TDM, pour la détection des fractures occultes de la hanche est maintenant reconnue. Par exemple, l’extension intertrochantérienne occulte d’une fracture du grand trochanter peut être mieux appréciée par l’IRM. De plus, l’IRM est extrêmement utile pour détecter les anomalies des tissus mous associés, notamment les lésions ligamentaires. L’IRM est maintenant considérée comme la norme dans ce contexte. Cependant, en raison de sa relative indisponibilité dans les situations d’urgence et de son coût élevé, l’IRM ne peut être réalisée que chez les « patients à haut risque » dont les radiographies sont négatives. Par exemple, lorsqu’on soupçonne une fracture occulte de la hanche, les patients dont la mobilité de base est réduite et qui ressentent une douleur à la compression axiale sont considérés comme étant à risque et doivent donc être examinés par IRM . Les signes IRM de fractures occultes sont évidents plusieurs semaines avant l’apparition des signes radiographiques. Dans la hanche, un protocole d’IRM limité et rentable, avec seulement des images coronales pondérées en T1 (), peut permettre un diagnostic fiable ou l’exclusion d’une fracture occulte en très peu de temps, par exemple 7 minutes . Typiquement, une hypointensité linéaire est observée sur les images T1 W. L’IRM est également très sensible aux anomalies de la moelle entourant la ligne de fracture, qui apparaissent comme une hypointensité sur les images T1 W et une hyperintensité sur les séquences sensibles aux fluides. On pense que ces modifications du signal sont une combinaison d’œdème de la moelle osseuse, d’hémorragie intra-osseuse et/ou de tissu de granulation, et qu’elles aident à identifier les fractures, même non déplacées. Cependant, en l’absence d’antécédents de traumatisme et d’hypointensifications linéaires sur les images T1 W, l’œdème isolé de la moelle osseuse peut représenter d’autres pathologies telles que l’ostéome ostéoïde et l’ostéomyélite sclérosante .

Bien que la RM à 1,5 T et 3 T soit considérée comme l’étalon-or actuel pour la détection des fractures radiographiquement occultes, la RM à ultra-haut champ fournit un rapport signal/bruit plus élevé et, par conséquent, devrait être supérieure à 1,5 T et 3 T . La RM à ultra-haut champ semble prometteuse pour le diagnostic d’une variété d’affections musculo-squelettiques, y compris les traumatismes, mais elle n’est pas encore utilisée en routine quotidienne.

2.4. Médecine nucléaire

La méthode la plus traditionnelle est la scintigraphie osseuse. Bien que la scintigraphie soit très sensible pour la détection d’une fracture occulte, son manque de spécificité limite son utilité diagnostique. Cependant, lorsque l’IRM n’est pas disponible, la scintigraphie peut être utile, surtout en l’absence d’antécédents de traumatisme, par exemple pour la détection des fractures d’insuffisance et de fatigue. Alors que la radiographie peut ne montrer que des signes tardifs de réaction osseuse (tels que l’épaississement périostique et la bande de sclérose), l’examen scintigraphique permet de détecter plus tôt les changements osseux. En ce qui concerne la tomographie par émission de positons (TEP) au fluor-18 2-désoxy-D-glucose (FDG), il est essentiel de savoir que les fractures occultes peuvent être responsables d’une absorption métabolique marquée et, par conséquent, représenter un faux positif potentiel de maladie métastatique. La tomographie informatisée d’émission monophotonique (TEMP)/TDM hybride intégrée combine la détection d’un métabolisme osseux anormal avec la TEMP, aux détails anatomiques précis fournis par la TDM à haute résolution. Par exemple, la TEMP/TDM peut être intéressante pour la détection de fractures occultes radiographiques du poignet et d’autres blessures liées au sport .

2.5. Ultrasonographie

L’échographie à haute fréquence a montré son intérêt, notamment dans la population pédiatrique . Dans ce cas, et dans un contexte d’urgence, l’échographie peut être plus accessible et moins longue que les radiographies et présente une spécificité et une sensibilité élevées dans l’évaluation des fractures suspectes des os longs . L’utilité de l’échographie a également été démontrée chez les adultes soupçonnant un traumatisme du poignet ou une fracture de fatigue ou de contrainte. Récemment, il a été suggéré que l’échographie thérapeutique peut être bénéfique comme évaluation primaire des lésions de stress osseux ; cependant, son avantage semble être plus évident chez des patients sélectionnés à haut risque plutôt que dans la population générale .

3. Fractures par traumatisme à haute énergie

Les lésions osseuses occultes peuvent résulter d’un coup direct sur l’os par des forces de compression des os adjacents les uns contre les autres ou par des forces de traction lors d’une blessure par avulsion. Les lésions du plateau tibial, de la hanche, de la cheville et du poignet passent souvent inaperçues . Dans le cas d’une fracture du plateau tibial, il faut rechercher toute perturbation des rebords corticaux postérieurs et antérieurs du plateau. L’impaction de l’os sous-chondral apparaîtra comme une sclérose accrue de l’os sous-chondral (Figure 1). Dans la hanche, les fractures acétabulaires postérieures présentent également des résultats radiographiques subtils. Il faut alors examiner attentivement les lignes acétabulaires en gardant à l’esprit que le rebord postérieur, plus difficile à voir sur les radiographies, est plus fréquemment fracturé que le rebord antérieur (Figure 2). Au poignet, la détection des fractures de l’os carpien est souvent difficile, et jusqu’à 18 % des fractures du scaphoïde sont radiographiquement occultes. Les fractures du carpe, en particulier du scaphoïde, sont associées au risque de nécrose avasculaire . Dans les radiographies du poignet apparemment normales de patients symptomatiques, s’il y a des antécédents de chute sur une main tendue avec une douleur dans la tabatière anatomique, suggérant une lésion du scaphoïde, l’examen initial avec des vues postéro-antérieures, latérales et obliques en pronation doit être complété par d’autres vues spécifiques telles que l’oblique en supination et la vue « scaphoïde » . Un examen attentif des corticales à la recherche de signes de discontinuité ou de décalage et de l’os spongieux à la recherche de lucidité est nécessaire (figure 3).

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Figure 2

Fracture acétabulaire postérieure chez une femme de 49 ans présentant une douleur à la hanche après une chute. (a) La radiographie antéro-postérieure de la hanche gauche montre une ligne radiotransparente à travers la paroi acétabulaire postérieure (flèches). (b) La tomographie axiale confirme la fracture acétabulaire (flèche).

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Figure 3

Un homme de 26-ans présentant une douleur au poignet après avoir été agressé. (a) La radiographie initiale antéro-postérieure montre une lucidité linéaire subtile à l’intérieur du scaphoïde s’étendant à la surface articulaire du scaphocapitate qui a été négligée (flèche). (b) La vue initiale du scaphoïde était négative. (c) Les radiographies antéro-postérieures de suivi, 12 jours plus tard, montrent une fracture évidente du scaphoïde (flèches).

La fracture du triquetral se produit généralement sur la face dorsale par empiètement de la styloïde ulnaire ou avulsion d’une forte attache ligamentaire . La fracture d’avulsion dorsale ou « chip fracture » apparaît comme un petit fragment osseux sur la face dorsale du triquetrum et est mieux détectée sur la vue latérale (Figure 4). Lorsque la radiographie est négative chez des patients ayant une forte suspicion de fracture, l’IRM et la TDM sont toutes deux utiles. Cependant, il a été démontré que l’IRM est supérieure pour détecter les fractures trabéculaires des os du carpe .

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Figure 4

Fracture triquétrale dorsale du poignet gauche chez un homme de 30-ans après un traumatisme. La radiographie antéro-postérieure montre un aspect normal. (b) La radiographie latérale du même poignet montre une fracture en copeaux de la face dorsale du triquetrum (flèche).

La grande tubérosité de l’humérus est également une localisation illustrative des fractures occultes. La lésion osseuse peut faire suite à des crises, une luxation gléno-humérale, une abduction forcée ou une impaction directe. Elles sont souvent découvertes par IRM chez les patients symptomatiques avec une suspicion de déchirure de la coiffe des rotateurs. Les images coronales sont les plus adaptées à leur détection. Ils apparaissent comme des lignes obliques en croissant entourées d’un motif d’œdème de la moelle osseuse (figure 5). La coiffe des rotateurs doit être inspectée car les lésions ligamentaires associées sont fréquentes. Au niveau de la cheville, les malléoles et les os du tarse doivent être examinés attentivement à la recherche de toute perturbation corticale et de lignes radiotransparentes pouvant révéler une fracture. La conscience de la localisation exacte de la douleur permettra de diriger l’attention de l’interprète lors de la recherche de signes très subtils de fracture (figure 6).

Figure 5

Fracture traumatique de la grande tubérosité chez un homme de 51 ans présentant une douleur à l’épaule gauche après une chute sur la glace. Les radiographies initiales étaient normales. L’IRM coronale à récupération d’inversion montre une ligne de fracture (flèche) à travers la grande tubérosité entourée d’un motif d’œdème de la moelle osseuse.

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Figure 6

Fracture antérieure subtile du talon chez un homme de 39-ans présentant une douleur à la cheville après une chute. (a) La radiographie antéropostérieure montre une subtile ligne oblique radiotransparente à travers le talus (flèches blanches). (b) La reformation tomodensitométrique sagittale confirme la présence d’une fracture talienne antérieure avec décalage cortical (flèche noire).

Les fractures par évulsion, qui consistent en un fragment osseux détaché résultant d’un ligament ou d’un tendon s’arrachant de l’os, peuvent également présenter des signes radiographiques subtils. De minuscules fragments osseux près du site d’attache présumé d’un ligament suggèrent ce diagnostic. Les sites courants sont le plateau tibial latéral (la fracture de Segond), la tubérosité spinale du tibia résultant d’une avulsion du ligament croisé antérieur, et la tubérosité ischiatique.

4. Fractures de fatigue

Les fractures de fatigue se produisent lorsque l’os sain est exposé à des contraintes répétées. L’os est un tissu vivant, ayant la capacité de se réparer lui-même ; les fractures de fatigue se produisent lorsque les blessures répétitives dépassent la capacité de réparation de l’os . Ce type de fracture ne se produit pas en une seule fois, mais plutôt de manière progressive, comme une séquence d’événements cellulaires qui commencent par une activité ostéoclastique accrue. Les microfractures apparaissent plus tard et sont accompagnées d’un œdème de la moelle osseuse, qui peut être détecté par IRM. Cette étape apparaît sur l’IRM comme un motif isolé d’œdème de la moelle osseuse sans ligne de fracture et est appelée réaction de stress. Ensuite, un nouvel os périostique se forme et peut être visible à la radiographie. Des fractures corticales complètes se produisent si le stress répétitif se poursuit. Seules une détection à temps et une prise en charge appropriée peuvent interrompre cette séquence.

Les fractures de fatigue sont plus fréquentes chez les femmes ce qui peut être dû aux os relativement plus petits des femmes. De plus, la grossesse est un facteur de risque bien reconnu de fracture de fatigue du col du fémur. Alors que les fractures du péroné et du métatarse présentent un faible risque de complications, d’autres sites, notamment le col du fémur, le tibia médian, le naviculaire, l’astragale et d’autres fractures intra-articulaires, sont sujets à des complications telles que le retard d’union, la non-union et le déplacement. Le site de la fracture d’insuffisance peut être spécifique à l’activité : par exemple, les rugbymen et les basketteurs sont plus enclins aux fractures naviculaires, tandis que les gymnastes ont un risque plus élevé de fractures talaires (Figure 7). Les coureurs de fond ont un risque accru de fractures du bassin, du tibia (figures 8 et 9) et du péroné. Dans l’armée, le calcanéum (figure 10) et les métatarses sont les blessures les plus fréquemment citées, surtout chez les nouvelles recrues . Les joueurs de billard sont à risque de fractures des membres supérieurs (figure 11).

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Figure 8

Fracture de fatigue diaphysaire proximale du tibia chez un homme âgé de 20 ansans ayant des antécédents de jogging régulier. (a) La radiographie latérale ne montre aucune ligne de fracture évidente mais une subtile réaction périostée localisée de la corticale tibiale médiale (flèches). (b) L’image tomodensitométrique sagittale reformatée acquise 1 mois après la radiographie montre une hypoatténuation linéaire dans la corticale tibiale (tête de flèche), ainsi qu’un épaississement périostique évident (flèches). (c) L’image sagittale pondérée en T2 saturée en graisse acquise le même jour montre une zone d’hyperintensité s’étendant sur le tibia proximal (flèches), ce qui est cohérent avec la présence d’une fracture du tibia proximal.

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Figure 10

Fracture de fatigue du calcanéum chez un coureur de 30-ans, coureur masculin. Les radiographies étaient normales (non montrées). (a) Les images sagittales pondérées en T1 et (b) les images de récupération par inversion de tau court montrent une hypointensité linéaire (flèches) de la tubérosité calcanéenne au sein d’un œdème diffus de la moelle osseuse, qui apparaît comme une zone mal définie d’hyperintensité sur une séquence d’impulsions sensible aux fluides (pointes de flèche).

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Figure 11

Fracture sous contrainte du radius droit chez un homme de 40 ans.ans, joueur de billard semi-professionnel, sans antécédent de traumatisme et se plaignant de douleurs de l’avant-bras droit depuis un mois. (a) La radiographie antéropostérieure montre une réaction périostée de la corticale radiale médiane (flèche) mais on ne voit pas de trait de fracture. (b) La tomographie coronale reformatée montre une ligne de fracture monocorticale à travers l’épaississement périostique (pointes de flèches). (c) L’IRM coronale pondérée en T2 avec suppression de graisse montre une hyperintensité intramédullaire au sein de la moelle osseuse (flèche) correspondant à un œdème de la moelle osseuse.

L’examen radiographique montre généralement des signes retardés de fracture jusqu’à 2 à 3 mois après la blessure initiale. Dans une région osseuse comportant une forte proportion d’os spongieux (par exemple, le col du fémur), une fracture de fatigue apparaît sous la forme d’une bande scléreuse transversale mal définie (au contact ou à proximité de la corticale médiale), avec un épaississement périostique apparaissant à un stade ultérieur. En cas de contrainte continue, on peut observer une ligne de fracture à travers la corticale épaissie et une région de sclérose. L’IRM est très utile pour le diagnostic précoce et la visualisation de l’œdème de la moelle osseuse, tandis que la scintigraphie est utile pour montrer une activité métabolique accrue dans l’os. Cependant, l’IRM est préférable car la scintigraphie manque de spécificité. En cas d’œdème isolé de la moelle osseuse à l’IRM sans trait de fracture, le diagnostic de fracture de fatigue peut être plus compliqué, et d’autres conditions telles que l’œdème transitoire et l’ostéome ostéoïde doivent être exclues. Une imagerie supplémentaire par CT est justifiée dans de tels cas.

5. Fractures d’insuffisance

Les fractures d’insuffisance se produisent dans des os affaiblis. Bien que l’ostéoporose soit une cause classique, d’autres conditions entraînant une déminéralisation osseuse sont des facteurs de risque bien reconnus. Il s’agit notamment de la radiothérapie et de la chimiothérapie antérieures, en particulier dans un contexte de tumeur maligne gynécologique, de l’insuffisance rénale chronique, des maladies rhumatologiques chroniques et de la corticothérapie. Dans le cas des os longs, les maladies articulaires chroniques telles que la polyarthrite rhumatoïde sont associées à une déformation angulaire et à une contraction en flexion, ce qui augmente le stress sur l’os autour des articulations et, par conséquent, le risque de fracture d’insuffisance. Les fractures du bassin, du sacrum et du fémur proximal ont une importance croissante, surtout avec le vieillissement de la population .

Le sacrum est généralement masqué par le chevauchement des gaz intestinaux sur les radiographies conventionnelles, et les résultats radiographiques subtils sont généralement non diagnostiques et même trompeurs. Le motif caractéristique en « H » a été corrélé avec des modèles biomécaniques d’activités des patients. Les plans verticaux parasagittaux correspondent à la région de contrainte maximale pendant la marche, tandis que la fracture horizontale se développe plus tard, secondaire à la perte du support latéral par les fractures parasagittales . L’IRM est la principale technique d’imagerie dans ce cas, le schéma IRM le plus courant montrant un œdème de la moelle osseuse et un trait de fracture (figure 12). Les vues coronales sont tout à fait contributives dans les fractures du sacrum, permettant la détection de la composante horizontale, en particulier avec des séquences sensibles aux fluides. Bien que le sacrum soit le plus souvent concerné, les fractures d’insuffisance pelvienne sont souvent multiples, et d’autres localisations typiques doivent être mentionnées.

Figure 12

Fracture d’insuffisance alaire sacrée droite chez une femme de 29 ans ayant un historique de 9 ans de corticothérapie pour un lupus érythémateux systémique. Les radiographies conventionnelles ont montré un aspect normal (non montré). L’IRM coronale à récupération d’inversion montre une zone d’hyperintensité dans l’ala sacrée droite (flèches blanches), centrée sur une hypointensité linéaire correspondant à la ligne de fracture (pointe de flèche noire).

Les fractures fémorales proximales surviennent généralement chez les patients ostéoporotiques, et leurs signes comprennent une angulation subtile du col, une angulation trabéculaire et une ligne d’impaction sous-capitale. Une vue latérale en jambe de grenouille peut être utile si le grand trochanter est suffisamment court. Cependant, le positionnement peut être difficile en raison de la douleur de la hanche. Chez les patients ayant une forte suspicion de fracture du fémur proximal et des radiographies négatives, une IRM limitée aux images coronales T1 W et une scintigraphie peuvent être très utiles (Figures 13 et 14). Une telle option, avec un temps d’examen limité, est rentable et permet une exclusion ou une confirmation fiable du diagnostic, évitant un séjour inutile à l’hôpital ou un traitement retardé . De plus, l’IRM permet de détecter les anomalies des tissus mous qui sont plus fréquemment observées dans les lésions fémorales, acétabulaires et pubiennes que dans les lésions sacrées. Des fractures concomitantes sont également fréquemment observées dans les sites pelviens typiques .

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Figure 13

Avulsion osseuse partielle des muscles fessiers au niveau du grand trochanter chez un homme de 59-.ans qui a présenté une douleur à la hanche droite sans antécédent de traumatisme. La vue de Lauenstein et les radiographies antéropostérieures et (non montrées) n’ont pas montré de ligne de fracture évidente ou de perturbation des contours osseux dans l’acétabulum ou le col fémoral droit. (a) L’IRM coronale pondérée en T1 montre une ligne de fracture incomplète s’étendant partiellement à partir du grand trochanter (flèche). (b) L’IRM coronale à récupération d’inversion à tau court montre une hyperintensité hétérogène dans la même région (flèche) ainsi qu’une hyperintensité à l’intérieur des muscles gluteus medius et minimus (pointes de flèche) cohérente avec un œdème tissulaire et un hématome.

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Figure 14

Fracture d’insuffisance sous-capitale chez un homme de 55-ans présentant une douleur de la hanche gauche sans antécédent de traumatisme. Les radiographies en vue antéro-postérieure et Lauenstein centrées sur la hanche gauche ne montrent pas de ligne de fracture évidente, mais une légère ostéophytose acétabulaire a été notée, compatible avec une arthrose de la hanche (non montré). (a) L’IRM coronale pondérée en T1 montre une bande linéaire de faible signal à travers le col du fémur correspondant à une ligne de fracture (pointes de flèche). (b) La scintigraphie osseuse montre une captation focale (flèche) correspondant à la fracture.

6. Conclusion

Les fractures subtiles et occultes sur le plan radiographique constituent souvent un problème diagnostique difficile dans la pratique clinique quotidienne. Les radiologues doivent connaître les différentes situations et mécanismes de ces blessures ainsi que les signes radiographiques subtils qui peuvent être rencontrés dans chaque situation. La connaissance des images normales et la prise en compte du contexte clinique sont d’une grande valeur pour améliorer la détection de ces fractures soit sur les radiographies conventionnelles, soit avec des outils d’imagerie plus avancés.

Disclosure

A. Guermazi a reçu des honoraires de consultant de Genzyme, Novartis, AstraZeneca, Merck Serono et Stryker. Il est le président de Boston Imaging Core Lab (BICL), LLC. F. Roemer est le CMO de BICL et a reçu des honoraires de consultant de Merck Serono et du National Institute of Health. M. Crema et M. Marra sont actionnaires de BICL. Les autres auteurs n’ont rien à divulguer.