Le diagnostic clinique de l’endométriose diaphragmatique est difficile en raison de la faible sensibilité des techniques d’imagerie et de l’absence de symptômes chez la plupart des patients

Key Points

Importance:

  • Pendant le diagnostic et le traitement laparoscopiques des patientes atteintes d’endométriose profondément infiltrée, l’évaluation des lésions diaphragmatiques est nécessaire.

Highlights:

  • Le traitement chirurgical de l’endométriose diaphragmatique doit être réalisé dans un centre tertiaire par une équipe très expérimentée composée du gynécologue, du chirurgien thoracique et de l’anesthésiste.

Ce qui est fait ici:

  • Dans cette revue de la littérature, l’accent a été mis sur les résultats pré et postopératoires des méthodes de chirurgie mini-invasive pour le traitement de l’endométriose diaphragmatique.

Résultats clés.

  • Lorsqu’une endométriose pelvienne sévère est présente, il est fortement recommandé de réaliser un examen diaphragmatique systématique malgré les résultats négatifs de l’imagerie et des examens car la coexistence varie entre 50% et 90%.
  • Il n’existe pas de directives cliniques actuelles pour le traitement de l’endométriose diaphragmatique. Jusqu’à présent, des thérapies expectatives, chirurgicales, médicales et combinées étaient utilisées.
  • L’excision chirurgicale recommandée des lésions superficielles avec une équipe chirurgicale qualifiée n’est réalisée que si elle est éloignée du ventricule gauche et du nerf phrénique.
  • Les chirurgies de résection superficielle et de pleine épaisseur pourraient être extrêmement dangereuses en travaillant sur le diaphragme en raison de la contiguïté du cœur, des poumons, de la veine cave, du médiastin, du nerf phrénique.
  • Quatre types de traitement pour ces lésions sont ; la cautérisation bipolaire, la vaporisation au laser Co2, l’ablation au plasma et l’hydrodissection plus résection.
  • L’approche radicale peut varier de la simple cautérisation à la péritonectomie diaphragmatique complète.
  • L’approche de chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée est une autre voie recommandée avec de nombreux avantages comme la visualisation directe des implants thoraciques, l’identification du trajet du nerf phrénique, du médiastin, du péricarde entre autres et la résection des lésions parenchymateuses et diaphragmatiques.

Résumé

L’endométriose diaphragmatique est une affection clinique rare qui peut présenter des signes et des symptômes comme une douleur thoracique, une douleur abdominale du quadrant supérieur droit, une douleur aux épaules, une douleur pleurétique, un hémothorax, un pneumothorax, une hémoptysie et un syndrome d’endométriose thoracique alors que la majeure partie des patients est asymptomatique (70%). Le diagnostic clinique de cette forme d’endométriose est difficile en raison de la faible sensibilité des techniques d’imagerie et de l’absence de symptômes chez la plupart des patients.

Pour révéler la faisabilité, la sécurité et l’efficacité du traitement chirurgical mini-invasif de l’endométriose diaphragmatique, Smith et al. du département de l’unité de chirurgie mini-invasive, Université de Porto, Porto, Portugal accèdent aux données actuelles de la littérature et les ont récemment publiées dans le Journal of Obstetrics and Gynecology.

L’endométriose diaphragmatique est une maladie qui ne pourrait pas être facilement identifiée et qui pourrait affecter 0,1% à 1,5% des femmes en âge de procréer.

Le diaphragme est constitué de portions musculaires et tendineuses tandis que la veine cave, l’aorte et l’œsophage passent à partir de trois foramina de ce muscle linéaire de 1-6 mm d’épaisseur. Sa principale innervation provient du nerf phrénique, en plus de quelques nerfs intercostaux et sous-costaux qui sont responsables de toutes les fonctions motrices et sensorielles. Une connaissance complète de l’anatomie et de la dénervation du diaphragme est très importante ainsi que les compétences chirurgicales pendant la MIS.

Certains symptômes tels que les douleurs thoraciques, les douleurs abdominales qui peuvent obtenir chez 30% des patients, théoriquement expliqués par l’activation des implants endométrioïdes DE provoquant une stimulation sensible des branches du nerf phrénique pendant les menstruations. Le syndrome d’endométriose thoracique est caractérisé par la présence d’un pneumothorax cataménial, d’un hémothorax, d’une hémoptysie et de nodules endométriaux intrathoraciques tous ensemble et pourrait être visualisé avec des techniques d’imagerie telles que l’échographie abdominale, l’imagerie par résonance magnétique, la tomographie par ordinateur.

Les lésions sentinelles sont de multiples petites lésions endométriotiques superficielles sur la surface diaphragmatique antérieure et elles sont l’indice de suspicion d’implants postérieurs majeurs non diagnostiqués. Par conséquent, les chirurgiens sont invités à examiner systématiquement le diaphragme antérieur droit à la recherche de ces lésions sentinelles qui sont associées à des invasions profondes.

« La partie la plus précieuse de l’évaluation de la DE est l’utilisation progressive des critères de diagnostic avec la suspicion clinique, car cela conduira à une augmentation de la prévalence de cette maladie et ouvrira une porte pour guérir les douleurs thoraciques ou abdominales non diagnostiquées des femmes endométriosiques » ont conclu les auteurs. Il ne fait aucun doute que le traitement de la DE doit se faire dans un centre tertiaire par des chirurgiens experts et une équipe d’anesthésie.