Auteur : Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, EM médecin résident, SAUSHEC / San Antonio, TX) // Édité par : Brit Long, MD (@long_brit, médecin titulaire en médecine d’urgence, San Antonio, TX) et Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, médecin titulaire en médecine d’urgence, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Bienvenue à EM@3AM, une série emDOCs conçue pour favoriser vos connaissances pratiques en vous proposant un examen accéléré des principes de base cliniques. Nous allons faire court, pendant que vous gardez ce cerveau EM aiguisé.

Un garçon de 8 ans a été amené par ses parents pour des cris continus depuis 12 heures. Les parents ont noté qu’il s’agrippe à la région de l’aine mais ne les laisse pas inspecter la zone. L’examen des systèmes est remarquable pour aucune circoncision.

Triage des signes vitaux (VS) : BP 110/61, HR 135, T 98.0 temporelle, RR 18, SpO2 100% sur air ambiant. Il est en détresse, et l’examen démontre une incarcération du gland par le prépuce avec un œdème prononcé du gland. Le mensonge testiculaire est normal avec un réflexe crémastérien positif bilatéralement. Il n’y a pas d’œdème ou d’érythème scrotal.

Quel est le diagnostic ?

Réponse : Paraphimosis1-15

Epidémiologie:

  • Facteurs de risque : Mâles non circoncis
  • Paraphimosis : urgence dans laquelle le prépuce se rétracte autour du sillon coronal, provoquant une congestion vasculaire et un œdème du gland1
    • Peut évoluer vers une nécrose et une gangrène péniennes2
    • Survient chez 0.7% des garçons non circoncis, ce qui augmente avec le taux de diminution de la circoncision3
  • Phimosis : prépuce rétracté sur le gland
    • Une urgence seulement si elle provoque une rétention urinaire aiguë
    • La majorité des nourrissons non circoncis ont un phimosis normal

Présentation clinique:

  • Paraphimosis : chez les jeunes hommes, couramment observé lors d’un changement de couche, lors du nettoyage du prépuce, ou après un cathétérisme1
    • chez les adolescents et les hommes plus âgés- présentation retardée en raison d’une gêne, peut être causée par des rapports sexuels, un piercing génital, une danse érotique prolongée4
  • Phimosis : Prépuce sur le gland

Évaluation:

  • Évaluer l’ABC et les signes vitaux – une tachycardie et une hypertension peuvent survenir en raison de la douleur
  • Préparer un examen physique complet
    • Pénis
      • Paraphimosis : Œdème du gland et congestion vasculaire due à l’incarcération par le prépuce rétracté
      • Phimosis : incapacité à rétracter le prépuce sur le gland – vérifier la douleur, le prurit, le smegma5
    • Scrotum : s’assurer de l’absence de torsion concomitante, de Fournier
  • Évaluation de laboratoire : peut envisager
    • POC glucose en cas de DM
    • Frottis KOH – des hyphes fongiques peuvent être vus si balanite concomitante

Traitement :

  • ABCs
  • Etablir un calendrier
  • Paraphimosis
    • Envisager et commencer les méthodes non-manipulatives de réduction tout en mobilisant les ressources pour la réduction manuelle et la sédation
    • Réduction non-manipulative : première option raisonnable en l’absence d’ischémie1
      • Agents osmotiques, compression à l’eau glacée2
        • Diminuer l’œdème avec un « gant glacé », sucre topique, de solution de dextrose à 50%2
        • Une concentration élevée de solutés utilise un gradient pour aspirer le fluide du prépuce œdémateux
        • 1-2 heures pour voir l’effet4
      • Dépend de la coopération du patient et des parents
    • Réduction manuelle – Prise en compte des deux techniques de réduction &analgésie
    • Analgésie : EMLA topique sur tegaderm, blocs nerveux, sédation procédurale IV, midazolam + analgésie PO2
      • Envisager une infiltration locale lorsque des pinces d’Adson ou des pinces de Babcock sont utilisées pour saisir le prépuce6
      • Comparaison de l’anesthésie topique vs sédation procédurale IV dans le paraphimosis pédiatrique
        • Pas de différence dans le succès de la première tentative, durée de séjour plus courte dans l’anesthésie topique, augmentation des événements indésirables mineurs dans la sédation procédurale3
      • Blocs du nerf pénien dorsal – peuvent être réalisés aux emplacements 10 et 2 heures
        • Risque avec les blocs aveugles – LAST, blessure urétrale, échec de l’anesthésie, échec de l’anesthésie
        • Peut être réalisé avec une sonde linéaire haute fréquence, injecter avec une aiguille de 25 Ga juste sous le fascia de Buck, 15 min jusqu’à l’anesthésie7
        • Succès décrit dans les populations pédiatriques et adultes7,8

    • Réduction manuelle :
      • Technique classique de réduction manuelle : pression circonférentielle continue appliquée au pénis distal pour pousser le gonflement sous la bande constrictive9
        • Appliquer les deux pouces sur le gland avec une contretraction du prépuce avec les index2
          • Peut utiliser des Adsons ou des Babcocks pour aider à la contretraction6
        • Colorado CoFlex® : Envelopper toute la tige d’abord de façon lâche puis les 2 enveloppes suivantes sont séquentiellement plus serrées, en minimisant le traumatisme du prépuce, laisser en place pendant 20 min2
          • Réduction réussie chez 4/4 patients avec une plage d’apparition des symptômes de 5 à 48 heures2
        • Échec de la réduction manuelle : consultation chirurgicale urgente
          • S’il n’y a pas de chirurgien ou de transfert disponible, envisager une téléconsultation avec un chirurgien :
            • Placer un ou plusieurs trous d’aiguille dans le prépuce œdémateux avec une aiguille 22-25 G10,11
            • Aspiration du sang du gland1
            • Fente dorsale12
    • . Phimosis
      • Emergence lorsqu’il provoque une rétention urinaire aiguë – consulter l’urologie pour une fente dorsale
      • Dans le cadre d’une excrétion urinaire libre, éducation sur le nettoyage correct du prépuce et démonstration de la rétraction forcée du prépuce
        • 3 mois d’étirement du prépuce ont généré la résolution du phimosis chez 76% des patients13
      • Des corticostéroïdes topiques peuvent être fournis pour via anti-inflammatoire, immunosuppresseur, et mécanismes d’action d’amincissement de la peau14
        • Une méta-analyse de 12 ECR a montré que les stéroïdes topiques amélioraient ou résolvaient complètement le phimosis15
        • Topique triamcinolone 0.025% BID pendant 4-6 semaines

    Disposition:

    • Consulter d’urgence l’urologie pour une circoncision
      • Si rétention urinaire dans le phimosis
      • Dans le paraphimosis :
        • Immédiatement si ischémie significative1
        • Après échec de la réduction manuelle malgré une sédation/analgésie adéquate1
        • Symptômes > 12 heures1
      • Consultation urologique externe pour le patient si la réduction manuelle réussit en 2-3 semaines1

    Paras :

      • Après réduction, s’assurer que le patient peut uriner, ne pas rétracter le prépuce pendant 2 semaines1

    Une mère amène son garçon non circoncis de 1 an aux urgences après s’être rendu compte en donnant le bain à l’enfant que son prépuce n’était pas rétractable. Il n’a pas de fièvre et a toujours des couches humides abondantes. L’examen révèle un prépuce normal et intact recouvrant le gland, et on peut voir l’urine sortir du méat. Parmi les mesures suivantes, quelle est la prochaine étape la plus appropriée ?

    A) Rassurer et laisser sortir

    B) Rétracter le prépuce pour exposer le gland distal du pénis

    C). Hydrocortisone topique appliquée sur le pénis distal

    D) Consultation en urologie

    Réponse : A

    La présentation de ce patient correspond à un phimosis physiologique. Le phimosis est l’incapacité de rétracter le prépuce à proximité du gland. Il est important de différencier le phimosis du paraphimosis (incapacité à réduire le prépuce sur le gland), car le paraphimosis est une urgence médicale qui peut entraîner la nécrose du gland en raison de l’obstruction du flux veineux. Le phimosis est le plus souvent dû à une sténose du prépuce distal. Le plus souvent, ces cas se résorbent spontanément vers l’âge de 5 à 7 ans et ne nécessitent pas de prise en charge supplémentaire, sauf si la sténose est suffisamment grave pour entraver le flux urinaire, provoquant une obstruction ou une infection. Ce patient a toujours des couches mouillées et un écoulement urinaire est noté à l’examen. Dans ce cas, il convient donc de le rassurer et de le laisser sortir. De plus, il faut conseiller aux parents de nettoyer sous le prépuce pour réduire le risque d’infections locales ou urinaires.

    La rétraction du prépuce pour exposer le gland distal (B) ne doit pas être tentée, car cela ne sera pas bénéfique pour le patient et peut potentiellement conduire à un paraphimosis, une condition beaucoup plus grave. L’hydrocortisone topique (C), ou une autre crème stéroïde, peut être utilisée après l’âge de cinq ans si les symptômes persistent, mais elle n’est pas appropriée chez les enfants de moins de cinq ans, car elle est probablement physiologique. Une consultation en urologie (D) n’est pas recommandée pour cette affection bénigne, sauf si les symptômes persistent après l’âge de cinq ans.

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    Lectures complémentaires:

    FOAMed :

    WikEM – Paraphimosis et Phimosis

    Nouvelles de l’EM – Paraphimosis

    Peds EM Morsels – Paraphimosis

    Peds EM Morsels – Phimosis

    1. Clifford ID, Craig SS, Nataraja RM, Panabokke G. Paraphimosis pédiatrique. Emerg Med Australas. 2016;28(1):96-99. doi:10.1111/1742-6723.12532
    2. Pohlman GD, Phillips JM, Wilcox DT. Méthode simple de réduction du paraphimosis revisitée : Point de technique et revue de la littérature. J Pediatr Urol. 2013;9(1):104-107. doi:10.1016/j.jpurol.2012.06.012
    3. Burstein B, Paquin R. Comparaison des résultats de la réduction du paraphimosis pédiatrique à l’aide d’un anesthésique topique par rapport à la sédation procédurale intraveineuse ☆. 2017. doi:10.1016/j.ajem.2017.04.015
    4. Little B, White M. Options de traitement du paraphimosis. Int J Clin Pract. 2005;59(5):591-593. doi:10.1111/j.1742-1241.2004.00356.x
    5. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prépuce : Phimosis, Paraphimosis, et Circoncision.Sci World J. 2011;11:289-301. doi:10.1100/tsw.2011.31
    6. Turner CD, Kim HL, Cromie WJ. Traction de la bande dorsale pour la réduction du paraphimosis. Urologie. 1999;54(5):917-918. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10565759. Consulté le 15 juin 2019.
    7. Flores S, Herring AA. Bloc du nerf pénien dorsal guidé par échographie pour la réduction du paraphimosis de la DE. Am J Emerg Med. 2015;33(6):863.e3-863.e5. doi:10.1016/j.ajem.2014.12.041
    8. Sandeman DJ, Dilley A V. Bloc du nerf pénien dorsal guidé par échographie chez les enfants. Anaesth Intensive Care. 2007;35(2):266-269. doi:10.1177/0310057X0703500217
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    10. King PA. Réduction du paraphimosis de manière simple – la technique de Dundee. BJU Int. 2001;88(3):305. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11488759. Consulté le 15 juin 2019.
    11. Kumar V, Javle P. Technique de ponction modifiée pour la réduction du paraphymosis. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83(2):126-127. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11320922. Consulté le 15 juin 2019.
    12. Waters TC, Sripathi V. Réduction du paraphimosis. Br J Urol. 1990;66(6):666. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2265349. Consulté le 15 juin 2019.
    13. Zampieri N, Corroppolo M, Camoglio FS, Giacomello L, Ottolenghi A. Phimosis : Méthodes d’étirement avec ou sans application de stéroïdes topiques ? J Pediatr. 2005;147(5):705-706. doi:10.1016/j.jpeds.2005.07.017
    14. Kragballe K. Corticostéroïdes topiques : mécanismes d’action. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1989;151:7-10 ; discussion 47-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2533778. Consulté le 15 juin 2019.
    15. Moreno G, Corbalán J, Peñaloza B, Pantoja T. Corticostéroïdes topiques pour le traitement du phimosis chez les garçons. Cochrane Database Syst Rev. 2014 ;(9):CD008973. doi:10.1002/14651858.CD008973.pub2

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