Diplopie

La diplopie (« double vision ») perçue lorsqu’on regarde avec un seul œil (diplopie monoculaire) est généralement le résultat soit d’anomalies oculaires, comme un cristallin disloqué, soit de facteurs psychogènes. Les personnes atteintes de diplopie monoculaire, quelle qu’en soit la cause, perdent leur diplopie lorsque leur œil affecté est couvert, mais la retrouvent lorsque leur œil non affecté est couvert. Une autre caractéristique est que leur diplopie persiste dans toutes les directions du regard.

La forme de diplopie la plus caractéristique d’un trouble neurologique – la diplopie binoculaire – résulte d’un mauvais alignement des deux yeux. Elle n’est généralement présente que dans certaines directions du regard et le fait de couvrir l’un ou l’autre œil la supprime.

Lorsque des troubles du système nerveux provoquent une diplopie, des lésions du tronc cérébral ou plus « bas » dans l’échelle neurologique en sont presque toujours la cause : INO et autres syndromes du tronc cérébral ; lésion du nerf crânien oculomoteur, trochléaire ou abducens ; troubles de la jonction neuromusculaire ; ou parésie des muscles extra-oculaires. En revanche, les lésions situées au-dessus du tronc cérébral, telles que les lésions cérébrales et autres lésions supranucléaires, provoquent de manière caractéristique des paralysies conjuguées du regard et non une diplopie.

La lésion du nerf oculomoteur (troisième crâne) entraîne une diplopie qui est maximale lorsque le patient regarde latéralement. L’examen, qui permet de distinguer la diplopie au regard latéral d’une lésion du troisième nerf d’autres causes, détecte un ptosis, une déviation latérale de l’œil et, surtout, une pupille dilatée – tous de l’œil affecté (figure 12-14). Cependant, il existe une exception importante : les infarctus du troisième nerf dus au diabète « épargnent la pupille », c’est-à-dire que la pupille reste réactive à la lumière et de la même taille que son homologue. La diplopie sera plus prononcée lorsque le patient tentera d’adducter l’œil (c’est-à-dire de le ramener en position médiane). Par exemple, un patient présentant une lésion du nerf oculomoteur gauche aura des difficultés à adduire l’œil gauche, et la diplopie sera la plus forte en regardant vers la droite

La lésion du nerf abducens (sixième nerf crânien) provoque également une diplopie en regardant latéralement. Cependant, contrairement à une paralysie du troisième nerf, l’examen trouve une déviation médiale de l’œil affecté au repos et une incapacité de cet œil à s’abducter. De même, contrairement à une paralysie du troisième nerf, l’examen ne montre ni ptose ni dilatation de la pupille (Fig. 12-15).

Lorsque la myasthénie, trouble classique de la jonction neuromusculaire, provoque une diplopie, les patients présentent des symptômes fluctuants et des combinaisons asymétriques de ptose et de parésie des muscles oculaires. Cependant, quelle que soit la gravité de la diplopie et du ptosis, les pupilles des patients sont typiquement rondes, égales et réactives à la lumière (voir chapitre 6).

Bien que la faiblesse congénitale des muscles oculaires, le strabisme, provoque un regard dysconjugué, les enfants ne présentent pas de diplopie car le cerveau supprime l’image de l’œil le plus faible. Si la vision d’un œil est continuellement supprimée, cet œil perd sa vision (c’est-à-dire qu’il devient amblyope). C’est pourquoi les ophtalmologues appliquent un patch sur le « bon » œil des bébés et des enfants atteints de strabisme pendant plusieurs heures chaque jour. Alternativement, les ophtalmologistes pratiquent une chirurgie musculaire ou administrent des injections intramusculaires de botuline pour rétablir le regard conjugué et ainsi mettre en jeu l’œil affecté et stimuler ses voies visuelles.

Avant de diagnostiquer une diplopie psychogène, les médecins ne doivent pas négliger des affections neurologiques subtiles, notamment la myasthénie et le syndrome de la FML. La diplopie psychogène est généralement intermittente, inconstante et présente dans toutes les directions du regard. Parfois, la diplopie est monoculaire. Les patients atteints de diplopie psychogène ne présentent bien sûr aucune anomalie observable. Une série de tests courants consiste à faire lire au patient des tableaux colorés ou polarisés à l’aide de lentilles colorées ou polarisées. Dans une autre perturbation psychogène, le spasme de convergence, les enfants ou les jeunes adultes, comme s’ils regardaient le bout de leur nez, fixent leurs yeux dans une position basse et intérieure, qui ressemble superficiellement à une paralysie bilatérale du sixième nerf. Cette position est un burlesque qui peut être surmonté en induisant un nystagmus optocinétique.