Abstract
Objectif. Étudier les facteurs de risque possibles et les indices de prédiction associés de la fuite anastomotique (FA) chez les patients atteints de cancer du rectum pendant la période périopératoire et fournir des indices efficaces pour prédire si la FA se produira chez les patients postopératoires atteints de cancer du rectum et si un soutien nutritionnel précoce est nécessaire. Contexte. L’AL après une chirurgie du cancer du rectum est une complication fréquente et grave. De nombreux facteurs de risque de la LA ont été confirmés. Néanmoins, les preuves de l’effet de la malnutrition péri-opératoire sur l’AL sont encore insuffisantes. Cet article se propose de faire une étude plus approfondie sur ce point. Méthodes. Nous avons recueilli les données cliniques périopératoires de 382 patients atteints de cancer du rectum qui ont été opérés de septembre 2015 à mai 2017. Après 1 mois de suivi, les données pertinentes sur les facteurs de risque ont été recueillies et analysées. Résultats. L’analyse des données a montré que l’incidence de l’AL était de 14,65 %. Dans l’analyse à facteur unique, les patients ayant un score élevé de NRS-2002, un score élevé de PG-SGA, un diabète, une transfusion sanguine périopératoire, une diarrhée postopératoire, un stade tumoral plus avancé, un score élevé d’ASA, une faible albumine postopératoire et les patients atteints de cancer du rectum avec une tumeur proche de l’anus peuvent conduire à AL. L’analyse multivariée a révélé qu’un faible taux d’albumine postopératoire (), une tumeur proche de l’anus (), le diabète (), une transfusion sanguine périopératoire (), la diarrhée (), un stade tumoral plus avancé et un score élevé de PG-SGA () étaient les facteurs de risque indépendants d’AL postopératoire. Conclusions. L’AL dans l’opération du cancer du rectum est une complication postopératoire fréquente. Les patients diabétiques, ceux qui présentent un score élevé de PG-SGA ou un faible taux d’albumine périopératoire présentent des facteurs de risque accrus d’AL, qui doivent faire l’objet d’une attention particulière pendant la période périopératoire et d’un soutien nutritionnel dès que possible. Les patients qui ont une obstruction intestinale incomplète mais qui peuvent faire une préparation intestinale efficace ou qui reçoivent une chimiothérapie néoadjuvante n’ont pas de risque accru d’AL.
1. Introduction
En raison de l’influence et des limites de divers facteurs cliniques, l’AL postopératoire du cancer du rectum est l’une des complications les plus graves et les plus courantes du cancer du rectum. Avec le développement de la technologie clinique ainsi que les innovations de la science et de la technologie, l’incidence de l’AL a diminué ; cependant, dans le monde entier, l’incidence de l’AL postopératoire reste de 0 à 36% . Si cette complication se produit, le taux de mortalité périopératoire dû à cette complication est d’environ 5 % à 20 % . En outre, l’AL rectale peut entraîner une hospitalisation prolongée, une augmentation des coûts des soins médicaux et une douleur importante chez les patients. En particulier, l’AL postopératoire retarde la période optimale de chimiothérapie, conduisant même à l’échec du traitement de chimiothérapie après la chirurgie, créant un risque de récidive ou de métastase . Cependant, dans le travail clinique, les chirurgiens ne peuvent que juger de l’existence d’une AL, mais la survenue d’une AL ne peut être prédite avec précision pendant la période périopératoire, afin de pouvoir intervenir le plus tôt possible. Il existe de nombreux facteurs conduisant à une AL dans le cancer du rectum, dont beaucoup ont été confirmés cliniquement. Cependant, la question de savoir si les indicateurs nutritionnels ont un effet sur l’AL reste controversée. À l’heure actuelle, il existe peu d’études concernant la AL et sa relation avec les facteurs ; de plus, il existe peu de directives cliniques expliquant la gestion clinique périopératoire et les méthodes d’intervention pour les patients atteints de cancer du rectum dont l’état nutritionnel est mauvais. Par conséquent, le but de cette étude était d’explorer si les indicateurs nutritionnels de la période périopératoire et l’état nutritionnel des patients avaient un effet sur l’AL postopératoire dans le cancer du rectum et ses causes possibles.
2. Buts et méthodes
Cette étude était une étude rétrospective, observationnelle et monocentrique de l’effet des indicateurs nutritionnels périopératoires sur l’incidence de l’AL postopératoire chez les patients atteints de cancer du rectum. L’objectif principal était de confirmer si divers indicateurs nutritionnels préopératoires, peropératoires et postopératoires et d’autres facteurs connexes affectent l’AL postopératoire des patients atteints de cancer du rectum.
Nous avons recueilli les données cliniques de 382 patients atteints de cancer du rectum qui ont subi une intervention chirurgicale entre septembre 2015 et mai 2017. Les critères d’inclusion étaient les suivants : (1) tumeur maligne rectale primaire sans métastase ou métastase résécable ; (2) la distance de la tumeur à l’anus est ≤15 cm ; (3) la résection de la tumeur et l’anastomose intestinale ont été réalisées au même stade ; et (4) les patients peuvent déféquer indépendamment avant l’opération et il n’y a pas d’obstruction intestinale complète. Les critères d’exclusion étaient les suivants : (1) le patient a subi une intervention chirurgicale d’urgence ; (2) le patient a reçu une radiothérapie néoadjuvante avant l’opération ; (3) les patients ont une stomie préventive en raison d’une mauvaise préparation intestinale pendant l’opération ; et (4) l’âge est inférieur à 18 ans ou supérieur à 85 ans. Les 382 patients recrutés ont fait l’objet d’un suivi strict des différents indicateurs et de la cicatrisation anastomotique dès le lendemain de l’opération. Selon la définition de l’AL du groupe de recherche sur les infections chirurgicales au Royaume-Uni en 1991, les conditions suivantes suggèrent une AL : (1) la présence d’une AL confirmée par imagerie, (2) l’observation clinique de l’exsudation du contenu intestinal dans le tube de drainage, (3) la confirmation de l’endoscopie ou du toucher rectal, et (4) l’AL confirmée par une chirurgie d’urgence.
A l’exclusion de certaines informations incomplètes ou de données de suivi perdues, les données finales de 382 patients ont été complètement recueillies, y compris certains indicateurs nutritionnels avant et après la chirurgie et les facteurs de risque potentiels d’AL. Les indicateurs nutritionnels comprenaient l’IMC, le score NRS-2002, le score PG-SGA, les taux d’albumine et d’hémoglobine avant et 4 jours après la chirurgie. Les facteurs communs comprennent l’âge, les antécédents de tabagisme ou de consommation d’alcool, le diabète, l’hypertension, la coronaropathie et la stadification TNM des tumeurs (AJCC 8e édition). Les facteurs périopératoires comprenaient la préparation intestinale préopératoire, l’obstruction intestinale incomplète, la transfusion sanguine périopératoire, l’approche chirurgicale, la diarrhée postopératoire, le score ASA et la chimiothérapie néoadjuvante. Les patients ont été suivis pendant 1 mois après le jour de la chirurgie, en suivant les patients ou leurs familles par téléphone mobile et en utilisant les données du système ambulatoire pour accéder si ces patients ont une récidive tumorale.
Les données cliniques collectées finales ont été analysées par le logiciel statistique SPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Les données de comptage et de grade ont été analysées par le test du chi carré de Pearson, et les données de mesure ont été analysées par le test de l’échantillon indépendant ou le test non paramétrique de la somme des rangs. En outre, les facteurs statistiquement significatifs ont été analysés par régression logistique. La courbe de Kaplan-Meier a été tracée pour analyser la récurrence et le pronostic des patients et la définition était statistiquement significative.
3. Résultats
Après avoir satisfait aux critères d’inclusion et d’exclusion, un total de 382 cas de données ont été inclus dans l’étude. D’après le tableau 1, nous pouvons voir que 56 patients avaient une AL, ce qui représente 14,65% du nombre total de cas. Parmi eux, 36 étaient des femmes et 20 des hommes. Il n’y avait pas de différences significatives en termes d’âge, de taille, de poids ou d’IMC.
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Dans l’analyse univariée (tableau 2), les facteurs suivants se sont avérés être associés à l’AL : score élevé sur NRS-2002, score élevé sur PG-SGA, diabète, transfusion sanguine périopératoire, diarrhée postopératoire, stade tumoral plus tardif, approche chirurgicale et score ASA. Dans le tableau 3, nous pouvons également conclure que les patients atteints de cancer du rectum avec des tumeurs plus proches de l’anus sont plus susceptibles de présenter une AL.
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Comme décrit dans le tableau 4, les facteurs statistiquement significatifs ont été apportés dans le modèle de régression logistique pour une analyse multivariée. L’analyse de régression multivariée a montré que le faible taux d’albumine postopératoire (), la tumeur proche de l’anus (), le diabète (), la transfusion sanguine périopératoire (), la diarrhée (), le stade tumoral plus tardif et le score PG-SGA élevé () étaient des facteurs de risque indépendants d’AL après une chirurgie du cancer du rectum.
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Les patients avec une obstruction intestinale complète sont incapables de faire une préparation intestinale efficace, et les patients qui ont reçu une radiothérapie néoadjuvante n’ont pas participé à cette étude, car il est clair que ces facteurs conduiront à AL. La colostomie prophylactique est généralement choisie pour assurer la sécurité des patients. L’ajout de ces données peut conduire à des résultats biaisés. L’analyse des résultats montre que la chimiothérapie néoadjuvante ne peut pas augmenter la probabilité d’une AL, mais que le stade ultérieur de la tumeur peut augmenter la probabilité d’une AL. Cela peut être dû à l’augmentation de la taille de la tumeur, qui accroît la difficulté de l’opération, ou à l’œdème du tractus intestinal qui entraîne une mauvaise cicatrisation de l’anastomose. Dans la figure 1, nous pouvons voir que la DFS dans le groupe AL est différente de celle du groupe non-AL, ce qui suggère que les patients du groupe AL sont plus susceptibles d’avoir une récidive après l’opération et que le pronostic est mauvais. Cela est également cohérent avec les résultats des recherches précédentes.
4. Discussion
Au cours des dernières années, en raison du développement des techniques d’imagerie telles que la tomodensitométrie et l’IRM, un nombre croissant d’AL asymptomatiques ou minuscules ont été découverts, rendant le drainage percutané plus courant ; les progrès des antibiotiques ont fait que les symptômes courants tels que la fièvre, la tachycardie et l’augmentation de l’indice d’infection causés par l’AL ne sont plus une indication importante de réopération. Le traitement le plus efficace en pratique clinique est de choisir un traitement chirurgical tel que l’entérostomie . Bien que les méthodes d’examen aient été continuellement améliorées, l’incidence de l’AL postopératoire dans le cancer du rectum reste élevée dans de nombreuses études sur de grands échantillons, avec des fluctuations entre 3 % et 15,9 % . L’incidence de l’AL dans le rectum est plus élevée, et les résultats de cette étude s’inscrivent également dans ce cadre. Néanmoins, cette étude a montré que l’incidence de l’AL postopératoire chez les patients atteints de cancer du rectum et ayant un mauvais état nutritionnel reste élevée. Cette situation nécessite une plus grande attention de notre part. L’analyse statistique a révélé une variété de facteurs, y compris un faible taux d’albumine postopératoire, une tumeur proche de l’anus, le diabète, une transfusion sanguine périopératoire, la diarrhée, un stade tumoral plus avancé et un score élevé de PG-SGA, qui peuvent conduire à une AL ; ces facteurs ont également été confirmés dans la littérature précédente. En outre, l’étude a également révélé que chez les patients présentant une obstruction intestinale incomplète, s’il y a une préparation intestinale adéquate, l’incidence de la fuite de l’anastomose ne semble pas augmenter ; la chimiothérapie néoadjuvante n’augmentera pas non plus l’incidence de l’AL. Malheureusement, en raison de la taille de l’échantillon et des limites d’un seul centre, nous ne pouvons trouver que trois facteurs de risque indépendants liés à l’état nutritionnel et à l’AL dans l’analyse multivariée. Cependant, le diabète, un score PG-SGA élevé et un faible taux d’albumine postopératoire constituent un déséquilibre de l’état nutritionnel. Par conséquent, l’évaluation nutritionnelle et le réapprovisionnement des patients en période périopératoire sont particulièrement importants.
L’état nutritionnel des patients atteints de cancer du rectum est un facteur important conduisant à l’AL. C’est également l’un des points névralgiques de l’étude de l’AL. Une série d’études ont rapporté des associations entre un faible taux d’albumine sérique ou un faible taux de protéines totales et une AL postopératoire dans le cancer du rectum . Plusieurs études ont également montré qu’un soutien nutritionnel pour les patients souffrant de malnutrition préopératoire réduisait l’incidence de la CL et d’autres complications. Par conséquent, un soutien nutritionnel est recommandé pour les patients présentant un mauvais état nutritionnel avant une intervention chirurgicale. Ces soutiens nutritionnels sont basés sur la nutrition entérale, afin de réduire l’AL et d’autres complications.
Si l’AL postopératoire survient après la chirurgie, une intervention précoce est la garantie de réduire la mortalité. Les preuves du diagnostic de l’AL après un cancer du rectum comprennent actuellement l’examen d’imagerie, les manifestations cliniques et les examens sanguins de routine et biochimiques. L’imagerie et les manifestations cliniques ont toujours tendance à être des indicateurs tardifs. Des études récentes ont montré que la CRP (protéine C-réactive) et la PCT (procalcitonine) sont des biomarqueurs fiables pour la détection précoce des AL . Il reste à savoir si les scores PG-SGA, le diabète et d’autres indicateurs nutritionnels peuvent être utilisés comme prédicteurs de la LA. Bien que la controverse persiste, nous pensons que l’évaluation précoce de la nutrition et l’intervention précoce auprès des patients dont l’état nutritionnel est médiocre réduiront la survenue de la CL. À l’heure actuelle, des mesures préventives peropératoires basées sur les patients présentant un risque élevé d’AL sont également à l’étude, et d’excellents résultats ont été obtenus ; ces mesures comprennent le placement d’une éponge à vide en polyuréthane au niveau de l’anastomose ou le blocage du drainage sur l’anastomose, ce qui réduit efficacement l’incidence de l’AL. Certaines stratégies cliniques raisonnables peuvent être sélectionnées en fonction de l’état nutritionnel du patient, notamment l’augmentation du drainage abdominal ou la stomie préventive. Dans les études précédentes, de nombreux facteurs significatifs, tels que l’AL, étaient plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Mais la présente étude est limitée par la petite taille de l’échantillon, dans un seul centre, avec un biais statistique et quelques autres aspects. Une recherche clinique multicentrique à grande échelle est encore nécessaire. Cependant, nous pensons que, grâce à l’amélioration continue des techniques chirurgicales et des technologies d’assistance, l’incidence de la LA diminuera progressivement et le nombre de réopérations dues à la LA diminuera. Plus important encore, le pronostic de ces patients sera amélioré.
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