La pilule d’huile de poisson de 4 g par jour d’Amarin, approuvée pour la première fois il y a des années pour traiter les triglycérides, a reçu l’approbation de la FDA en décembre comme thérapie complémentaire pour réduire le risque cardiovasculaire.

L’AHA a publié un avis scientifique indiquant que les suppléments d’huile de poisson oméga-3 sur ordonnance peuvent prévenir le décès par maladie cardiaque chez les personnes ayant subi une crise cardiaque ou protéger les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque d’une hospitalisation ou d’un décès. Aucune recommandation pour la population générale n’a cependant été donnée.

Les médicaments à base d’acides gras oméga-3 testés dans REDUCE-IT et STRENGTH ne sont pas les mêmes. Vascepa est uniquement de l’acide eicosapentaénoïque (EPA) purifié, alors que l’essai STRENGTH a utilisé un traitement contenant à la fois de l’EPA et de l’acide docosahexaénoïque (DHA). Les investigateurs ont noté cette distinction à plusieurs reprises.

Lorsque REDUCE-IT a stupéfié la communauté scientifique, des questions ont été soulevées quant à l’effet du placebo d’huile minérale. Certains ont noté des changements dans les niveaux de biomarqueurs dans le groupe placebo et ont demandé si le placebo provoquait des effets cardiaques, ce qui ferait apparaître les effets de Vascepa comme plus importants.

L’auteur principal deSTRENGTH, A. Michael Lincoff, MD, de la Cleveland Clinic, a déclaré qu’un placebo d’huile de maïs a été utilisé dans l’essai pour éviter les possibilités de « contrôle négatif » qui pourraient se produire avec l’huile minérale. L’essai a recruté plus de 13 000 patients dans 22 pays, mais a été arrêté en janvier 2020 après six ans, lorsque les résultats ont montré qu’il était peu probable que l’acide carboxylique présente des avantages. (AstraZeneca a financé l’étude.)

Lincoff a déclaré qu’aucun avantage de l’acide carboxylique ne s’est produit même s’il y avait une augmentation de 269% des niveaux d’EPA dans le plasma. Notamment, le placebo d’huile de maïs n’a pas augmenté les niveaux de cholestérol, d’ApoB ou de protéine C-réactive à haute sensibilité. Ceci, notent les auteurs, suggère « qu’il s’agissait d’un comparateur vraiment neutre »

« Nous pensons que les questions entourant le bénéfice par rapport au risque de l’huile de poisson resteront sans réponse à moins qu’un autre essai utilisant un placebo neutre tel que l’huile de maïs soit capable de montrer définitivement les bénéfices cardiovasculaires d’un médicament à base d’acide gras oméga-3 », a déclaré Lincoff.

Le résultat final était le même dans l’étude ONEMI, selon l’investigateur principal Are A. Kalstad, MD, du Centre de recherche clinique de l’hôpital universitaire d’Oslo, en Norvège. Cet essai a examiné l’efficacité des acides gras oméga-3 dans la prévention des événements futurs chez les patients de plus de 70 ans ayant subi une crise cardiaque.

« Le fait qu’aucune indication d’un quelconque impact des acides gras oméga-3 n’ait été trouvée dans ce groupe, ainsi que les résultats d’autres essais neutres récents, suggèrent que les suppléments d’oméga-3 sont inefficaces pour la prévention cardiovasculaire », a déclaré Kalstad.

Deepak L. Bhatt, MD, l’investigateur principal de REDUCE-IT et professeur à la Harvard Medical School, a utilisé son compte Twitter pour diriger ses followers vers un supplément récent sur l’essai, y compris un article qui examine la question de l’huile minérale. Dans une interview, il a noté que la FDA a approuvé l’utilisation de l’huile minérale, et lorsqu’on lui a demandé si les résultats de STRENGTH sont en fait un argument en faveur d’une thérapie uniquement à base d’EPA, il a répondu :  » C’est la conclusion la plus évidente et la plus logique. »

« Il n’y avait aucune preuve cohérente que l’huile minérale dans les quantités utilisées dans les essais REDUCE-IT ou Effect of Vascepa on Progression of Coronary Atherosclerosis in Patients With Elevated Triglycerides on Statin Therapy (EVAPORATE) affecte l’absorption des nutriments ou des médicaments essentiels, y compris les statines », ont écrit Bhatt et ses coauteurs dans le European Heart Journal, publié par la Société européenne de cardiologie.

« Ces résultats ont ensuite été examinés en parallèle avec les données publiquement disponibles de REDUCE-IT. Sur la base des preuves disponibles, l’huile minérale ne semble pas avoir d’impact sur l’absorption ou l’efficacité des médicaments, ou sur les résultats cliniques connexes, et, par conséquent, n’affecte pas de manière significative les conclusions de l’étude lorsqu’elle est utilisée comme placebo aux quantités utilisées dans les essais cliniques. »

Le JAMA, qui a publié les résultats de STRENGTH, a demandé un essai comparant Vascepa à l’huile de maïs pour régler la question. Dans un éditorial accompagnant l’étude, le rédacteur en chef adjoint du JAMA, Gregory Curfman, MD, a écrit : « Compte tenu de l’état incertain des connaissances actuelles, ni les patients ni les médecins ne peuvent être sûrs que les acides gras oméga-3 présentent des avantages pour la santé, et pourtant, en 2019, le marché mondial des acides gras oméga-3 a atteint 4,1 milliards de dollars et devrait doubler d’ici 2025 ».

« Pour résoudre la divergence entre STRENGTH et REDUCE-IT, la FDA devrait exiger un essai clinique post-commercialisation de l’icosapent éthyl à forte dose par rapport à l’huile de maïs chez les patients présentant un risque d’événements cardiovasculaires. Il s’agit d’une prochaine étape essentielle pour éclairer davantage ce problème clinique et cette question de recherche qui laissent perplexe. »

Les acides gras oméga-3 ont-ils un intérêt ? Pour certains patients présentant un taux de cholestérol très élevé, oui, a déclaré Lincoff. Mais il s’est abstenu de recommander aux médecins d’arrêter le médicament chez les patients qui le prennent actuellement.

« Il est difficile de dire « retirez vos patients du Vascepa », car il y a un essai », a déclaré Lincoff. « Mais j’ai un seuil élevé, à ce stade, pour commencer les patients à le prendre. »