Département de médecine d’urgence | Saint John

Sauter les talons sur la tête : tu fais sauter un battement à mon cœur

Perle clinique résidente (RCP) novembre 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Université Dalhousie, Halifax, NS

Revue par le Dr David Lewis

Introduction :

La tachycardie supraventriculaire (TSV) est une présentation courante aux urgences, et la plupart des patients devront être traités par adénosine ou cardioversion électrique, les manœuvres vagales étant utilisées moins de 20 % du temps dans la pratique clinique. L’adénosine et la cardioversion électrique nécessitent toutes deux des ressources hospitalières supplémentaires, et l’adénosine est mal tolérée par les patients.

L’essai REVERT publié en 2015 dans le Lancet par Appelboam et al. a proposé une manœuvre de Valsalva modifiée dans le traitement de la TSV. Il s’agissait d’un essai multicentrique randomisé et contrôlé en Angleterre portant sur 433 patients présentant une TVS stable. Selon une analyse en intention de traiter, les auteurs ont constaté un taux de réussite de 43 % de conversion au rythme sinusal avec la manœuvre de Valsalva modifiée, contre 17 % avec la manœuvre de Valsalva standard. Aucun effet indésirable dangereux significatif n’est survenu dans cette étude.

Valsalva modifié : le mode d’emploi

1. Identification du patient :

   1. Mon patient est-il éligible au Valsalva ?
      • SVT stable
      • Age > 18 ans
      • Capable d’effectuer le Valsalva
      • Capable de s’allonger à plat et d’avoir les jambes levées
   2. Contre-indications :
      • Instable ou indication de cardioversion immédiate
      • Fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, tachycardie sinusale
      • Immobilier récent
      • Sténose aortique
      • Glaucome
      • Rétinopathie
      • Troisième trimestre de la grossesse

2. Matériels

   .

   • • Seringue de 10cc
     • Manomètre (facultatif)

3. Exécution de la manœuvre de Valsalva modifiée

   1. Positionner la patiente en position semicouchée (45º)
   2. Dire au patient de souffler dans l’embout d’une seringue de 10cc pendant 15 secondes. Le patient doit viser une lecture de pression sur le manomètre de 40mmHg, ou souffler suffisamment fort pour faire bouger l’embout du piston*
   3. Abaisser le patient à plat et lever passivement ses jambes à un angle de 45º pendant 15 secondes
   4. Retourner le patient en position semi-allongée pendant 45 secondes supplémentaires.couchée pendant 45 secondes supplémentaires
   5. Évaluer le rythme
   6. Répéter x1 en cas d’échec avant de passer à l’adénosine ou à la cardioversion électrique (à condition que le patient reste stable)

*L’essai REVERT a utilisé un manomètre pour mesurer 40mmHg de pression, cependant Smith et Boyle ont démontré que 40mmHg de pression sont générés lorsqu’on demande à un patient de souffler dans une seringue de 10cc jusqu’à ce que le piston bouge

Image obtenue de https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpg le 21 février 2020.

Voyez les auteurs de REVERT effectuer la manœuvre:

Bénéfices de cette méthode :

• Facile à instruire pour les patients ; peuvent essayer à la maison
• Taux de réussite plus élevé que le Valsalva standard
• Durée de séjour aux urgences similaire à celle du Valsalva standard
• Moins de patients ont besoin d’adénosine ou de cardioversion

Préoccupations supplémentaires

• Aucune étude formelle n’existe pour les patients pédiatriques, cependant, un rapport de cas récent de Rayburn et Wagers a démontré une conversion réussie au rythme sinusal avec cette manœuvre

La ligne de fond

Chez les adultes présentant une TSV stable, la manœuvre de Valsalva modifiée telle que publiée dans l’essai REVERT atteint un taux élevé de conversion au rythme sinusal avec un NNT de 3.8 et sans effets indésirables significatifs. Chez les patients sans contre-indications, la manœuvre de Valsalva modifiée est une stratégie peu coûteuse et facile à enseigner qui devrait être testée pour convertir les patients en TSV avant l’adénosine ou la cardioversion électrique.

• Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, Lobban T, Dayer M, Vickery J, Benger J ; collaborateurs de l’essai REVERT. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT) : a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi : 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
• Rayburn D, Wagers B. Manœuvre de Valsalva modifiée pour les tachycardies supraventriculaires pédiatriques. Pediatr Emerg Care. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi : 10.1097/PEC.0000000000002023
• Smith G, Boyle MJ. La seringue de 10 ml est utile pour générer la norme recommandée de 40 mmHg de pression intrathoracique pour la manœuvre de Valsalva. Emerg Med Australas. 2009 Dec;21(6):449-54. doi : 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x
• Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Efficacité de la manœuvre de Valsalva pour la réversion de la tachycardie supraventriculaire. Base de données Cochrane des revues systématiques 2015, numéro 2. Art. No. : CD009502. DOI : 10.1002/14651858.CD009502.pub3